DISCUSIÓN

La verdadera incidencia de las hemorragias por estoma es difícil de determinar. Duchesne et al1 descubrieron que 2 de 164 (1,2%) pacientes con un estoma experimentaron una hemorragia, a partir de casos durante un período de 3 años. Park et al2 realizaron un amplio análisis retrospectivo de 1.616 pacientes con un estoma, de los cuales 428 tenían una ileostomía terminal o de asa. Identificaron la hemorragia estomal como una complicación en el 0,74% del grupo total. Lamentablemente, la gravedad de la hemorragia o la formación de varices no se documentó en ninguno de los dos estudios.

La colangitis esclerosante primaria tiene una fuerte correlación con la colitis ulcerosa. Saich y Chapman3 sugieren que alrededor del 5% de los pacientes con colitis ulcerosa tienen colangitis esclerosante primaria asociada (derivado de tres estudios del Reino Unido, Noruega y Suecia).4-6 Un estudio reciente en Argentina7 encontró una prevalencia global de colangitis esclerosante primaria asociada a colitis ulcerosa del 2,9%, llegando al 6,2% en la enfermedad colónica extensa. La mayor tasa en pacientes con colitis extensa se confirma en un estudio realizado en Finlandia,8 que encontró una prevalencia del 11,8% de pacientes sometidos a proctocolectomía por colitis ulcerosa.

La realización de proctocolectomía por colitis ulcerosa en presencia de colangitis esclerosante primaria documentada se asocia a una alta tasa de desarrollo de varices estomales. Wiesner et al9 investigaron una serie de 19 pacientes sometidos a proctocolectomía por colitis ulcerosa en presencia de colangitis esclerosante primaria y observaron que 10 de los 19 pacientes desarrollaron várices periestomales, y 7 de ellos necesitaron una transfusión de sangre por hemorragia. En el mismo estudio, Wiesner et al9 también observaron que ninguno de los cuatro pacientes con enfermedad hepática a los que se les practicó una anastomosis ileoanal sufrió una hemorragia, lo que sugiere que la anastomosis es preferible a la formación de una ileostomía. A esto le siguió un estudio más amplio de 117 pacientes sometidos a colectomía en presencia de enfermedad hepática realizado por Fucini et al.10 Encontraron que en el grupo de anastomosis ileoanal de 55 pacientes, no hubo casos documentados de várices anastomóticas o hemorragias. De 23 pacientes que sangraron por várices estomales, la asociación colitis ulcerosa/colangitis esclerosante primaria representó 13 (57%) de estos pacientes.

Ha habido una tendencia creciente a la anastomosis anal de bolsa ileal a medida que la técnica ha evolucionado.11 Esto implica que la incidencia general de sangrado por ileostomía puede disminuir con el tiempo. Para pacientes como el nuestro, esto puede ser desventajoso, ya que fue la presencia de hemorragia la que nos alertó de la presencia de enfermedad hepática asociada y permitió la rápida derivación a una unidad hepática terciaria.

Durante la fase de reanimación, a menudo se utilizan tratamientos locales para disminuir la hemorragia.12 Las medidas locales incluyen la presión, el cauterio, la ligadura de sutura, la escleroterapia y la cirugía local adicional (incluida la revisión o resituación estomacal). Muchos autores10,12-14 han observado que las medidas locales no consiguen controlar las hemorragias recurrentes; en estos casos se requiere una descompresión portal debido a la enfermedad hepática subyacente. Las derivaciones quirúrgicas y el DPIT se han empleado para aliviar la hipertensión portal en las várices estomales sangrantes. En 1999, una serie de casos informó de que la DPIT controla con éxito la hemorragia de las várices ectópicas13 , incluida la hemorragia estomal. También se ha empleado la farmacoterapia con bloqueadores β para controlar la hipertensión portal.14,15

En la mayor revisión sistemática realizada hasta la fecha, Speir et al14 examinaron 74 estudios de 234 pacientes con várices estomales sangrantes. Concluyen que el DPIT es el tratamiento preferido para la descompresión portal, con derivaciones quirúrgicas utilizadas en los fracasos del DPIT. Speir et al también recomiendan el trasplante de hígado en el tratamiento de la enfermedad hepática descompensada.

Tres series de casos recientes destacan la necesidad de considerar la enfermedad hepática subyacente en los casos de hemorragia por várices estomales. El problema de la hemorragia recurrente ha sido descrito por Farquharson et al15 en su presentación de dos casos. Ambos pacientes tenían una enfermedad hepática subyacente que causaba hipertensión portal y en uno de los casos se documentó antes de la hemorragia. Kabeer et al16 describieron tres casos de hemorragia por estomas en presencia de enfermedad hepática. Aunque dos pacientes estaban en fase terminal, señalan que los episodios recurrentes de hemorragia significativa podrían haberse evitado si los pacientes se hubieran sometido antes a un procedimiento de DPIT. Spier et al14 señalaron que los clínicos pueden no buscar inicialmente várices cuando se enfrentan a una hemorragia de un estoma, atribuyendo en cambio la hemorragia a una irritación local. La hipertensión portal se desconocía en tres de los ocho casos de los que informaron, y sólo se descubrió en investigaciones posteriores. La ecografía suele ser la primera investigación radiológica que se realiza, pero puede no aportar nada y puede ser necesaria una imagen transversal con TAC o RMN.17 La presentación de nuestro caso demuestra este punto y enfatiza la necesidad de una investigación adicional si hay sospecha clínica.

Porcentaje de hemorragia.