Se estima que las lesiones cerebrales traumáticas (LCT) afectan a casi 1,7 millones de personas al año en los Estados Unidos.1 La dolencia más comúnmente notificada asociada a las LCT es la cefalea, que puede ser consecuencia de una lesión leve, moderada o grave. La Sociedad Internacional de Cefaleas define la cefalea postraumática (CPT) como aquella que se desarrolla en los 7 días siguientes a la LCT o después de recuperar la conciencia tras el traumatismo craneal. La CPT se asocia con una serie de comorbilidades, incluyendo problemas psiquiátricos, cognitivos y relacionados con el sueño.2

Aunque la CPT suele resolverse en un plazo de 3 meses, un número considerable de pacientes experimenta CPT crónica. La tasa de prevalencia es del 47% al 95% en pacientes con LCT leve, y del 20% al 38% en pacientes con LCT de moderada a grave.1 «Los mecanismos no están claros y probablemente son multifactoriales», dijo a Neurology Advisor el Dr. Vernon B. Williams, director fundador del Centro de Neurología Deportiva y Medicina del Dolor en la Clínica Ortopédica Kerlan-Jobe de Los Ángeles, California. «El déficit energético y la activación generalizada asociados a la conmoción cerebral pueden tener cierto solapamiento con los mecanismos implicados en la migraña.»

Factores de riesgo y síntomas

Los factores asociados a un mayor riesgo de HTP persistente incluyen el sexo femenino, el dolor de cabeza preexistente y los antecedentes familiares de migraña. No parece haber una relación entre la gravedad de la lesión y la gravedad de la HTP.3 Un estudio publicado en el Journal of Headache and Pain identificó la convulsión postraumática (odds ratio 2,162; IC del 95%, 1,095-6,542; P = 0,041) y la hemorragia intracraneal traumática (OR 2,854; IC del 95%, 1,241-10,372; P = 0,024) como factores de riesgo independientes para la cefalea de moderada a grave a los 36 meses después de la LCT.4

Los tipos más comunes de HTP se asemejan a la cefalea de tipo tensional y a la migraña, con aproximadamente un tercio de los pacientes en cada grupo. La primera se caracteriza por «un dolor bilateral de intensidad leve a moderada, que se describe como de calidad pulsante y sordo, y que se agrava con el estrés emocional y la tensión», según una revisión de la literatura sobre el tema realizada en 2014.La cefalea de tipo migrañoso se caracteriza por «un dolor unilateral de intensidad moderada a grave, de calidad palpitante, perforante y punzante, que se agrava con la actividad física», así como por la sensibilidad a la luz o al ruido en algunos casos. Menos de un tercio de los pacientes experimentan una «cefalea mixta», que puede incluir síntomas superpuestos de diferentes tipos de cefalea.

Las estrategias de tratamiento de la HTP varían, ya que no hay medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) indicados para la afección y no hay directrices profesionales respecto al tratamiento. «En la práctica clínica, podemos utilizar algunos de los medicamentos abortivos y preventivos de la migraña fuera de la etiqueta, pero no sabemos cómo esto puede impactar en la recuperación del cerebro de la lesión», explicó Mia T. Minen, MD, MPH, profesora asistente de neurología y directora de los Servicios de Cefalea en el Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York en Nueva York, en una entrevista con Neurology Advisor. «También solemos utilizar tratamientos no farmacológicos tradicionalmente utilizados para las migrañas: terapia cognitiva conductual, biorretroalimentación y terapia de relajación muscular progresiva». Unos pocos estudios también apoyan el uso de la acupuntura y la fisioterapia.

Además, el Dr. Williams ofreció los siguientes consejos en relación con el diagnóstico y el tratamiento de varios tipos de HTP:

• La cefalea cervicogénica merece más atención en esta población de pacientes, ya que el dolor miofascial/muscular, y el relacionado con las articulaciones facetarias pueden desencadenar el dolor de cabeza. «La evaluación cuidadosa de la columna cervical -con consideración de las imágenes de diagnóstico y las inyecciones de diagnóstico- puede proporcionar información, así como el beneficio terapéutico», señaló.
• La neuralgia occipital es especialmente probable que se produzca tras una lesión contundente en el occipucio, como por ejemplo al golpear la cabeza al caer hacia atrás. Los pacientes con este tipo de lesiones justifican una evaluación clínica. «La localización y distribución del dolor, un signo de Tinel positivo sobre el nervio occipital y la resolución tras el bloqueo del nervio occipital proporcionan pistas históricas, diagnósticas y terapéuticas», aconsejó el Dr. Williams.
• El tratamiento de la disfunción oculomotora o vestibular tras una conmoción cerebral también puede reducir los síntomas de la cefalea. Las estrategias emergentes que requieren una mayor exploración incluyen el uso de un collarín cervical «después de los tratamientos quiroprácticos atlas-ortogonales, y después de la terapia craneosacral – supuestamente para abordar la micro inestabilidad cervical, la desalineación, y los cambios en el flujo del LCR, respectivamente», dijo.

Recuperación

Aunque no hay pantallas validadas ampliamente aceptadas para la discapacidad por HTP, un estudio reciente en el que el Dr. Minen fue co-investigador encontró una asociación entre la presencia y la frecuencia de HTP y las puntuaciones de gravedad de los síntomas en la Herramienta de Evaluación de Conmociones Deportivas (SCAT-3), que es el predictor más importante para la recuperación después de una conmoción cerebral.5

Los factores asociados al proceso de recuperación de la HTP incluyen la «gravedad de la LCT, el estrés, el trastorno de estrés postraumático y otras comorbilidades psiquiátricas, los factores socioculturales y psicosociales, los litigios, la atribución errónea del índice de base, la expectativa como etiología y el dolor crónico», observaron el Dr. Minen y sus colegas en una revisión reciente.6

Además, llevaron a cabo una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes que habían sido tratados por HTP en un servicio de urgencias.7 Sus hallazgos muestran que «estos pacientes pueden seguir sufriendo dolor, y que el dolor debe tratarse adecuadamente en el servicio de urgencias y tenerse en cuenta a la hora de planificar el alta», dijo. «También descubrimos que pocos pacientes son derivados para un seguimiento ambulatorio a pesar de que la investigación ha demostrado que la atención de seguimiento puede ayudar a la recuperación».»

En definitiva, se necesita más investigación para dilucidar los mecanismos subyacentes implicados en el HTP y establecer opciones de tratamiento basadas en la evidencia.

1. Defrin R. Chronic post-traumatic headache: clinical findings and possible mechanisms. J Manip Ther. 2014; 22(1):36-44. doi:10.1179/2042618613Y.0000000053
2. Minen MT, Boubour A, Walia H, Barr W. Síndrome post-concusión: un enfoque en el dolor de cabeza postraumático y los problemas cognitivos, psiquiátricos y de sueño relacionados. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16(11):100. doi:10.1007/s11910-016-0697-7
3. Cefalea postraumática. National Headache Foundation. www.headaches.org/2007/10/25/post-traumatic-headache. Actualizado el 25 de octubre de 2007. Consultado el 26 de junio de 2017.
4. Chang-Ki Hong, Jin-Yang Joo, Yu Shik Shim, et al. El curso de la cefalea en pacientes con cefalea de moderada a grave debido a una lesión cerebral traumática leve: un estudio transversal retrospectivo. J Headache Pain. 2017;18(1):48. doi:10.1186/s10194-017-0755-9
5. Begasse de Dhaem O, Barr WB, Balcer LJ, Galetta SL, Minen MT. Dolor de cabeza postraumático: el uso de la herramienta de evaluación de conmoción deportiva (SCAT-3) como un predictor de la recuperación post-conmoción. J Headache Pain. 2017;18(1):60. doi:10.1186/s10194-017-0767-5
6. Fraser F, Matsuzawa Y, Lee YSC, Minen M. Tratamientos conductuales para la cefalea postraumática. Curr Pain Headache Rep. 2017;21(5):22. doi:10.1007/s11916-017-0624-x
7. Minen M, Shome A, Femia R, Balcer L, Grudzen C, Gavin NP. Revisiones de conmociones cerebrales en el departamento de emergencias: Revisión de gráficos de los planes de evaluación y de alta de los pacientes con cefalea postraumática. Am J Emerg Med. 2017;35(2):365-67. doi:10.1016/j.ajem.2016.10.076

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