Uso del modificador -59 – Optum aclara el código 97140

Actualización de los contribuyentes

Si espera una noticia innovadora, no la encontrará en esta actualización. Lo que descubrirá es que Optum finalmente ha eliminado las conjeturas sobre cuándo y cómo anexar el modificador -59 al realizar CMT junto con el código de procedimiento 97140 – técnicas de terapia manual (por ejemplo, movilización/manipulación, drenaje linfático manual, tracción manual) en una o más regiones (15 minutos cada una).

¿Cómo respondería a estas preguntas?

• ¿Ha recibido una solicitud de registros de Optum al realizar CMT con el código de procedimiento 97140?
• ¿Ha recibido una denegación al anexar el modificador -59 a 97140 al realizar el código de procedimiento 98941?
• ¿Usa punteros de diagnóstico al enumerar el código de procedimiento 97140? En caso afirmativo, ¿apuntan al mismo diagnóstico que el CMT?
• ¿Factura a otros pagadores el 97140 con CMT pero no a Optum

Si ha respondido afirmativamente a alguna de esas preguntas, quizá quiera prestar especial atención a las directrices de codificación de la Política de reembolso de CMT de Optum de abril de 2018. Hemos resumido la información a continuación, pero le animamos a revisar la política completa aquí.

Terminología Procesal Actual (CPT), NCCI & CMS

A continuación se muestra un resumen de la política de Optum:

El código CPT de Manipulación y Terapia Manual 97140 (Técnicas de terapia manual) puede facturarse en la misma fecha de servicio que un código CMT cuando el servicio de terapia manual se proporciona a una región del cuerpo diferente y no contigua a la CMT…CMS ha establecido los siguientes cuatro modificadores HCPCS (denominados colectivamente modificadores -X{EPSU}) para definir subconjuntos específicos del modificador -59: XE Separate Encounter; XS Separate Structure; XP Separate Practitioner; XU Unusual Non-Overlapping Service…The National Correct Coding Initiative (NCCI) Edits – developed by the CMS – provides guidance in the application of modifier – 59. Los diagnósticos diferentes no son criterios adecuados para el uso del modificador -59. Los códigos HCPCS/CPT permanecen agrupados a menos que los procedimientos/cirugías sean realizados en diferentes sitios anatómicos o durante encuentros separados con el paciente… Desde la perspectiva de la NCCI, la definición de diferentes sitios anatómicos incluye diferentes órganos o diferentes lesiones en el mismo órgano. Sin embargo, el tratamiento de estructuras contiguas en el mismo órgano o región anatómica no constituye un tratamiento de sitios anatómicos diferentes.

Esto significa que se puede anexar el modificador -59 o los modificadores X; ambas son formas de facturación aceptadas en este momento. Pero, ¿qué pasa con la referencia a la región corporal no contigua? Para que entendamos la interpretación de Optum sobre las regiones corporales debemos empezar por lo que se considera una «región» a la hora de informar sobre el CMT. La política dice:

Para informar de los códigos CMT, hay cinco regiones espinales y cinco regiones extraespinales. Las regiones espinales son: cervical (incluye la articulación atlantooccipital); torácica (incluye las articulaciones costotransversales y costovertebrales); lumbar, sacra; y pélvica (articulación sacroilíaca). Las regiones extraespinales son: cabeza (incluye la articulación temporomandibular, pero excluye la articulación atlantooccipital); extremidades inferiores; extremidades superiores; caja torácica (excluye las articulaciones costotransversales y costovertebrales); y abdomen.

Nota cómo Optum lo reúne todo. Optum considera:

• El tratamiento de las estructuras miofasciales mediante técnicas de terapia manual en el mismo órgano (columna vertebral), donde se realizó la CMT y fue contigua (cervical y torácica), no constituye un tratamiento de sitios anatómicos diferentes.
• El tratamiento de las estructuras miofasciales mediante técnicas de terapia manual en el mismo órgano (columna vertebral), donde se realizó CMT y no fue contiguo (cervical y lumbar), sí constituye un tratamiento de sitios anatómicos diferentes.
• El tratamiento de la columna cervical y de una articulación del hombro sí constituye un tratamiento de sitios anatómicos diferentes.

Ahora que conoce las reglas, si tiene contrato con Optum (UHC) preste mucha atención a los siguientes criterios para poder facturar este procedimiento con CMT:

• La manipulación no se realizó en la misma región anatómica o en una región anatómica contigua (por ejemplo, las regiones cervical y torácica eran contiguas; las regiones cervical y pélvica no eran contiguas)
• Debe documentarse la justificación clínica para un servicio separado e identificable (por ejemplo, existe una contraindicación para la TMC)
• Descripción de la(s) técnica(s) de terapia manual (por ejemplo, región(es) de la columna, hombro, muslo, etc.)
• Tiempo (por ejemplo, número de minutos dedicados a la realización de los servicios asociados a este procedimiento) cumple el requisito de servicios de terapia cronometrados
• El código CPT 97140 se adjunta con el modificador -59 o el modificador -X apropiado

Si está facturando el 98941 junto con el 97140 puede resultar muy difícil cumplir todos los criterios enumerados anteriormente. Además de la documentación, asegúrese de que su facturación es coherente con la razón dada para realizar el 97140 señalando el código de diagnóstico correcto. El motivo (diagnóstico/condición) para realizar el CMT nunca debe ser el mismo que el 97140 al facturar. Vea un ejemplo de facturación correcta a continuación:



Si, después de cumplir los criterios del contrato para la facturación, sigue recibiendo denegaciones por realizar el 97140 con CMT, asegúrese de consultar el Departamento de Facturación y Cobros de la Universidad KMC, Aula 6 Apelaciones y Conciliación de Seguros, Lección 1 Apelación de Denegaciones. Contiene varias cartas de apelación útiles relacionadas con este tema. Como siempre, KMC University le recomienda que vigile los boletines y las actualizaciones de la política de reembolso de todos sus pagadores contratados. Es probable que esto tenga un efecto dominó en otros pagadores importantes, así que, por favor, contentos.