Il riposizionamento dei canali (CRP), più comunemente chiamato manovra di Epley, è diventato il trattamento “di riferimento” per il disturbo della vertigine posizionale. Ho fatto questo lavoro abbastanza a lungo per vedere il passaggio dallo scetticismo che qualsiasi condizione potrebbe essere trattata rapidamente sdraiandosi e rotolandosi nel letto, all’abitudine attuale di persone che vengono trattate per la BPPV anche se non sono state sottoposte ad alcun test diagnostico correlato. Questo sembra peggiore di quanto non sia in realtà, perché la stragrande maggioranza dei pazienti che si lamentano di qualcosa che assomiglia vagamente alla BPPV hanno, in effetti, la BPPV nel canale posteriore. Inoltre, ci sono pochissime possibilità, e nessun rapporto, di danni associati all’esecuzione della manovra di Epley a casa o nell’ufficio del medico.

Abbiamo visto una manciata di pazienti con una patologia preoccupante del cervello e/o del tronco encefalico che non sono mai stati esaminati per il nistagmo posizionale e mandati a casa con istruzioni per provocare ripetutamente i loro sintomi, ma questo è un problema inferiore all’1%.

L’aspetto negativo più probabile, e molto comune, di tali istruzioni di trattamento ampiamente disponibili è che molti pazienti vengono mandati a casa con istruzioni datate (gli esercizi di Brandt-Daroff non sono efficaci quanto un Epley a casa), o hanno ricevuto gli esercizi corretti ma li stanno facendo in modo errato.

Gli esercizi di Brandt-Daroff sono ancora in uso, sospetto, perché sono stati il primo trattamento terapeutico offerto per la BPPV. Già nel 1980, gli esercizi sono stati offerti nella speranza di “abituare” i sintomi innescati dal cambiamento di posizione, nel senso che i dottori Brandt e Daroff teorizzavano che con il tempo, le persone si sarebbero adattate o “abituate” ai loro sintomi. Ben presto notarono che alcuni pazienti miglioravano troppo rapidamente per essere spiegati dall’assuefazione, e sospettarono una “dispersione di detriti otolitici”. Quindi, dove vanno i detriti otolitici?

Ci sono alcune teorie da considerare, ma una sembra più plausibile delle altre. Zucca ha proposto la teoria, e fornito alcune prove impressionanti, che gli otoconi si dissolvono nell’endolinfa (vedi qui l’articolo). Questo è supportato dalla storia naturale della BPPV, così come i rapidi miglioramenti visti dopo la CRP. Gli otoconi nel canale semicircolare sono immersi nell’endolinfa, ma con un volume di fluido molto inferiore a quello del vestibolo.

Trattamento della vertigine BPPV: Cosa succede agli otoconi?

Come descrivo ai pazienti, i detriti possono sopravvivere per settimane nel canale, ma tipicamente si dissolvono in meno di 24 ore nel vestibolo. Uso l’analogia di una tazza di caffè e un cucchiaino di zucchero. Faccio notare che se si mette una goccia o due di caffè in un cucchiaino di zucchero ogni giorno, ci vorrebbero settimane perché lo zucchero si dissolva. Se si mette il cucchiaino di zucchero nella tazza di caffè, si dissolve in pochi secondi. L’unica differenza è il volume del fluido, e c’è un volume molto più grande di endolinfa nel vestibolo.

Sappiamo che la BPPV alla fine si risolve sia che gli otoconi rimangano nel canale o siano spostati nel vestibolo. Solo che si risolve molto più velocemente dopo che gli otoconi sono stati spostati nel vestibolo.

Ci sono altre due teorie che sono meno chiare, o sembrano meno probabili della teoria proposta da Zucca. Una teoria è che gli otoconi si “attaccano” all’utricolo quando entrano nel vestibolo. Ho visto troppe conversioni canalari (da canale posteriore a canale orizzontale, e recentemente una da canale orizzontale a canale anteriore) per credere che gli otoconi si attacchino all’utricolo molto facilmente. La BPPV si verifica perché gli otoconi si staccano dall’utricolo.

Un’altra teoria è che le “cellule scure” assorbono gli otoconi. Non c’è una letteratura recente che affronti questa teoria, quindi per ora rinuncio ad esplorarla ulteriormente.