La depressione è un effetto avverso ben documentato di molte procedure chirurgiche, eppure molti chirurghi non avvertono i pazienti dei loro rischi, e le strutture di trattamento negli Stati Uniti non controllano abitualmente i pazienti per la depressione postoperatoria. Esistono correlazioni particolarmente forti tra la depressione postoperatoria e la chirurgia cardiaca, il bypass gastrico e le procedure di chirurgia plastica. Gli studi implicano anche la chirurgia del cervello, la chirurgia di sostituzione dell’anca, la mastectomia, la prostatectomia radicale, l’isterectomia, la resezione del cancro, e anche la chirurgia di correzione della vista nella depressione post-operatoria.
Come si può dire se un paziente è depresso dopo un intervento? Il modo migliore è eseguire una breve lista di controllo di segni specifici di depressione alle visite di follow-up del paziente. Hanno notato un’eccessiva stanchezza o insonnia? Il loro appetito è aumentato o diminuito notevolmente? Cominciano spesso a piangere inaspettatamente? Informatevi sul loro livello di motivazione e se hanno avuto recentemente pensieri di fare del male a se stessi o agli altri. I pazienti che ammettono di avere pensieri distruttivi dovrebbero essere indirizzati immediatamente a un fornitore di salute mentale, mentre i pazienti con sintomi depressivi meno gravi possono essere in grado di aspettare qualche settimana per vedere se i sintomi persistono prima di cercare un trattamento.
I dottori Mary Whooley e Gregory Simon sostengono il seguente test a 2 domande, che sostengono sia sensibile al 96% nel rilevare la depressione:
– Nell’ultimo mese, si è sentito “giù”, depresso o senza speranza?
– Nell’ultimo mese, ha avuto poco piacere o interesse nel fare le cose?
I pazienti che rispondono “sì” a entrambe le domande richiedono un’ulteriore valutazione per determinare una diagnosi specifica. Si potrebbe anche considerare l’utilizzo della Zung Depression Scale, un breve questionario di screening della depressione che i pazienti possono autosomministrarsi. Il Beck Depression Inventory è un altro test di screening autosomministrato ampiamente utilizzato in ambito clinico.
Quali pazienti sono a rischio?
Le teorie abbondano sulle cause della depressione post-operatoria, che vanno da un effetto avverso dell’anestesia, una reazione al dolore post-operatorio, un risultato di risultati che non corrispondono alle aspettative pre-operatorie, o qualche processo biologico indeterminato. Finora, nessuno ha stabilito se la depressione postoperatoria ha origini fisiologiche o psicologiche, ma sappiamo che diversi fattori aumentano il rischio di un paziente. Per esempio, la depressione postoperatoria si verifica più spesso nei pazienti con innesto di bypass aortocoronarico (CABG) che sono single; fumano; riportano ansia prechirurgica; hanno alti livelli prechirurgici di colesterolo, angina o malattie cardiache più gravi; o sono sottoposti a un CABG ripetuto.
Gli uomini afflitti da significative disfunzioni urinarie, intestinali o sessuali in seguito a prostatectomia radicale sperimentano la depressione a un tasso 4 volte superiore a quello della popolazione generale. I pazienti più anziani – che hanno una maggiore incidenza di depressione pre-operatoria – sono anche più inclini alla depressione post-operatoria, in particolare se l’intervento li lascia funzionalmente compromessi. Infine, una diagnosi preoperatoria di depressione o ansia è il più forte predittore di depressione postoperatoria. I pazienti che si sottopongono ai seguenti tipi di chirurgia sono noti per avere un tasso particolarmente elevato di depressione postoperatoria.
Depressione dopo un intervento al cuore|
La relazione tra malattie cardiache e depressione è una specie di enigma dell’uovo e della gallina: la depressione è un precursore della malattia cardiaca o la malattia cardiaca è un precursore della depressione? Depressione e malattie cardiache condividono alcuni sintomi comuni (fatica, insonnia, scarso appetito), e può essere che i due processi spesso esistono contemporaneamente, con uno o l’altro rimanendo non diagnosticato. Secondo il Dr. David Kemp et al, i meccanismi proposti per collegare la depressione con le malattie cardiovascolari includono un eccesso di produzione di cortisolo, una maggiore attivazione delle piastrine e una funzione autonoma alterata.
Diverse correlazioni tra malattie cardiache e depressione sono indiscusse: gli individui con depressione hanno maggiori probabilità di soffrire di morte cardiaca, anche in assenza di malattie cardiache diagnosticate; i pazienti con malattie cardiache hanno un tasso di depressione più elevato rispetto alla popolazione generale; la depressione aumenta il rischio di un paziente cardiaco di un evento coronarico importante ad un livello proporzionale alla profondità della depressione; e l’inizio della depressione spesso coincide con un evento cardiaco importante. Quasi il 65% dei pazienti che sperimentano l’infarto miocardico non fatale (MI) mostrano segni di depressione; il 15-22% sviluppa la depressione maggiore, definita come 5 o più sintomi depressivi che persistono per un minimo di 2 settimane. Uno studio ha scoperto che i pazienti con depressione hanno tre o quattro volte più probabilità di morire entro 6 mesi da un MI rispetto ai pazienti senza depressione.
La ricerca si è concentrata molto sul rapporto tra CABG e depressione. Ben il 50% dei pazienti sottoposti a CABG mostrano segni di depressione nei 6 mesi successivi all’intervento. I pazienti depressi hanno quasi il doppio del rischio di un evento cardiaco maggiore in questo periodo. Alcuni studi hanno concluso che i pazienti che sperimentano la depressione maggiore dopo un bypass hanno il doppio delle probabilità di morire o di subire un’ospedalizzazione per un evento cardiaco nell’anno successivo.
La depressione inibisce il recupero dopo un CABG. Uno studio del 2003 all’Emory Heart Center ha identificato la depressione come un predittore indipendente di un minore guadagno funzionale nei 6 mesi dopo un CABG. La depressione post- CABG aumenta anche il rischio di infezioni e malattie minori dopo il bypass, in particolare nelle donne.
European Journal of Cardiovascular Prevention & Riabilitazione
Uno studio dell’agosto 2008 nel ha trovato che per la maggior parte dei pazienti di bypass con ansia o depressione prechirurgica, i sintomi miglioravano o scomparivano entro 6 mesi dal CABG. Un recente studio statunitense ha osservato che i pazienti più giovani erano significativamente più propensi dei pazienti più anziani a segnalare la risoluzione postoperatoria dell’ansia prechirurgica. L’età media dei pazienti sottoposti a CABG è aumentata nell’ultimo decennio, e alla luce di questi risultati, i chirurghi dovrebbero monitorare attentamente i loro pazienti anziani per la depressione postoperatoria.
Da qualche parte tra il 10% e il 50% dei pazienti CABG dimostrano un deterioramento cognitivo dopo l’intervento, casualmente indicato come “testa di pompa” o “cervello da bypass”. Molti sintomi della “testa di pompa” – pensiero confuso, perdita di memoria, difficoltà di concentrazione e instabilità emotiva – sono anche comunemente associati alla depressione. I medici dovrebbero essere cauti nell’attribuire automaticamente tali sintomi alla “testa della pompa” e indagare ulteriormente per determinare se potrebbero indicare la depressione.
Chirurgia bariatrica e depressione|
Archivi di chirurgia
Uno studio pubblicato in (ottobre 2007) ha riportato una statistica allarmante: i pazienti di Philadelphia che si sono sottoposti a chirurgia bariatrica per la perdita di peso avevano un tasso di suicidio 5 volte quello della popolazione generale. La maggior parte dei suicidi si è verificata più di 1 anno dopo l’intervento, portando gli autori dello studio a suggerire ai medici che trattano i pazienti con bypass gastrico di sviluppare un piano di follow-up che include la valutazione e il trattamento della depressione, se giustificato.
Nessuno sa veramente perché il suicidio è così diffuso tra i pazienti con bypass gastrico. Alcuni studi riportano tassi più alti di depressione nei pazienti obesi programmati per il bypass gastrico rispetto agli individui obesi che non pianificano l’intervento, e sappiamo che la depressione pre-operatoria spesso si traduce in depressione post-operatoria. Tuttavia, gli studi sulla qualità della vita indicano che, in generale, i tassi di depressione diminuiscono nei pazienti con bypass gastrico dopo l’intervento. Gli esperti di salute mentale teorizzano che per alcuni pazienti, l’esperienza post-chirurgica può non allinearsi con le aspettative prechirurgiche, innescando delusione e depressione.
I processi fisiologici probabilmente contribuiscono anche. Alcuni ricercatori ipotizzano che una severa restrizione calorica e le conseguenti carenze vitaminiche possano causare depressione. Uno studio recente ha scoperto che la diminuzione della produzione di grelina – l'”ormone della fame” – ha provocato sintomi di depressione nei topi di laboratorio. I pazienti con bypass gastrico hanno livelli marcatamente ridotti di grelina in circolazione (77% sotto la norma, secondo uno studio della UW School of Medicine) dopo l’intervento. Nessuno ha studiato se esiste un legame tra i livelli più bassi di grelina negli esseri umani e la depressione.
I pazienti che si sottopongono a bypass gastrico hanno maggiori probabilità di avere comorbidità legate all’obesità, come il diabete e le malattie cardiache. Queste due condizioni sono fortemente associate alla depressione. Indipendentemente dal perché e dal percome, i chirurghi bariatrici dovrebbero avvertire i loro pazienti di stare attenti ai segni di depressione dopo il bypass gastrico.
Depressione negli anziani dopo la sostituzione dell’anca|
Circa il 20% dei pazienti che subiscono un intervento chirurgico per una frattura dell’anca sono clinicamente depressi entro 8 settimane. Le fratture dell’anca sono più frequenti negli anziani, e il tasso di depressione negli anziani malati di medicina varia dal 15% al 25%. Le cause della depressione post-chirurgica possono essere psicologiche, derivanti dall’ansia per il dolore, la mobilità limitata e altri problemi di qualità della vita. Proprio come i pazienti sottoposti a CABG, gli individui che sviluppano la depressione dopo un’operazione all’anca hanno un aumento del tasso di morte e una diminuzione del livello di recupero funzionale.
Chirurgia cerebrale per tumori, morbo di Parkinson ed epilessia|
Neurochirurgia
Uno studio del 2004 ha dichiarato che il 93% dei pazienti con gliomi di grado III e IV “ha riportato sintomi compatibili con la depressione subito dopo un’operazione” per il loro tumore al cervello. Eppure, solo il 15% dei medici di questi pazienti ha identificato i loro pazienti come depressi. I pazienti con depressione post-operatoria hanno un periodo di sopravvivenza più breve dopo l’intervento e hanno maggiori probabilità di sviluppare complicazioni.
I soggetti depressi con malattia di Parkinson che si sottopongono alla stimolazione cerebrale profonda del nucleo subtalamico (DBS-STN) spesso vedono un peggioramento dei sintomi dopo l’intervento. Questo può derivare dalla delusione per i risultati dell’intervento o è possibile che gli effetti della procedura sul cervello esacerbino la depressione. Anche quei pazienti di Parkinson la cui operazione ha prodotto un miglioramento misurabile della funzione motoria hanno avuto la probabilità di sviluppare depressione dopo l’intervento.
I pazienti epilettici hanno un tasso molto più alto di depressione e ansia rispetto alla popolazione generale, soprattutto se le loro crisi non possono essere controllate dai farmaci. Le operazioni di epilessia riducono la depressione e l’ansia in questi pazienti fino al 50%. I tassi di depressione diminuiscono anche nei pazienti che continuano ad avere crisi dopo l’intervento, anche se non così tanto come diminuiscono per i pazienti che finiscono senza crisi. Questo suggerisce che il meccanismo al lavoro è più fisiologico che psicologico, anche se i ricercatori devono ancora identificarlo.
I pazienti sottoposti a chirurgia plastica vanno su e giù|
La chirurgia plastica sembra tagliare in entrambi i modi, migliorando i sintomi della depressione per alcuni pazienti ma provocando sintomi in altri. Uno studio del 2006 ha scoperto che il 31% dei pazienti depressi che hanno subito un intervento di chirurgia plastica sono stati in grado di interrompere gli antidepressivi entro 6 mesi dall’intervento. L’autore dello studio ha attribuito questo al miglioramento della loro autostima.
Molti studi hanno determinato che le donne che hanno l’aumento del seno hanno da 3 a 4 volte più probabilità di suicidarsi o di morire per cause legate all’abuso di alcol o di sostanze rispetto alle donne che hanno altre procedure di chirurgia plastica o non hanno la chirurgia. Le morti delle pazienti spesso si verificano 10 anni o più dopo l’aumento. Molti esperti credono che le condizioni di salute mentale sottostanti – e non la procedura stessa – sono ciò che guida la depressione in queste donne. Al contrario, la depressione scompare nel 70% delle donne con depressione che si sottopongono alla riduzione del seno. Molti chirurghi plastici controllano abitualmente le pazienti per problemi psichiatrici prima di operare.
Cosa possono fare i chirurghi?
L’incapacità di individuare la causa esatta della depressione post-operatoria associata a una specifica procedura o condizione di salute rende difficile elaborare un piano di prevenzione unico per tutti. Una manciata di studi ha concluso che il trattamento della depressione in pazienti con malattia cardiaca concomitante non migliora la sopravvivenza libera da eventi. Questo era vero indipendentemente dal fatto che i pazienti iniziassero il trattamento prima o dopo l’intervento. Trattare la depressione migliora la qualità della vita per la maggior parte dei pazienti, tuttavia, e può diminuire il loro isolamento sociale, che può favorire il recupero. Migliora anche la probabilità che i pazienti cooperino con le misure riabilitative. Una manciata di studi ha scoperto che i livelli di depressione sono diminuiti nelle donne sottoposte a terapia cognitivo-comportamentale dopo il CABG, e questo corrispondeva direttamente a un tasso inferiore di infezioni e infiammazioni post-chirurgiche.
Gli esperti dicono che far sapere al paziente esattamente cosa aspettarsi dopo l’intervento – riguardo a dolore, recupero, complicazioni – può alleviare l’ansia e prevenire la depressione in alcuni pazienti. I pazienti che sembrano depressi prima di un’operazione dovrebbero essere valutati e ricevere una diagnosi, se possibile, in modo che possano essere seguiti più da vicino durante il periodo di recupero. I pazienti con fattori di rischio noti per la depressione post-operatoria dovrebbero essere avvertiti del loro aumentato rischio di depressione post-operatoria e monitorati per la condizione dopo la loro procedura operativa. I chirurghi possono anche prendere in considerazione di interrogare tutti i loro pazienti sui sintomi della depressione alle visite di follow-up post-operatorio.
Il National Institute of Mental Health ha recentemente assegnato una sovvenzione di 3 anni per 500.000 dollari alla University of Pittsburgh School of Medicine Researchers per sviluppare strategie interventistiche che potrebbero trattare contemporaneamente la depressione e l’insufficienza cardiaca congestizia. “Bypassing the Blues” è un trial correlato ora in corso che sta esaminando se i pazienti CABG beneficiano del trattamento della depressione dopo l’intervento. L’obiettivo è quello di sviluppare un modello clinico per rilevare la depressione e incorporare il trattamento della depressione nello standard di cura per l’insufficienza cardiaca.