Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Pacjentem był 36-letni mężczyzna z ograniczoną historią medyczną, który zgłosił się z dolegliwościami bólowymi brzucha. Ból był obolały – o intensywności 2 na 10 – promieniujący w dół w kierunku pachwiny. Pacjent zgłosił, że dwie noce wcześniej przyjął cytrynian magnezu, ale ból nie ustąpił. Nie miał mdłości oremesis. Nie miał gorączki ani dreszczy. Powiedział, że stracił około 25 funtów w ciągu ostatnich trzech miesięcy, ale stosował dietę i starał się schudnąć.Zaprzeczył jakiemukolwiek bólowi w klatce piersiowej lub kaszlowi. Nie miał żadnych wysypek na skórze. Nie miał żadnych zmian w objawach moczu, parcia naglącego lub mikcji, nie miał również żadnych zmian w swoich nawykach jelitowych. Pozostała część jego przeglądu systemów była negatywna.
Anne H. Blaes
Pacjent zgłosił się na oddział ratunkowy, gdzie wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, która ujawniła powiększenie węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Największy węzeł chłonny po stronie lewej miał wymiary 2,9 cm × 4,7 cm, a największy po stronie prawej 7,4 cm × 4,4 cm × 6,8 cm. Następnie wykonano biopsję, która wykazała obecność czystego seminoma.
Dalsze badania wykazały, co następuje: Tomografia komputerowa klatki piersiowej dała wynik negatywny w kierunku choroby przerzutowej. Tomografia komputerowa PET wykazała wychwyt w uprzednio zidentyfikowanych węzłach chłonnych zaotrzewnowych z SUV 16 i 11, ale bez dodatkowych obszarów PET dodatnich w ciele. Pacjent ma prawidłowe wyniki TK głowy. Kolejne badanie ultrasonograficzne jąder ujawniło zmianę masową o wymiarach 0,5 cm × 0,5 cm × 0,4 cm w prawym jądrze, dobrze odgraniczoną.
Przeszłość medyczna: Wcześniejsza operacja kolana z powodu rozdarcia łąkotki.
Leki: Brak.
Alergie: Brak znanych alergii na leki.
Historia rodzinna: Matka, babka macierzysta i dziadek ojcowski chorowali na cukrzycę typu 2. Dziadek ze strony matki i babcia ze strony matki mieli historię wypadków naczyniowo-mózgowych. Brak historii nowotworów złośliwych.
Historia społeczna: Był w monogamicznym związku homoseksualnym przez ostatnią dekadę. Nie palił tytoniu ani nie zażywał nielegalnych narkotyków. Rzadko spożywał alkohol.
Badanie fizykalne: parametry życiowe: Temperatura 97,8°, puls 78, liczba oddechów 18, ciśnienie krwi 122 mm Hg/74 mm Hg, wysycenie tlenem 98% na powietrzu w pomieszczeniu. ZDROWIE: Badanie głowy: normocefaliczna, atraumatyczna, ruchy gałek ocznych są nienaruszone. PERŁA: brak rumienia i wysięku w gardle. Szyja: Giętka, bez siniaków szyjnych. Brak limfadenopatii: Klatka piersiowa czysta osłuchowo obustronnie, bez świszczącego oddechu, szmerów lub rzężeń. Serce: S1, S2, miarowy rytm i częstość akcji serca. Brak S3, S4. Nomurmury, galopy lub szmery nie są zauważalne. UKŁAD POKARMOWY: Pacjent ma łagodną tkliwość przy głębokim ucisku prawego dolnego kwadrantu. Szmery jelitowe są pozytywne i aktywne we wszystkich czterech kwadrantach, bez tkliwości z odbicia. Brak sztywności i nasilonej tkliwości. GU: Nie stwierdzono powiększenia jąder. Pacjent nie miał obrzęku moszny. Nie stwierdzono obecności wyczuwalnych palpacyjnie mas.
Laboratorium: WBC 7,2, hemoglobina 14,3, płytki krwi 275 000.Czynność nerek w normie. Alfa-fetoproteina wynosiła
Jaki jest najlepszy sposób postępowania z tym pacjentem?
A. Chirurgiczna resekcja masy jądra z usunięciem węzłów chłonnych zaotrzewnowych.
B. Orchiektomia, a następnie radioterapia.
C. Orchiektomia, a następnie chemioterapia z zastosowaniem cisplatyny i etopozydu.
D. Orchiektomia, a następnie wysokodawkowa chemioterapia i przeszczepienie komórek macierzystych.
Dyskusja przypadku
Ten pacjent to 36-letni mężczyzna z seminoma w stadium II obejmującym prawe jądro i węzły chłonne zaotrzewnowe. Rak jądra jest najczęstszym nowotworem złośliwym występującym u mężczyzn w wieku od 15 do 35 lat. Jest to choroba wysoce uleczalna, nawet w przypadku obecności przerzutów. U 80% pacjentów z seminomatycznym rakiem jądra rozpoznaje się chorobę w I stopniu zaawansowania, natomiast u 15% choroba przerzutowa obejmuje węzły chłonne podprzeponowe (II stopień zaawansowania), a u pozostałych 5% choroba rozsiana obejmuje mózg, wątrobę, płuca lub kości.
W tym konkretnym przypadku leczeniem z wyboru byłaby orchiektomia, a następnie chemioterapia z zastosowaniem etopozydu i cisplatyny. W przypadku choroby w stadium II leczenie raka jądra polega na orchiektomii, a następnie zastosowaniu dodatkowej terapii. W przypadku choroby nieguzkowej – w którym to przypadku węzeł chłonny o największej średnicy jest mniejszy niż 5 cm do 7 cm – wielu pacjentów było leczonych samą radioterapią po orchiektomii. W przypadku pacjentów leczonych radioterapią niską dawką 35 Gy obejmującą węzły chłonne przyaortalne i miedniczne poboczne, a następnie boostem do węzłów chłonnych objętych procesem chorobowym, można uzyskać pięcioletnie przeżycie wolne od choroby na poziomie 85% do 94%. W związku z tym wydaje się, że radioterapia po orchiektomii mogłaby być alternatywnym wyborem, gdyby węzły chłonne zaotrzewnowe były mniejszych rozmiarów.
Jednakże w przypadku pacjentów z zajęciem dużych węzłów chłonnych, takich jak nasz pacjent, bardziej optymalne jest rozważenie chemioterapii systemowej. W tym przypadku próbowano zastosować chemioterapię pojedynczego ogniska, ale wyniki były słabe. GermanTesticular Cancer Group leczyła 108 pacjentów trzema do czterech cykli karboplatyny jako alternatywę dla radioterapii. W tym przypadku pacjenci początkowo odpowiedzieli na leczenie, ale u 19% nastąpił nawrót choroby. W związku z tym nie zaleca się stosowania pojedynczej karboplatyny. W przypadku pacjentów z dużymi węzłami chłonnymi o średnicy co najmniej 5-7 cm w chwili rozpoznania, leczenie samą radioterapią daje pięcioletnie przeżycie wolne od choroby na poziomie 65%. Odsetek nawrotów sięga 50%. Chociaż późniejsze wskaźniki wyleczeń są uważane za wysokie, prowadząc do całkowitego przeżycia do 91% w ciągu pięciu lat, sama radioterapia adiuwantowa u chorych z rozległą chorobą nie jest uważana za optymalną.
Chemioterapia skojarzona oparta na cisplatynie wydaje się być najbardziej skutecznym leczeniem w tym przypadku. W jednym z badań z udziałem 130 chorych w stadium II, III lub IV choroby, chorych przydzielono losowo do czterech cykli cisplatyny i etopozydu w porównaniu z karboplatyną. Przy medianie obserwacji wynoszącej 4,5 roku, przeżycie wolne od progresji choroby wyniosło 81% w porównaniu z 71% w przypadku karboplatyny, a trzyletnie przeżycie całkowite wyniosło 89% w porównaniu z 84% w przypadku karboplatyny. Inne badania wykazały podobne wyniki. W niektórych przypadkach bleomycyna była badana w połączeniu z etopozydem i cisplatyną, jednak ze względu na toksyczność bleomycyny, jej stosowanie jest często zarezerwowane dla pacjentów z guzami nieseminomatycznymi i cechami wysokiego ryzyka.
Chemioterapia dużymi dawkami z ratowaniem komórek macierzystych jest zwykle zarezerwowana dla przerzutowych guzów raka jądra, które uległy nawrotowi lub nie odpowiedziały na początkową chemioterapię opartą na platynie, a przeżycie wolne od choroby wynosi około 70%. Rozsekcja węzłów chłonnych zaotrzewnowych jest typowo zarezerwowana dla pacjentów z guzami zarodkowymi niebędącymi nowotworami złośliwymi.
W naszym szczególnym przypadku pacjent był leczony czterema cyklamietopozydu i cisplatyny. Tolerował leczenie bez znaczących objawów toksyczności. Po leczeniu wykonano badanie PET, które ujawniło resztkową masę o wielkości 2 cm bez wychwytu SUV. Na podstawie wyników badania SEMPET, którego dodatnia wartość predykcyjna wynosiła 100%, a ujemna wartość predykcyjna 96%, pacjenta poddano obserwacji. Po chemioterapii masy resztkowe zwykle reprezentują zwłóknienie, a biorąc pod uwagę ujemny wynik badania PET, pacjentka była monitorowana bez żadnej dodatkowej terapii.
Anne H. Blaes, MD, jest adiunktem na University of Minnesota i członkiem rady redakcyjnej HemOnc Today.
Więcej informacji:
- De Santis M.J Clin Oncol. 2004;22:1034-1039.
- Einhorn LHN Engl J Med. 2007; 357: 340-348.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio