Reratozy aktyniczne mogą pozostać niezmienione, spontanicznie ustąpić lub przejść w inwazyjnego raka kolczystokomórkowego. Nie da się przewidzieć losu każdego rogowacenia aktynicznego. Chociaż ryzyko progresji pojedynczego rogowacenia aktynicznego do inwazyjnego raka kolczystokomórkowego jest niewielkie (co najwyżej około 10%), pacjent może mieć wiele zmian, a zatem ryzyko progresji staje się znaczące. Dodatkowo, rogowacenie aktyniczne może być klinicznie nie do odróżnienia od poważniejszych nowotworów złośliwych skóry, w tym raka kolczystokomórkowego i lentigo maligna. Leczenie jest na ogół dobrze tolerowane i proste, dlatego też uzasadnione jest leczenie wszystkich rodzajów rogowacenia actinic keratoses.
Właściwe leczenie jest na ogół wybierane na podstawie liczby obecnych zmian i skuteczności leczenia. Dodatkowe zmienne, które należy rozważyć, to utrzymywanie się zmian, wiek pacjenta, historia raka skóry i tolerancja metody leczenia. Leczenie obejmuje dwie szerokie kategorie: chirurgiczne zniszczenie zmiany i leczenie farmakologiczne. Postępowanie medyczne rozpoczyna się od edukacji pacjenta w celu ograniczenia ekspozycji na słońce. Pacjenci powinni być pouczani, aby unikać ekspozycji na słońce w godzinach od 10:00 do 15:00 tak bardzo, jak to możliwe. Muszą oni również codziennie nosić odpowiednie filtry przeciwsłoneczne i odzież ochronną.
Terapia medyczna ma tę zaletę, że jest w stanie leczyć duże obszary z wieloma zmianami. Wady terapii medycznych obejmują długie kursy leczenia z podrażnieniami i dyskomfortem. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła sześć leków do leczenia actinic keratoses. Są to: miejscowo stosowany 5-fluorouracil (5-FU), 5% i 3,75% krem imikwimod, miejscowo stosowany żel diklofenakowy, mebutan ingenolu, miejscowo stosowana tirbanibulina oraz PDT z miejscowo stosowanym kwasem delta-aminolewulinowym.
5-Fluorouracil
Największe doświadczenie w leczeniu miejscowym rogowacenia słonecznego ma 5-FU, o którym wiadomo, że hamuje syntezę tymidylanową i powoduje śmierć komórek w aktywnie proliferujących komórkach. Dostępnych jest kilka preparatów, w tym 5% krem lub roztwór, 2% roztwór, 1% krem lub roztwór, a ostatnio zmikronizowany 0,5% krem. Chociaż nie są one dobrze przebadane, skuteczność różnych preparatów nie wydaje się znacząco różnić.
Najpopularniejszym preparatem jest 5% krem, który stosuje się dwa razy dziennie przez 1 miesiąc. W fazie leczenia zmiany stają się coraz bardziej rumieniowe i powodują dyskomfort; widoczne stają się małe zmiany subkliniczne. Leczenie to może być przejściowo szpecące, z owrzodzeniami rumieniowymi i tworzeniem się skorupy. Jednakże, jeśli pacjent zakończy leczenie, zmiany zwykle goją się w ciągu 2 tygodni od zaprzestania leczenia, cera jest gładka, a rogowacenie słoneczne ulega poprawie.
Krem mikronizowany 0,5% został opracowany w celu zwiększenia tolerancji, ponieważ stan zapalny i dyskomfort mogą być czynnikiem ograniczającym stosowanie miejscowego 5-FU. Krem zmikronizowany 0,5% stosuje się raz na dobę przez 1 miesiąc.
Użycie kremu zmikronizowanego 0,5% na 1 tydzień przed zabiegiem kriochirurgicznym również prowadzi do całkowitego usunięcia zmian u większej liczby pacjentów w porównaniu z samym zabiegiem kriochirurgicznym (odpowiednio 32,4% i 15%). Należy zwrócić uwagę na poniższe obrazy.
Rakeratoza aktyniczna podczas leczenia miejscowym 5-fluorouracylem. Dzięki uprzejmości Hon Pak, MD. 
Keratoza aktyniczna tuż po leczeniu miejscowym 5-fluorouracylem. Dzięki uprzejmości Hon Pak, MD. Imiquimod
Imiquimod jest lekiem stosowanym miejscowo, który zwiększa regulację różnych cytokin, które z kolei wywołują nieswoistą odpowiedź immunologiczną (interferony, naturalne komórki zabójcze) i swoistą odpowiedź immunologiczną (komórki T). Stosuje się go 2-3 razy w tygodniu przez okres do 4 miesięcy, choć na ogół wystarcza 1 miesiąc. Reakcja na lek jest idiosynkratyczna, u niektórych pacjentów prawie nie występuje, a u innych rozwija się wyraźny stan zapalny. W trakcie terapii może dojść do zapalenia zmian subklinicznych, wcześniej niedocenianych. U pacjentów z szybką odpowiedzią zapalną dawkowanie zmniejsza się do dwóch lub nawet jednego razu w tygodniu, co pozwala na zachowanie skuteczności terapeutycznej, ale zwiększa tolerancję.
Badano dwie nowe postacie imikwimodu (2,5% i 3,75%) i stwierdzono, że są one skuteczne w usuwaniu rogowacenia słonecznego (odpowiednio 25% i 34% klirensu), przy bardziej intuicyjnym schemacie codziennego dawkowania. Nowe preparaty, choć nie są tak skuteczne jak 5% imikwimod, powodują mniejsze podrażnienie, co sprzyja lepszemu stosowaniu się do zaleceń. Dowody doświadczalne sugerują, że po leczeniu tym lekiem u pacjentów może rozwinąć się pamięć komórek T, a tym samym może być mniej prawdopodobne, że w przyszłości rozwinie się u nich nowe rogowacenie zanikowe. Wykazano również, że krem z imikwimodem 5% jest bezpieczny i skuteczny u pacjentów po przeszczepach.
Ingenol mebutate topical
Ingenol mebutate gel (Picato) został zatwierdzony przez FDA dla actinic keratosis w styczniu 2012 roku jako 2-3 dniowy kurs terapii. Dawkowanie w przypadku actinic keratosis różni się w zależności od miejsca aplikacji. Żel o stężeniu 0,015% stosuje się do stosowania na twarz lub skórę głowy przez 3 kolejne dni, natomiast żel o stężeniu 0,05% stosuje się do stosowania na tułów lub kończyny przez 2 kolejne dni.
Cztery wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie zaślepione badania wykazały, że mebutynian ingenolu w postaci żelu stosowany miejscowo przez 2-3 dni jest skuteczny w leczeniu terenowym actinic keratosis. W badaniach tych zgłaszano działania niepożądane, które na ogół miały nasilenie łagodne do umiarkowanego i ustępowały bez następstw. W randomizowanym badaniu III fazy z podwójnie ślepą próbą wykazano długoterminowe korzyści ze stosowania 0,015% żelu mebutynianu ingenolu zarówno w leczeniu początkowym, jak i uzupełniającym. W analizie posthoc wyników badań III fazy z zastosowaniem mebutynianu ingenolu w postaci żelu do leczenia rogowacenia słonecznego stwierdzono, że leczenie tym żelem poprawiło jakość życia pacjentów i satysfakcję z leczenia, dzięki większemu stopniu usunięcia zmian.
Mimo że dokładny mechanizm działania nie został określony, podwójny mechanizm działania został opisany przez Rosen i wsp. Ten podwójny mechanizm obejmuje (1) szybką martwicę zmian chorobowych poprzez pęcznienie mitochondriów i przerwanie błony oraz (2) swoistą cytotoksyczność komórkową zależną od przeciwciał, indukowaną przez neutrofile, wywoływaną przez przeciwciała produkowane z komórek B, które wiążą się z antygenami na dysplastycznych komórkach naskórka.
Badania uzupełniające potwierdzają te ustalenia.
Jim On i wsp. zbadali hipotezę, że żel zawierający mebutan ingenolu powoduje śmierć komórek w proliferujących keratynocytach w porównaniu ze zdrową skórą, badając wynik miejscowej reakcji skórnej (LSR) po dwóch cyklach leczenia. W badaniu wzięło udział 20 uczestników z actinic keratoses na twarzy i skórze głowy, którzy stosowali żel o stężeniu 0,015% raz na dobę przez 3 dni w dwóch następujących po sobie 4-tygodniowych cyklach. W badaniu stwierdzono, że złożony wynik LSR był znacząco niższy podczas drugiego cyklu, co sugeruje, że żel zawierający mebutynian ingenolu zapewnia ukierunkowaną terapię rogowacenia actinic keratoses w porównaniu z dawkowaniem kumulacyjnym.
W styczniu 2020 r., w ramach środków ostrożności, Europejska Agencja Leków (EMA) zawiesiła pozwolenie na dopuszczenie do obrotu mebutynianu ingenolu (Picato) i zaleciła pacjentom zaprzestanie stosowania leku. EMA zwróciła uwagę na badanie, w którym porównywano imikwimod i mebutan ingenolu i stwierdzono, że rak skóry występował częściej w obszarach leczonych mebutanem ingenolu w porównaniu z imikwimodem. EMA zauważa, że dostępne są alternatywne metody leczenia. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków prowadzi dochodzenie, ale nie wydała zalecenia dotyczącego wstrzymania stosowania.
Topowy diklofenak sodowy 3% żel
Topowy diklofenak sodowy 3% żel jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym zatwierdzonym przez FDA do leczenia rogowacenia zanikowego. Jego mechanizm działania na rogowacenie słoneczne nie jest znany. Jest to skuteczna terapia, gdy stosuje się go dwa razy dziennie przez 3 miesiące. Krótszy kurs terapii jest dramatycznie mniej skuteczny. Jego główną zaletą jest to, że nie wywołuje stanu zapalnego i jest bardzo dobrze tolerowany. Wykazano również, że terapia diklofenakiem po kriochirurgii powoduje całkowite usunięcie zmiany u większej liczby pacjentów w porównaniu z samą kriochirurgią (odpowiednio 64% vs 32%).
Tirbanibulina stosowana miejscowo
Tirbanibulina stosowana miejscowo jest nowym inhibitorem mikrotubul zatwierdzonym przez FDA w grudniu 2020 r. do leczenia rogowacenia aktynicznego.
Zatwierdzenie oparto na dwóch badaniach klinicznych III fazy (AK003 i AK004), w których oceniano bezpieczeństwo i skuteczność stosowania tirbanibuliny stosowanej miejscowo u osób dorosłych (N=702) z rogowaceniem aktynicznym twarzy lub skóry głowy. W grupie leczonej tirbanibuliną uzyskano większy odsetek całkowitego usunięcia rogowacenia słonecznego w 57. dniu (AK003 i AK004 ) oraz częściowego usunięcia w porównaniu z placebo w obu badaniach (AK003 i AK004 ).
Terapia fotodynamiczna
PDT wykorzystuje związek uwrażliwiający na światło, który preferencyjnie gromadzi się w komórkach rogowacenia zrogowaciałego, gdzie może być aktywowany przez światło o odpowiedniej długości fali. Kwas delta-aminolewulinowy jest składnikiem szlaku biosyntezy hemu, który gromadzi się preferencyjnie w komórkach dysplastycznych. Wewnątrz tych komórek jest on enzymatycznie przekształcany do protoporfiryny IX, silnego fotouczulacza. Przy ekspozycji na światło o odpowiedniej długości fali, generowane są wolne rodniki tlenowe, co prowadzi do śmierci komórek.
Pacjenci odczuwają w leczonych miejscach ból, o zakresie podobnym do bólu wynikającego z miejscowego stosowania 5-FU. Leczone zmiany mogą stać się rumieniowe i pokryte strupem. Jednorazowe leczenie PDT wydaje się być równie skuteczne jak miejscowa terapia 5-FU.
W niedawno przeprowadzonej metaanalizie i przeglądzie systematycznym oceniono skuteczność PDT w porównaniu z krioterapią i stwierdzono, że PDT dawała o 14% większe szanse na całkowite usunięcie zmiany po 3 miesiącach w przypadku cienkich rogowacenia aktynicznego na twarzy i skórze głowy w porównaniu z krioterapią.
Pacjenci poddawani immunosupresji mogą również odnieść korzyści z PDT w zapobieganiu nieczerniakowym nowotworom skóry.
W przypadku stosowania źródeł światła, które same w sobie przynoszą korzyści kosmetyczne, takich jak laser barwnikowy impulsowy lub urządzenia wykorzystujące intensywne światło impulsowe, korzyści kosmetyczne wynikające z zastosowania miejscowej PDT mogą wykraczać poza korzyści związane z usuwaniem rogowacenia słonecznego. W porównaniu z innymi destrukcyjnymi opcjami terapeutycznymi, takimi jak krioterapia, PDT może oferować lepsze wyniki kosmetyczne i większe preferencje pacjentów.
Nieznanym parametrem w stosowaniu miejscowej PDT jest optymalny czas inkubacji po zastosowaniu miejscowego kwasu aminolewulinowego przed naświetlaniem. Drugim nieznanym parametrem jest optymalne źródło światła, jakie należy zastosować w tym leczeniu. Trwają badania nad rozwiązaniem tych problemów.
Innym środkiem fotouczulającym zatwierdzonym do stosowania w PDT jest metylo-5-aminolewulinian (MAL). Badania porównawcze pomiędzy ALA i MAL nie są obecnie rozstrzygające. W badaniu oceniającym skuteczność kliniczną ALA- versus MAL-PDT w leczeniu rogowacenia aktynicznego, choroby Bowena, guzkowego raka podstawnokomórkowego i powierzchownego raka podstawnokomórkowego stwierdzono, że nie było istotnych statystycznie różnic w wynikach leczenia przy użyciu jednego z tych środków. Jednakże w randomizowanym, wieloośrodkowym, ślepym, kontrolowanym placebo badaniu porównującym skuteczność BF-200 ALA i kremu MAL w leczeniu zmian o charakterze rogowacenia aktynicznego wykazano, że PDT z BF-200 ALA była lepsza od kremu MAL pod względem całkowitego usunięcia zmian u pacjentów. Sześcio- i dwunastomiesięczne badania kontrolne potwierdziły skuteczność PDT z BF-200 ALA oraz niższy odsetek nawrotów zmian przy zastosowaniu BF-200 ALA w porównaniu z MAL. Poza usunięciem zmian, MAL -PDT okazał się mniej bolesny w porównaniu do ALA-PDT w retrospektywnym badaniu monocentrycznym obejmującym 173 pacjentów.