Definicja/Opis

Akromegalia jest rzadką chorobą ogólnoustrojową, która dotyczy całego ciała. Charakteryzuje się hipersekrecją hormonu wzrostu (GH), którego organizm nie jest w stanie regulować. GH ułatwia wzrost mięśni, narządów wewnętrznych i kości, jak również stymuluje wydzielanie swojego hormonu docelowego insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1). Ekstremalnie wysoki poziom GH i IGF-1, który charakteryzuje akromegalię, powoduje powiększenie tkanek i zmiany metaboliczne, które skutkują widocznymi zniekształceniami, a także wzrostem śmiertelności. Choroba często rozpoczyna się między 30 a 50 rokiem życia, ma podstępny początek i powolny postęp, często opóźniając diagnozę do późniejszych etapów choroby.

Powszechność

• Powszechność akromegalii wynosi około 40-70 przypadków na milion osób.
• Nowe badania sugerują jednak, że częstość występowania może wynosić nawet 77 przypadków na milion osób.
• Roczna zapadalność na akromegalię wynosi w przybliżeniu 3-4 nowe przypadki na milion osób.

Charakterystyka/Prezentacja kliniczna

Akromegalia wpływa na wiele układów organizmu, a różne oznaki i objawy rozwijają się przez okres kilku lat. Obejmują one zakres od subtelnych zmian do znacznych zniekształceń. Wspólne cechy to::

• Powiększenie dłoni i stóp
• Hyperhydroza- zwiększona potliwość
• Zwiększona grubość skóry
• Ciemnienie i zagęszczanie włosów
• Przednie uwypuklenie czaszki-. nieprawidłowo ciężkie czoło i wydatne czoło
• poszerzenie szczęki z towarzyszącym oddzieleniem zębów
• Wadliwy zgryz i nadgryz
• Powiększenie tkanek miękkich
• Powiększenie i pogrubienie układu kostnego powodujące, że wiele obszarów wydaje się być opuchniętych
• Powiększenie tkanek miękkich
• Powiększenie tkanek miękkich
• Powiększenie tkanek miękkich
• Powiększenie i pogrubienie układu kostnego powodujące, że wiele obszarów wydaje się być opuchniętych
• Głęboki i ochrypły głos z powodu pogrubienia chrząstki w krtani
• Dysfunkcja układu oddechowego
• Przyrost masy ciała
• Ból stawów
• Ból stawów bóle stawów
• Bezdech senny
• Trądzik
• Problemy z widzeniem

Associated Co-morbidities

IGF-1, cząsteczka docelowa GH, umożliwia wiele z działań GH promujących wzrost; GH sam jest również regulatorem metabolizmu minerałów, lipidów i węglowodanów. Dlatego podwyższony poziom GH i IGF-1, które są charakterystyczne dla akromegalii nadmiernego wzrostu tkanek miękkich, obrzęk narządów wewnętrznych i mięśniowo-szkieletowych, neurologiczne i metaboliczne comorbidities.

Sercowo-naczyniowe:

• Nadciśnienie tętnicze
• Arytmia
• Walwulopatia
• Kardiomiopatia
• Przerost (przegrody dwudzielnej lub asymetrycznej)
• Kongestywna niewydolność serca

Płucne:

• Obturacyjny bezdech senny
• Makroglosja
• Drożność górnych dróg oddechowych
• Dysfunkcja układu oddechowego
• Drożność górnych dróg oddechowych

Metaboliczne:

• Insulinooporność
• Zaburzony metabolizm glukozy
• Cukrzyca

Visceral:

• Powiększenie narządów
• Polipy jelita grubego
• Zatrzymanie płynów
• Niewydolność nerek

Mięśniowo-szkieletowe:

• Artropatia/zapalenie kości i stawów
• Zespół cieśni nadgarstka
• Osteopenia

Leki

• Analogi somatostatyny – somatostatyna hamuje komórki endokrynne, w tym komórki wydzielające GH w przysadce mózgowej. Analogi somatostatyny (SSA) naśladują hamujące działanie GH działanie własnej somatostatyny w organizmie. SSA są jednymi z najczęściej przepisywanych leków na akromegalię. Obecnie w USA zatwierdzone są trzy SSA: krótko działający oktreotryd, oktreotryd LAR i Somatuline Depot. Najczęstsze działania niepożądane to nietolerancja glukozy oraz kamica pęcherzyka żółciowego i osadu.
• Agoniści dopaminy – prowadzą do supresji GH u części pacjentów z akromegalią. Co ciekawe, lek ten stymuluje uwalnianie GH u zdrowych pacjentów. Zalety tego leku to stosunkowo niski koszt, podawanie doustne i brak niedoczynności przysadki związanej z lekiem. Jednak lek jest skuteczny w obniżaniu GH i IGF-1 do bezpiecznego poziomu tylko u około 10% pacjentów i potencjalnie powoduje uszkodzenie zastawek serca.
• Agoniści receptora hormonu wzrostu – blokują sygnał GH do produkcji IGF-1. Są bardziej skuteczne u pacjentów z wyższym poziomem IGF-1 i wykazały korzystniejszy wpływ na kontrolę glikemii. Działania niepożądane często związane z agonistami receptora hormonu wzrostu to upośledzona czynność wątroby i reakcje w miejscu wstrzyknięcia.

Testy diagnostyczne/testy laboratoryjne/wartości laboratoryjne

Oralny test tolerancji glukozy (OGTT) – glukoza ma neuroendokrynny sygnał supresyjny, który obniża GH. W tym teście podaje się 75 g glukozy z pomiarem GH w różnych punktach przez okres 120 minut. Brak supresji wydzielania GH do poziomu poniżej 1 mikrograma na litr jest obecnie standardem w diagnostyce akromegalii.

Rezonans magnetyczny (MRI) – preferowana metoda obrazowania w diagnostyce akromegalii. Rezonans magnetyczny przysadki mózgowej jest wykonywany w celu wykrycia nieprawidłowego wzrostu. Może on pomóc w określeniu wielkości guza, jak również ucisku otaczających go struktur.

Badania krwi – krew może być użyta do pomiaru poziomu IGF-1 w surowicy, oprócz GH. Wysoki poziom IGF-1 został użyty jako marker dla akromegalii; IGF-1 jest skorelowany z poziomem GH, jak również z klinicznymi objawami akromegalii. Poziom IGF-1 ma również tendencję do utrzymywania się na stałym poziomie w ciągu dnia, co czyni badanie IGF-1 dość wiarygodnym narzędziem diagnostycznym. Ogólnie rzecz biorąc, diagnozę akromegalii można wykluczyć, jeśli poziom IGF-1 mieści się w normie.

Radiogramy – zdjęcie rentgenowskie czaszki może wykazać pogrubienie kości, jak również powiększenie zatok nosowych. Pogrubienie paliczków nadgarstka może być widoczne na zdjęciach rentgenowskich rąk.

Tomografia komputerowa (CT)- ta metoda obrazowania może być używana do identyfikacji nieprawidłowych rozrostów w przysadce mózgowej.

Wartości laboratoryjne

Hormon wzrostu (GH)- u osób bez akromegalii wartości GH wynoszą zazwyczaj 0,1-0,2 mikrograma/litr. Zdarzają się jednak 6-10 wybuchy wydzielania GH, w których poziom hormonu wynosi 5-30 mikrogramów/litr. Może to pokrywać się z wartościami obserwowanymi u pacjentów z akromegalią. Stężenia hormonu wzrostu poniżej 2,5 ng/ml wiążą się ze śmiertelnością podobną jak w normalnej populacji. Dlatego normalizacja poziomu GH jest obecnie definiowana jako poniżej 2,5 ng/ml.

Etiologia/Przyczyny

• Większość (99%) przypadków akromegalii jest spowodowana proliferacją komórek somatotropowych w przysadce, co prowadzi do powstania gruczolaka przysadki. Komórki somatotropowe stanowią ponad połowę komórek wydzielających hormony w przysadce.
• Guz przysadki powoduje wzrost krążącego poziomu GH. GH pośredniczy w reakcjach anabolicznych, wiążąc się z receptorami hormonu wzrostu, tworząc miejsca dokowania dla białek sygnalizujących komórki i inicjując syntezę genów docelowych, takich jak IGF-1. To z kolei zwiększa produkcję insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1). IGF-1 powoduje zmiany metaboliczne i wzrost somatyczny, stymulując proliferację chrząstki, mięśni szkieletowych i kości, które ostatecznie prowadzą do powiększenia tkanek.
• Powiększenie tkanek i nieprawidłowości metaboliczne powodują dwu- do trzykrotny wzrost śmiertelności obserwowany w akromegalii.

Zaangażowanie układu

Zaangażowanie układu sercowo-naczyniowego

• Kordiomiopatia akromegaliczna – wspólne cechy to przerost obu komór, pogrubienie ścian serca, dysfunkcja rozkurczowa, ograniczona funkcja skurczowa i niewydolność serca z objawami kardiomiopatii rozstrzeniowej.
• Dysfunkcja zastawki mitralnej i aortalnej.
• Arytmia – związana z kombinacją czynników, w tym zwiększoną grubością ściany lewej komory, jak również późnymi potencjałami czynnościowymi w sercu.
• Nadciśnienie tętnicze – spowodowane częściowo zwiększoną objętością osocza.
• Miażdżyca i dysfunkcja śródbłonka

Zaangażowanie metaboliczne

• Zaburzona tolerancja glukozy i cukrzyca – hormon wzrostu przeciwdziała wpływowi insuliny na metabolizm glukozy. GH reguluje również odpowiedź tkanek na insulinę, w związku z czym nadmiar GH może być czynnikiem sprawczym insulinooporności. Badania wykazały, że poziom triglicerydów w surowicy jest wyższy u pacjentów z akromegalią.

Zaangażowanie płuc

• Śmiertelność związana z zaburzeniami oddychania zwiększona u pacjentów z akromegalią.
• Zwiększona częstość występowania bezdechu sennego.
• Barrel chest developed due to changes in morphology of vertebra and ribs. Żebra ulegają wydłużeniu, a trzony kręgów stają się powiększone i wydłużone, co upośledza wdech.

Postępowanie medyczne

Celem obecnego postępowania medycznego jest zmniejszenie skutków guza przysadki poprzez resekcję chirurgiczną, regulacja hipersekrecji GH i IGF-1 za pomocą leków, próba poprawy licznych chorób współistniejących związanych z chorobą, zmniejszenie ryzyka śmiertelności i utrzymanie prawidłowej funkcji przysadki.

Chirurgia

• Chirurgia przysadki jest często pierwszym wyborem w leczeniu akromegalii, ponieważ może zmniejszyć hipersekrecję GH i IGF-1 oraz ograniczyć wpływ guza na otaczające struktury mózgu.
• Celem <span /> chirurgicznego usunięcia guza jest wycięcie jak największej części guza przy jednoczesnym zachowaniu normalnej funkcji przysadki.
• Resekcja gruczolaków przysadki jest trudna ze względu na lokalizację przysadki i jej bliskość do ważnych struktur naczyniowych i nerwowych. W związku z tym operacja jest najbardziej skuteczna w przypadku doświadczonego chirurga; liczne badania wykazały, że wynik leczenia chirurgicznego akromegalii jest skorelowany z poziomem doświadczenia chirurga.

Leczenie farmakologiczne

• Analogi somatostatyny
• Agoniści dopaminy
• Agoniści receptora hormonu wzrostu
• Szczególne działania tych leków są opisane w części Leki.

Radioterapia

• Wiąże się z zastosowaniem napromieniowania nadnapięciowego.
• Mniej traumatyczna niż tradycyjna chirurgia.
• Terapia radiacyjna jest dostarczana w tygodniowych dawkach rozłożonych na okres sześciu tygodni.
• Około 50% pacjentów z akromegalią uzyskuje remisję biochemiczną po radioterapii.
• Terapia promieniowaniem może trwać lata, aby mieć swój pełny efekt.

Zarządzanie terapią fizyczną

Akromegalia jest chorobą, która wpływa na kilka układów w organizmie. Terapeuci mogą być wezwani do zapewnienia programu zajmującego się mięśniowo-szkieletowymi i neurologicznymi objawami choroby.

Preferowane wzorce postępowania:

• 4D: Upośledzenie ruchomości stawów, funkcji motorycznych, sprawności mięśni i zakresu ruchu związane z dysfunkcją tkanki łącznej.
• 4E: Zaburzenia ruchomości stawów, funkcji motorycznych, sprawności mięśni i zakresu ruchu związane z miejscowym zapaleniem.
• 4F: Upośledzenie ruchomości stawów, funkcji motorycznych, sprawności mięśni, zakresu ruchu i integralności odruchów związanych z zaburzeniami kręgosłupa.
• 5F: Upośledzenie integralności nerwów obwodowych i sprawności mięśni związanej z uszkodzeniem nerwów obwodowych.

Badania przesiewowe

• Osoby z akromegalią powinny być badane pod kątem zmian w ruchomości stawów, zmniejszonej tolerancji wysiłku fizycznego i osłabienia.
• Jeśli klient z akromegalią zgłasza się na fizykoterapię z nietypowym osłabieniem mięśni, powinien zostać skierowany do lekarza w celu wykonania kompletnych badań w kierunku neuropatii i miopatii zapalnych. Pomoże to zidentyfikować podstawowe przyczyny, które mogą być leczone.

Interwencja ortopedyczna

• Zapalenie kilku stawów jest często obecne u pacjentów z akromegalią. Ponadto u około 50% pacjentów z akromegalią obserwuje się zespół cieśni nadgarstka, a ból w odcinku piersiowym i lędźwiowym występuje z podobną częstością u pacjentów z akromegalią.
• Badania rentgenowskie wykazały duże osteofity w więzadle podłużnym przednim i zwiększoną przestrzeń międzykręgową.
• Program fizykoterapii powinien promować siłę mięśni, mobilność stawów i niezależność w czynnościach funkcjonalnych. W zależności od stopnia zaawansowania choroby można rozważyć zastosowanie sprzętu adaptacyjnego do pomocy w wykonywaniu codziennych czynności życiowych.

Postoperacyjna interwencja

• Ćwiczenia i poruszanie się są zalecane w ciągu pierwszych 24 godzin po usunięciu guza przysadki.
• Wskazane są ćwiczenia oddechowe. Jednak kaszel, kichanie i wydmuchiwanie nosa są przeciwwskazane.
• Monitoruj uważnie parametry życiowe. Wszelkie zmiany w widzeniu, spadek tętna lub wzrost ciśnienia krwi mogą wskazywać na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i powinny być natychmiast zgłaszane.
• Fizjoterapeuta powinien skonsultować się z personelem pielęgniarskim w celu ustalenia, czy podczas ćwiczeń konieczne jest monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Poziom GH może gwałtownie spaść po usunięciu guza i spowodować hipoglikemię.

Diagnoza różnicowa

Kilka chorób współistniejących z akromegalią pokrywa się z powszechnymi zaburzeniami; w rezultacie akromegalia może być źle zdiagnozowana. Choroby współistniejące, które mogą prowadzić do niewłaściwej diagnozy obejmują:

• Zapalenie stawów
• Nadciśnienie tętnicze
• Cukrzyca
• Zespół cieśni nadgarstka
• Dysfunkcja układu oddechowego
• Zaangażowanie serca
• Nieudana supresja hormonu wzrostu może być również obserwowana u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością nerek, niewydolnością wątroby, a także u pacjentów z otyłością lub tych na estrogenowej substytucji. Może to potencjalnie prowadzić do błędnej diagnozy.

Źródła

• Stowarzyszenie Sieci Przysadkowej. Acromegaly.org. Kliknij tutaj
• National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service. Kliknij tutaj
• University of Maryland Medical Center. Kliknij tutaj

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1. Vance M. Akromegalia: fascynujące schorzenie przysadki mózgowej. Neurosurg Focus 2010;29(4):1.
2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2. Cordero RA, Barkan AL. Aktualna diagnostyka akromegalii. Rev Endocr Metab Disord 2008;9:13-19.
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 3.Merck Manual Home Edition. Akromegalia i gigantyzm: zaburzenia przysadki mózgowej. http://www.merckmanuals.com/home/print/sec13/ch162e.html (dostęp 11 marca 2011).
4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4.Fleseriu M, Delashaw JB, Cook DM. Acromegaly: a review of current medical therapy and new drugs on the horizon. Neurosurg Focus 2010;29(4):E15.
5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5. Reid TJ, Post KD, Bruce JN, Kanibir MN, Reyes-Vidal CM, Freda PU. Features at diagnosis of 324 patients with acromegaly did not change from 1981 to 2006: acromegaly remains under-recognized and under-diagnosed. Clinical Endocrinology 2010;72:203-208.
6. 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 6,15 6,16 6,17 6,18 6,19 6,20 6,21 6.Melmed S. Acromegaly pathogenesis and treatment. J. Clin. Invest 2009;119:3189-3202.
7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7.Del Porto LA, Liubinas SV, Kaye AH. Treatment of persistent acromegaly. J Clin Neurosci 2011; 18:181-190.
8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.Colao A, Ferone D, Marzullo P, Lombardi G. Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis, and management. Endocrine Reviews. 2004; 25(1):102-152
9. 9.00 9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 9.07 9.08 9.09 9.10 9.11 9.12 9.13 9.14 9.15 9.16 9.Goodman CC, Fuller KS. Pathology: implications for the physical therapist. 3rd ed. St.Louis: Saunders-Elsevier, 2009.

.