System punktacji wyjaśniony

Jest to metoda dyskryminacyjna, która przewiduje krótkoterminowe rokowanie u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby.

Dostarcza ona procent ryzyka śmiertelności i rekomendację, którzy pacjenci mogą odnieść korzyść z terapii kortykosteroidami.

Trzy zmienne uwzględnione w skali Maddreya są wyjaśnione w poniższej tabeli:

Pozycja Maddrey score	Zakres normalny	Opis
Czas protrombinowy	11 – 13.5 sekund (u pacjentów, którzy nie są w trakcie terapii warfaryną)	Oznacza wydolność układu krzepnięcia i pośrednio funkcję wątroby. Najczęściej używany jest jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), czyli czas protrombinowy/czas kontrolny.
Czas kontrolny	10 – 14 sekund
Bilirubina	0,3 do 1,9 mg/dl	Odpowiada za metaboliczną funkcję wątroby. Podwyższona w AH.

Funkcję dyskryminacyjną oblicza się na podstawie następującego wzoru:

DF = 4.6 x (czas protrombinowy – czas kontrolny) + bilirubina w mg/dl

Jeżeli bilirubina jest podawana w μmol/l, równanie można dostosować:

DF = 4.6 x (czas protrombinowy – czas kontrolny) + (bilirubina w μmol/L)/17.1

Interpretacja wyniku

Wynik liczbowy podany po obliczeniu funkcji dyskryminacyjnej jest interpretowany (przez klinicystę) zgodnie z następującą zasadą.

Wszystkie wyniki w skali Maddrey’a powyżej 32 wskazują na złe rokowanie z 35-45% ryzykiem śmiertelności w ciągu pierwszego miesiąca. Pacjent może odnieść korzyść z leczenia kortykosteroidami i powinien być poddany biopsji wątroby.

Początkowo skala była wykorzystywana jedynie do stratyfikacji ryzyka śmiertelności, z czasem jednak przypisano jej wartość w postępowaniu w zapaleniu wątroby (rozpoczęcie lub zaniechanie leczenia kortykosteroidami).

Główne ograniczenie badania wiąże się z faktem, że oferuje ono jedynie krótkoterminowe rokowanie i nie może uwzględniać progresji choroby w czasie.

O badaniu

Ta metoda stratyfikacji została opracowana w 1978 r. przez Maddrey i wsp. po przeprowadzeniu 28- do 32-dniowego randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą (prednizolon 40 mg vs placebo) na 55 pacjentach z alkoholowym zapaleniem wątroby.

Z 31 pacjentów otrzymujących placebo 4 zmarło w czasie trwania badania, a 2 zmarło w ciągu 5 dni od zakończenia badania. Spośród 24 pacjentów leczonych prednizolonem zmarł tylko 1.

Stopniowa analiza dyskryminacyjna czynników laboratoryjnych związanych z wystąpieniem exitus wykazała, że wydłużenie czasu protrombinowego i zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy mają niezależną wartość predykcyjną.

Stwierdzono również, że leczenie kortykosteroidami znacząco zmniejszyło śmiertelność. Nie zaobserwowano jednak wpływu na rozwój nadciśnienia wrotnego.

Wytyczne dotyczące alkoholowego zapalenia wątroby

Pacjenci, u których rozpoznano alkoholową marskość wątroby, mają również nakładające się alkoholowe zapalenie wątroby skompensowane lub nie. W ciężkich przypadkach zaleca się terapię kortykosteroidami, która wykazała poprawę w zakresie krótkoterminowego przeżycia.

Przyczyną AH jest zwiększone spożycie alkoholu. Duże spożycie alkoholu jest tematem kontrowersyjnym, przy czym źródła podają, że zaczyna się ono od dziennego spożycia ponad 10 – 20 g dla kobiet i 20 – 40 g dla mężczyzn.

Z czasem nadmierny alkoholizm prowadzi do objawów wątrobowych i zaburzeń funkcji wątroby. Oto niektóre ze stanów, które mogą się rozwinąć:

■ Alkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby;

■ Stłuszczeniowe zapalenie wątroby;

■ Alkoholowe zapalenie wątroby;

■ Marskość wątroby.

Alkoholowe zapalenie wątroby może być skutecznie leczone za pomocą leków kortykosteroidowych, takich jak prednizolon, ale istotne jest, aby pacjent odstawił alkohol i był regularnie monitorowany pod kątem objawów odstawienia alkoholu, za pomocą oceny, takiej jak CIWA-Ar. Śmiertelność jest wysoka, jeśli AH pozostaje nieleczona:

■ W przypadku ciężkiej AH: 25 do 45% (krótkoterminowo);

■ W przypadku łagodnej do umiarkowanej AH: 10% (90 dni).

Źródło pierwotne

Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, Weber FL Jr, Mezey E, White RI Jr. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 1978; 75(2):193-9.

Walidacja

Soultati AS, Dourakis SP, Alexopoulou A, Deutsch M, Vasilieva L, Archimandritis AJ. Predicting utility of a model for end stage liver disease in alcoholic liver disease. World J Gastroenterol. 2006; 12(25):4020-5.

Inne referencje

1. Kadian M, Kakkar R, Dhar M, Kaushik RM. Model for end-stage liver disease score versus Maddrey discriminant function score in assessing short-term outcome in alcoholic hepatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2014; 29(3):581-8.

2. Monsanto P, Almeida N, Lrias C, Pina JE, Sofia C. Evaluation of MELD score and Maddrey discriminant function for mortality prediction in patients with alcoholic hepatitis. Hepatogastroenterology. 2013; 60(125):1089-94.