Podmiot odpowiedzialny za chorobę

Choroba

Awulsja ścięgna kaniuli przyśrodkowej (MCT) odnosi się do urazu powieki, w którym całość lub część długości powieki obejmująca kantyk przyśrodkowy została wyrwana ze swojej normalnej pozycji anatomicznej.

Anatomia

Anatomia kantu przyśrodkowego z oznaczonymi strukturami. Z Schuenke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Thieme Atlas of Anatomy: Head and Neuroanatomy. Ilustracje M. Voll i K. Wesker. 1st ed. Stuttgart: Thieme; 2010.

Ścięgno kantalne przyśrodkowe ściśle otacza system odprowadzania łzowego. Anatomia MCT jest złożona i dokładne zrozumienie anatomii pozwala chirurgowi na najlepszą możliwość skutecznej naprawy MCT. MCT podtrzymuje kłąb przyśrodkowy, ustawia powiekę i globulę oraz odgrywa rolę w funkcjonowaniu i podtrzymywaniu systemu łzowego.

Punkty powieki górnej i dolnej pokrywają kanaliki, które przemieszczają się o 2 mm w pionie, a następnie o 8 do 10 mm w poziomie i przyśrodkowo w obrębie mięśnia oczodołowego. U > 90% osobników, górny i dolny kanalik zbiegają się tworząc wspólny kanalik (około 3 do 5mm długości) przed wejściem do tylno-bocznej ściany worka nosowo-łzowego.

MCT jest ściśle związany z kompleksem odprowadzającym łzę. Przedni i przedstarsowy komponent włókien oczodołu (orbicularis oculi) rozciąga się przyśrodkowo, tworząc MCT. Skorupa górna i dolna tworzą wspólne ścięgno mięśnia kantarowego przyśrodkowego, które następnie dzieli się na kończynę przednią i tylną (ryc. 1). Kończyna przednia jest uważana za silniejszą z nich. Kończyna przednia MCT przechodzi przed workiem nosowo-łzowym, przyczepiając się do przedniego wyrostka kości szczękowej i przedniego grzebienia łzowego. Kończyna przednia pomaga utrzymać punctum w odpowiedniej pozycji. Kończyna tylna MCT przechodzi za workiem łzowym, wprowadzając się na tylny grzebień łzowy kości łzowej. Kończyna tylna uważana jest za mniejszą. Tradycyjnie uważa się, że kończyna tylna jest ważna w utrzymaniu pozycji powieki przyśrodkowej tak, aby była dobrze przylegająca do globusa.

W niektórych źródłach mówi się o istnieniu kończyny górnej MCT oraz o tym, że MCT jest strukturą trójdzielną z kończynami przednią, tylną i górną. W sekcjach zwłok opisanych początkowo przez Jonesa i wsp. oraz później przez Andersona, widoczna jest gałąź górna MCT, która przyczepia się do kości czołowej. Uważa się, że ta kończyna górna, oprócz kończyny przedniej, mocno podtrzymuje powiekę przed nieprawidłowym ułożeniem. Anderson opisuje tylną część MCT jako bardzo cienką i słabą strukturę, i jest prawdopodobne, że gałąź górna odgrywa większą rolę we wspieraniu pozycji powieki w stosunku do kończyny tylnej.

W innych badaniach na zwłokach przeprowadzonych przez Robinsona i wsp. oraz Poh i wsp. nie udało się wyizolować kończyny tylnej. Robinson i wsp. oraz Poh i wsp. zaproponowali, że gałąź tylna w rzeczywistości nie istnieje, a włókniste zgrubienie wchodzące w tylny grzebień łzowy jest w rzeczywistości mięśniem Hornera (lub Hornera-Duverneya).

Etiologia

Uszkodzenia powieki powszechnie występują wtórnie do tępych urazów, pogryzień przez zwierzęta (psy), kolizji pojazdów mechanicznych, upadków lub napadów z poziomą lub boczną trakcją na powiekę prowadzącą do ścinania powieki ogólnie przyśrodkowo. Jest to szczególnie częste w przypadku złamań nosowo-oczodołowo-powiekowych. Dodatkowo, urazy jatrogenne mogą wystąpić podczas zabiegów chirurgii okulistycznej lub otolaryngologicznej, np. podczas dakryocystorhinostomii lub po chirurgicznej resekcji guzów okołooczodołowych. Urazy te mogą powodować awulsję w tylnym odcinku ścięgna mięśnia kantralnego przyśrodkowego, które jest stosunkowo słabe na działanie bocznej siły trakcyjnej. Powieka dolna jest częściej uszkadzana niż powieka górna. Uszkodzenie ścięgna mięśnia kańczugowego przyśrodkowego może również wystąpić podczas resekcji nowotworów złośliwych.

Diagnostyka

Diagnoza awulsji MCT jest diagnozą kliniczną. Zazwyczaj jest ono stawiane wraz z uszkodzeniem przyśrodkowej powieki dolnej, chociaż złamania mogą wpływać na MCT bez uszkodzenia.

Historia

Przeprowadzenie dokładnego wywiadu z dokładnym zrozumieniem mechanizmu urazu jest ważne, ponieważ może dojść do uszkodzenia głębszych lub leżących u podłoża struktur. Każdy uraz górnej przyśrodkowej części twarzy (w tym brwi, nosa lub policzka) powinien wzbudzić podejrzenia co do możliwości urazu MCT.

Badanie fizykalne

To jest 40-letni pacjent, który został napadnięty po wyjściu z imprezy. Doznał on licznych złamań kości twarzoczaszki, w tym lewego złamania nosowo-oczodołowego typu 2 (NOE) oraz złamania dna oczodołu. W badaniu przedmiotowym stwierdzono niemarginalną ranę powieki (naprawioną na zdjęciu) bez uszkodzenia kanalików (potwierdzone irygacją). Widoczna jest dystopia kantalu przyśrodkowego lewego, telecanthus, esotropia i hipoglobus. Photo courtesy of Drs. Nahyoung Grace Lee and Victor Liou

W przypadku pacjenta z podejrzeniem urazu ścięgna kantala przyśrodkowego najpierw konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania okulistycznego w celu sprawdzenia, czy nie doszło do uszkodzenia globusa. Biorąc pod uwagę bliskie sąsiedztwo systemu odprowadzającego łzę, często dochodzi do jednoczesnego urazu zarówno kanału łzowego, jak i MCT. W celu zbadania systemu odpływu łzowego ważne jest delikatne badanie za pomocą zgłębnika (zwykle za pomocą sondy Bowmana) i/lub irygacji w celu sprawdzenia funkcji odpływu łzowego.

Następnie można ocenić integralność górnych i dolnych kończyn ścięgna mięśnia kłykciowego przyśrodkowego, używając szczypiec zębatych i delikatnie odciągając od urazu podczas palpacji wstawki ścięgna. Należy zwrócić szczególną uwagę na położenie punctum i czy nie jest przesunięte, co może wskazywać, czy przednia część ścięgna mięśnia kantralnego przyśrodkowego jest przyczepiona. Aby ocenić zakres awulsji, należy ocenić tylne przyczepienie ścięgna do tylnego grzebienia łzowego. Jeśli występuje zaokrąglenie kąta kanikuły przyśrodkowej, nabyty telecanthus lub poziome skrócenie otworu powiekowego, należy podejrzewać awulsję ścięgna kanikuły przyśrodkowej.

Aby przygotować się do naprawy, ważna jest ocena jakości przylegającej skóry, jak również wiotkości przyległych tkanek.

Objawy

Pacjenci mogą zgłaszać się z nieprawidłowym ustawieniem powiek, telecanthus, epiphora (jeśli system kanalików jest zaangażowany), bólem, zmniejszonym widzeniem (biorąc pod uwagę położenie powiek).

Diagnostyka kliniczna

Diagnostyka urazu kłykcia przyśrodkowego jest w dużej mierze kliniczna i zależy od badania fizykalnego (patrz wyżej).

Procedury diagnostyczne

Obrazowanie tomografii komputerowej (CT) bez dożylnego podania kontrastu jest najlepszą metodą oceny rozległości urazu i stwierdzenia, czy istnieje współistniejący uraz kostny. Kontrast nie jest potrzebny do identyfikacji złamań w tomografii komputerowej. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest przeciwwskazane jako badanie wstępne w przypadkach urazów, ze względu na obawy o obecność materiału ferromagnetycznego; ponadto jest czasochłonne i kosztowne w porównaniu z obrazowaniem metodą tomografii komputerowej.

Postępowanie

Ogólne leczenie

W przypadku urazu konieczna jest szybka ocena globusa i otaczających struktur przez specjalistę chorób oczu, takiego jak okulista lub okulistyczny chirurg plastyczny i rekonstrukcyjny. Głównym celem odtworzenia kantyny przyśrodkowej jest zachowanie prawidłowej funkcji powiek, wspomaganie systemu odprowadzania łzawiny i ochrona globusa.

W przypadku urazu pacjenci potrzebują aktualnego szczepienia przeciwko tężcowi, jeśli nie otrzymali go w ciągu ostatnich dziesięciu lat. Rutynowe stosowanie doustnych antybiotyków jest kontrowersyjne. W przypadku ran kąsanych, które są zwykle zakażeniami polimikrobiologicznymi, zaleca się antybiotykoterapię Augmentinem.

Natychmiastowa interwencja chirurgiczna nie jest konieczna w przypadku urazów. Idealna jest naprawa w ciągu pierwszych 24-48 godzin, choć istnieją dowody na to, że wyniki leczenia mogą być akceptowalne nawet po 48 godzinach. Naprawa jest wykonywana na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym.

Operacja

Po pierwsze, jeśli system kanalikowy jest zaangażowany, podejmowana jest intubacja za pomocą bicanalicularnych stentów łzowych w stylu Crawforda, mono-crawforda lub mini stentów monoka, jak opisano tutaj. Stent bicanalicular zapewnia trakcję tylno-przyśrodkową, co pomaga w ponownym zbliżeniu kompleksu ścięgien kaniuli przyśrodkowej.

Po wykonaniu intubacji układu kanalikowego (jeśli w grę wchodzi układ łzowy), w następnej kolejności należy naprawić MCT. Tradycyjnie do chirurgicznej naprawy MCT zalecana jest kantopeksja, która obejmuje odsłonięcie podokostnowe i umocowanie do kostnego zaczepu. Jeśli MCT jest przecięte i można zidentyfikować oba końce ścięgna, można założyć niewchłanialny szew, taki jak szew poliestrowy 4-0, używając materaca poziomego. Jeśli okostna jest nienaruszona, ale nie można zidentyfikować dystalnego końca uszkodzonego MCT, można założyć 5-0 pleciony wielowłóknowy wchłanialny szew przez okostną ściany przyśrodkowej i ścięgno kłykciowe. Jeśli doszło do całkowitego oderwania MCT, można zastosować mikropłytkę w celu przymocowania MCT do kości. W celu uzyskania zadowalającej pozycji można również zastosować drut przeznosowy. Użycie drutu przeznosowego wymaga dostępu chirurgicznego do normalnego, kontralateralnego kciuka przyśrodkowego. Za pomocą wiertła wykonuje się otwór o średnicy 5 do 7 mm nad i za poziomym wprowadzeniem MCT, przez który wprowadza się drut przeznosowy.

Stan po 2 tygodniach naprawy złożonych złamań kości twarzoczaszki, w tym naprawy złamania dna oczodołu z użyciem implantu Medpor Titan oraz otwartej redukcji wewnętrznej fiksacji złamania NOE typu 2. Naprawa NOE polegała na założeniu szwu 4-0 vicryl przez ścięgno kłykcia przyśrodkowego, które następnie zostało zawieszone na śrubach przymocowanych do 1,5 mm płytki tytanowej wzdłuż nadprzyśrodkowego brzegu oczodołu. Ten manewr spowodował dystrakcję kantu przyśrodkowego w kierunku górnym i tylnym, z powrotem do jego anatomicznej lokalizacji. Zdjęcie dzięki uprzejmości dr David Shaye, Nahyoung Grace Lee i Victor Liou.

Jednakże zauważono, że powyższa technika jest wymagająca chirurgicznie i czasochłonna. Okostna jest bardzo cienka nad tylnym grzebieniem łzowym, co może utrudniać technicznie naprawę. Ponadto worek łzowy jest otoczony powięzią w bezpośredniej bliskości, co wiąże się z wysokim ryzykiem przypadkowego uszkodzenia podczas naprawy.Powikłania związane z przeznosowym podwiązaniem przewodów, w tym dryfowanie kantalu przyśrodkowego, wyrwanie przewodu, złamanie kości oczodołu po stronie przeciwnej w wyniku przeznosowego ucisku przewodu.

Opisano inne techniki ponownego przyłączenia MCT do przyśrodkowej ściany oczodołu. Okazaki i wsp. opisali system kotwiczący Mitek jako alternatywę dla mocowania ścięgna kantala przyśrodkowego. Technika ta wykorzystuje otwór na śrubę, który jest wiercony w przyśrodkowej ścianie oczodołu, a szew jest przewlekany przez główkę urządzenia kotwiczącego i umieszczany bezpośrednio w otworze. Szwy są następnie przyszywane do kikuta ścięgna kantralnego przyśrodkowego w celu umocowania do kości. W badaniach na kadawerach opisano, że ta technika ma 97% siły trzymania kontralateralnego MCT. Potencjalną wadą tej techniki jest to, że kotwica może być trudna do usunięcia. Kakudo i wsp. opisali inny system kotwiczenia zwany Caraji Anchor Suture System. System Caraji Anchor Suture mocuje MCT za pomocą śrub samogwintujących i ekskluzywnego sterownika. Śruba samogwintująca jest w stanie stworzyć otwory do mocowania, a punkt mocowania w kości może być w razie potrzeby skorygowany.

Turgot i wsp. opisali wykorzystanie unitransnasal canthoplasty do naprawy MCT. Technika ta polega na wykonaniu 2 otworów w okostnej odpowiadających punktowi przyczepu MCT. Przez te otwory wprowadzono 2 niewchłanialne szwy i podwiązano je od strony ipsilateralnego otworu nosowego, a następnie wprowadzono igły przez ścięgno kłykciowe. Zaletą tej techniki jest to, że jest ona stosunkowo łatwa, tania, nie rani przeciwległej kości nosowej i nie wymaga dodatkowego sprzętu. Jednak badanie to objęło tylko dwóch pacjentów, choć obaj pacjenci, którzy przeszli tę procedurę, mieli dobre wyniki chirurgiczne.

Inne metody proponują, że rekonstrukcja MCT nie musi być konieczna, jeśli system kanalikowy jest naprawiony. W przypadkach połączonego urazu powieki i układu kanalikowego zauważono, że założenie dwukanalikowego stentu Crawforda bez rekonstrukcji MCT pozwala na uzyskanie dobrego wyrównania tkanek i efektu kosmetycznego. Intubacja stentem Crawforda umożliwia trakcję przyśrodkową i tylną, co pomaga utrzymać ustawienie powieki bez konieczności zakładania szwu trakcyjnego przyśrodkowego (35 z 37 pacjentów w tym badaniu). W tym badaniu odnotowano dobre wyniki z niewielką ilością łzawienia i idealnymi wynikami kosmetycznymi.

Kontynuacja leczenia chirurgicznego

Po naprawieniu rany kanalikowej, stent jest utrzymywany przez minimum sześć tygodni, choć może być pozostawiony na dłużej (4-6 miesięcy), jeśli nie powoduje żadnych problemów lub dyskomfortu u pacjenta. Stent może być usunięty z dojścia nosowego lub ocznego, w zależności od użytego stentu i od tego, czy był on umocowany np. do błony śluzowej nosa lub przez małżowinę uszną.

Po zabiegu pacjent otrzymuje zazwyczaj maść z antybiotykiem i ewentualnie antybiotyki doustne, jeśli jest taka potrzeba. Wizyty pooperacyjne odbywają się zazwyczaj w 1. tygodniu, 4-6. tygodniu, a w razie potrzeby także w dłuższym okresie. Pacjenci mogą doświadczyć lekkiego zasinienia, obrzęku i bólu pooperacyjnego oraz mogą mieć początkowe krwawienie z nosa.

Powikłania

Ważne jest, aby omówić z pacjentami możliwe powikłania, które mogą wystąpić po naprawie chirurgicznej. Jak w przypadku każdej procedury okulistycznej, istnieje ryzyko krwawienia, infekcji, bólu lub utraty wzroku. Inne możliwe powikłania, bardziej specyficzne dla naprawy MCT, obejmują bliznowacenie spowodowane złym gojeniem, zły efekt kosmetyczny, telecanthus, epiphora, ektropion, zwężenie układu nosowo-łzowego lub jatrogenny uraz nieuszkodzonego kanału. Pacjenci z powikłaniami pooperacyjnymi mogą wymagać dodatkowego zabiegu chirurgicznego.

Prognoza

Na ogół większość pacjentów poddanych szybkiej chirurgicznej naprawie awulsji MCT ma dobre wyniki funkcjonalne i kosmetyczne.

Dodatkowe źródła

1) Freitag SK, Lee NG, Lefebvre DR, Yoon MK. Ophthalmic Plastic Surgery: Tricks of the Trade. New York: Thieme Medical Publishers, Inc. 2020

1. Goldberg SH, Bullock JD, Connelly PJ. Eyelid avulsion: a clinical and experimental study. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1992;8(4):256-61.
2. 2.0 2.1 2.2 Robinson TJ, Strac MF. The anatomy of the medial canthal ligament. Br J Plast Surg. 1970;1:1-7.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Tint NL, Alexander P, Cook AE, Letherbarrow B. Eyelid avulsion repair with bi-canalicular silicone stenting without medial canthal tendon reconstruction. Br J ophthalmol. 2011; 95:1389-1392.
4. 4.0 4.1 4.2 Anderson RL. Medial Canthal Tendon Branches Out. Arch Ophthalmol. 1977;95(11):2051-2052. doi:10.1001/archopht.1977.04450110145019
5. Jones LT, Reeh MJ, Wirtschafter JD: Ophthalmic Anatomy. Rochester, NY, American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, 1970, pg 39-48.
6. 6.0 6.1 Poh E, Kakizaki H, Selva D, Leibovitch I. Anatomy of medial canthal tendon in Caucasians. Clin Exp Ophthalmol. 2012;40(2):170-173. doi:10.1111/j.1442-9071.2011.02657.x
7. 7.0 7.1 Zide BM, McCarthy JG. The medial canthus revisited: anatomical basis for canthopexy. Ann Plast Surg 1983;11:1e9.
8. Subramanian N. Reconstructions of eyelid defects. Indian J Plast Surg. 2011 Jan;44(1):5-13.
9. BCSC
10. Zide BM, McCarthy JG. The medial canthus revisited: an anatomical basis for canthopexy. Ann Plast Surg 1983;11:1e9.
11. 11.0 11.1 Godfrey KJ, Dubnar KE, Lelli GJ. Canalicular Laceration and Medial Canthal Tendon Avulsion Repair. TEXTBOOK ADD
12. Mustarde JC. Repair and Reconstruction in the Orbital Region: A Practical Guide. 1966:London, United Kingdom: Churchill Livingstone, Publishing; 292-298.
13. Kosins AM, Kohan E, Shajan J, Jaffurs D, Wirth G, Paydar K. Fixation of the medial canthal tendon using the Mitek anchor system. Plast Reconstr Surg. 2010;126(6):309e-310e. doi:10.1097/PRS.0b013e3181f63f52
14. 14.0 14.1 Okazaki M, Akizuki T, Ohmori K. Medial canthoplasty with the Mitek anchor system. Ann Plast Surg 1997;38:124-8.
15. Dagum BD, Antonyshyn O, Hearn T. Medial canthopexy: an experimental and biomechanical study. Ann Plast Surg 1995;35:262-265.
16. 16.0 16.1 16.2 Kakudo N, Takegawa M, Hihara M, Morimoto N, Masuoka H, Kusumoto K. Reconstruction of Medial Canthal Tendon Using Novel Suture Anchoring System: A Case Report. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018;6(10):e1908. Published 2018 Oct 15. doi:10.1097/GOX.00000000001908
17. 17.0 17.1 Turgut G, Ozkaya O, Soydan AT, Baş L. A new technique for medial canthal tendon fixation. J Craniofac Surg. 2008;19(4):1154-1158. doi:10.1097/SCS.0b013e3181764b6c

.