Billroth II
W rekonstrukcji Billroth II po częściowej gastrektomii zamyka się kikut dwunastnicy i wytwarza gastrojejunostomię (patrz ryc. 12.2B). Ten typ rekonstrukcji jest powszechnie stosowany w przypadku powikłanej choroby wrzodowej lub zlokalizowanego raka antralnego żołądka, gdzie wymagana jest rozległa resekcja. Pozostały żołądek ma zmienną długość i może umożliwiać wykonanie manewru retrofleksji, jeśli pozostała odpowiednia ilość resztek żołądka. Pozostałość żołądka zwykle zawiera spienioną żółć i rumień błony śluzowej spowodowany zasadowym refluksem.32 Gastrojejunostomia znajduje się na dystalnym końcu żołądka, gdzie można zidentyfikować dwa otwory stomijne odpowiadające zespoleniu koniec do boku (patrz ryc. 12.2C).
Istnieje kilka wariantów techniki chirurgicznej wykonywania gastrojejunostomii, a każdy z nich ma odmienny wygląd endoskopowy. Wybrana technika zależy od preferencji chirurga i nie ma jednolitego podejścia. Gastrojejunostomia może się różnić pod względem wielkości zespolenia, orientacji pętli jelita czczego w stosunku do żołądka i położenia zespolenia w stosunku do okrężnicy poprzecznej. W przypadku zespolenia całej długości przeciętego żołądka z jelitem czczym (oralis totalis lub Polya) obserwuje się kilka rzędów fałdów jelitowych pomiędzy dwoma otworami stomalnymi (ryc. 12.3A). I odwrotnie, jeśli tylko część przekrojonego żołądka jest zespolona z jelitem czczym (oralis partialis lub Hoffmeister), widoczne są nieliczne lub żadne fałdy. W tym przypadku żołądek jest częściowo zamknięty od strony krzywizny mniejszej w celu zmniejszenia średnicy zespolenia, które znajduje się w kierunku krzywizny większej. Widoczny jest wyraźny fałd odchodzący od krzywizny mniejszej w kierunku zespolenia. Niektórzy chirurdzy mocują kończynę jelita czczego do linii szwu zamykającego żołądek, aby zapobiec dehiscencji podczas wykonywania zespolenia oralis partialis (patrz ryc. 12.3B).33 W tym przypadku można wynegocjować ostry kąt, aby wprowadzić odpowiednią kończynę jelita czczego. Mała średnica zespolenia w połączeniu z ostrym kątowaniem tego typu rekonstrukcji może utrudniać endoskopowe określenie anatomii.
W niektórych przypadkach żołądek jest całkowicie zamykany na końcu dystalnym, a zespolenie żołądkowo-jelitowe wykonuje się za pomocą staplera liniowego lub okrężnego w sposób boczny na tylnej ścianie, 2 cm proksymalnie od końca żołądka.34 Jednak podczas obserwacji endoskopowej to zespolenie typu bok do boku jest prawie nie do odróżnienia od krótkiego zespolenia typu koniec do boku. Jelito czcze może być zespolone z żołądkiem z kończyną dośrodkową przylegającą do krzywizny większej (izoperystaltyka) lub do krzywizny mniejszej (antyperystaltyka). Kończyna dośrodkowa odnosi się do kończyny jejunalnej, która pozostaje w ciągłości z dwunastnicą, podczas gdy kończyna odśrodkowa odnosi się do tej, która opuszcza żołądek w kierunku dystalnego jelita czczego. Dwa otwory stomalne obserwowane endoskopowo mogą reprezentować kończynę dośrodkową lub odśrodkową, w zależności od sposobu wykonania rekonstrukcji (patrz ryc. 12.3C i D). Jeśli rekonstrukcja jest izoperystaltyczna, otwór związany z krzywizną większą odpowiada kończynie dośrodkowej. Jeśli rekonstrukcja jest antyperystaltyczna, otwór połączony z krzywizną większą odpowiada kończynie eferentnej. Zazwyczaj otwór stomalny związany z krzywizną mniejszą jest trudniej dostępny dla endoskopu z powodu względnie stycznego podejścia endoskopu do zespolenia (patrz ryc. 12.3E).35
Gastrektomie zwykle obejmują resekcją krzywiznę mniejszą w większym stopniu niż krzywiznę większą. Ponadto informacje z notatek chirurgicznych dotyczące rodzaju rekonstrukcji, perystaltyki i przepływu żółci mogą pomóc w endoskopowym określeniu kończyn. Przy uważnej obserwacji zespolenia można zauważyć żółć płynącą głównie z kończyny dośrodkowej. Wprowadzenie endoskopu przez ten otwór powinno ujawnić wzrastającą objętość żółci w miarę posuwania się endoskopu w kierunku opuszki, chociaż żółć może być również obserwowana w kończynie eferentnej. Widoczne fale perystaltyczne oddalające się od endoskopu sugerują, że instrument znajduje się w kończynie eferentnej. Po osiągnięciu kikuta dwunastnicy można zidentyfikować płaską błonę śluzową resztkowej bańki z bliznowatym zniekształceniem w kształcie kuli. Ostrożne wycofanie endoskopu odsłania brodawkę główną, zwykle zlokalizowaną w prawym górnym kwadrancie w badaniu radiograficznym (patrz ryc. 12.3F).
W przypadku pacjentów z anatomią Billroth II brodawka jest obrócona o 180 stopni w endoskopowym polu widzenia. Ta pozycja „do góry nogami” wymaga zastosowania odrębnych technik w celu wykonania endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW), w tym dedykowanych sfinkterotomów, techniki cięcia nożem igłowym nad stentem lub balonowego poszerzenia brodawki.36-40 Jeśli nie można zidentyfikować kikuta dwunastnicy, endoskop należy wycofać, a drugą kończynę zaintubować tak daleko, jak to możliwe. Wizualizacja fluoroskopowa może wskazywać, że wprowadzono kończynę eferentną, gdy widać, że instrument przechodzi głęboko w miednicę. I odwrotnie, przejście endoskopu do prawego górnego kwadrantu w kierunku wątroby lub wcześniejszych klipsów po cholecystektomii sugeruje wejście do kończyny dośrodkowej.41
Długość kończyny dośrodkowej również różni się w zależności od techniki chirurgicznej. Kończyna dośrodkowa, naturalnie umocowana w więzadle Treitza i chirurgicznie umocowana w żołądku, powinna być pozbawiona napięcia, ale nie zbędna. Istnieją dwa sposoby ułożenia kończyny dośrodkowej w stosunku do okrężnicy poprzecznej podczas rekonstrukcji metodą Billroth II. Jeśli wykonywane jest zespolenie antecoliczne, gastrojejunostomia jest umieszczana przed okrężnicą poprzeczną (patrz ryc. 12.3G). Rekonstrukcje antekoliczne często mają długie kończyny dośrodkowe ze względu na odległość między więzadłem Treitza a pozostałym żołądkiem, przez mezokolon, okrężnicę i okrężnicę poprzeczną. I odwrotnie, rekonstrukcje retrokoliczne są wykonywane przez otwór w mezokolonie poprzecznym, skracając odległość między więzadłem Treitza a pozostałym żołądkiem (patrz ryc. 12.3H).42,43 Zespolenia antekoliczne i retrokoliczne są podobne endoskopowo, z wyjątkiem długości kończyn. Należy zachować ostrożność, jeśli przezskórna endoskopowa gastrostomia jest wskazana u pacjenta z wcześniejszą częściową gastrektomią i rekonstrukcją retrokoliczną.
Rekonstrukcję Billroth II można wytworzyć jako jejunojejunostomię typu bok do boku, określaną jako procedura Brauna (ryc. 12.4A).44 W tym wariancie uzyskuje się zespolenie między kończyną dośrodkową i odśrodkową w celu odprowadzenia żółci z resztek żołądkowych i zwolnienia ucisku kończyny dośrodkowej, co ma rzekomo zapobiegać przetoce w kikucie dwunastnicy.45 Zespolenie Brauna jest wykonywane 10-15 cm dystalnie od gastrojejunostomii i wymaga dłuższej kończyny dośrodkowej, aby zmieścić jejunojejunostomię.46 Endoskopowo gastrojejunostomia jest podobna do standardowej Billroth II. Spieniona żółć jest obecna w żołądku, ponieważ procedura Brauna tylko częściowo kieruje płyny z przewodu żółciowo-trzustkowego do gastrojejunostomii. Po wprowadzeniu endoskopu przez oba otwory gastrojejunostomii można znaleźć zespolenie Brauna z boku na bok w kończynie dośrodkowej i odśrodkowej oraz zidentyfikować trzy otwory (patrz ryc. 12.4B). Jeden z nich prowadzi do dystalnego jelita czczego, drugi do kończyny dośrodkowej, a trzeci z powrotem do żołądka. Przez pętlę utworzoną przez zespolenie Brauna można przeprowadzić całkowitą odwrotną intubację żołądka. Te same anatomiczne punkty orientacyjne opisane dla innych procedur Billroth II są pomocne w kierowaniu endoskopu przez kończyny. W celu dotarcia do kikuta dwunastnicy może być jednak ostatecznie konieczne zastosowanie metody prób i błędów.
Zgłaszano większą częstość perforacji podczas ECPW w trakcie przechodzenia przez kończynę dośrodkową w porównaniu ze standardową ECPW, zwłaszcza gdy stosuje się sztywny duodenoskop terapeutyczny.47,48 Perforacje podczas ECPW dotyczyły również procedury Brauna. Zastosowanie u tych chorych endoskopu z podglądem do przodu może zmniejszyć ryzyko perforacji jelita czczego.49 Możliwość użycia podnośnika duodenoskopowego może zwiększyć powodzenie zabiegu, a elastyczny duodenoskop diagnostyczny może być bezpieczniejszy niż sztywny instrument terapeutyczny. Jeśli nie można zlokalizować brodawki za pomocą endoskopu bocznego, endoskopem do obserwacji w przód powinien być kolonoskop pediatryczny lub jedna z technologii głębokiej intubacji jelita cienkiego, taka jak endoskop z pojedynczym lub podwójnym balonem, aby zmaksymalizować szanse dotarcia do brodawki.