Issues of Concern

TYPY NACIĘĆ

Nacięcia śródliniowe

Znane również jako nacięcie laparotomijne lub celiotomijne, jest to najbardziej tradycyjne z nacięć chirurgicznych. Może ono mieć różną wielkość w zależności od rodzaju wykonywanej procedury. Nacięcia linii pośrodkowej mogą być małe i stosowane w dowolnym miejscu na pionowej linii alba. Mogą one jednak sięgać od wyrostka sutkowatego do kości łonowej. Ta lokalizacja jest w większości przypadków płaszczyzną unaczynioną i nie stwarza dużego ryzyka dla ukrwienia. Rzadko dochodzi do uszkodzenia nerwów w tej okolicy. Blizny są jednak obecne i mogą być znaczące w przypadku wykonywania wielu operacji przez tę samą bliznę po nacięciu. Nacięcie to zapewnia najlepszą wizualizację i dostęp wewnątrzbrzuszny i jest powszechnie używane do zabiegów zwiadowczych i urazów.

Nacięcie Kochera (podżebrowe)

Nacięcie Kochera jest nacięciem podżebrowym po prawej stronie brzucha używanym do otwartego odsłonięcia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Nacięcie to znajduje się nieco poniżej i równolegle do marginesu podżebrowego. W przeciwieństwie do nacięcia pośrodkowego nie jest to płaszczyzna unaczyniona. Nacięcie rozciąga się przez powięź mięśnia prostego przedniego, mięsień prosty, mięsień skośny wewnętrzny, mięsień poprzeczny brzucha, powięź poprzeczną i otrzewną. Ukrwienie ściany brzucha, które zostaje przerwane, to dystalny aspekt nadbrzusza górnego, jak również nadbrzusze dolne, tętnice międzyżebrowe perforujące oraz perforatory skośne zewnętrzne. To nacięcie wiąże się z niewielkim nasileniem bólu w fazie pooperacyjnej z powodu przerwania mięśnia prostego. Zamknięcie nacięcia odbywa się po zabiegu w sposób warstwowy poprzez zszycie i zbliżenie warstw powięzi.

Nacięcie środkowo-przyśrodkowe

Nacięcie środkowo-przyśrodkowe służy do odsłonięcia trzewi bocznych. Wykonuje się je średnio 3 cm bocznie od linii pośrodkowej. Skóra i tkanka podskórna muszą być nacięte, przednia pochewka mięśnia prostego i mięsień prosty są odchylone na bok, jeśli to możliwe, aby odsłonić tylną pochewkę mięśnia prostego, jeśli znajduje się on powyżej linii łuku. Po przejściu mięśnia prostego jest on wprowadzany do otrzewnej. Peryferyjne odgałęzienia nadbrzusza dolnego zostaną podwiązane.

Wcięcie Gridiron (McBurney Incision)

Wcięcie to zapewnia dobrą ekspozycję do wykonania otwartej appendektomii i jest wykonywane skośnie w punkcie McBurneya, dwie trzecie od pępka do przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego. Konieczne będzie przeprowadzenie dysekcji aż do powięzi skośnej zewnętrznej, skośnej wewnętrznej, poprzecznej i otrzewnej. Nadbrzusze powierzchowne, jak również gałęzie perforujące nadbrzusza dolnego, mogą zostać przerwane podczas tego nacięcia.

Lanz (Rockey-Davis)

Nacięcie Lanza jest podobne do nacięcia kratownicowego i jest przydatne w otwartych appendektomiach. Wykonuje się je w punkcie McBurney’a z zachowaniem tych samych warstw anatomicznych, jak również dopływu krwi. Jednak nacięcie Lanza jest nacięciem poziomym, podczas gdy nacięcie kratownicowe jest pod kątem skośnym.

Nacięcie piersiowo-brzuszne (Iver Lewis)

Nacięcie piersiowo-brzuszne jest unikalnym nacięciem łączącym jamę opłucnową z jamą otrzewnową; daje dużą ekspozycję na narządy boczne, przestrzeń zaotrzewnową, przestrzeń opłucnową i dystalną część przełyku. Cięcie prawostronne może dać prawidłowe uwidocznienie okolicy wątroby i prawej nerki. Nacięcie lewostronne może dać ekspozycję na żołądek, jak również na dystalną część przełyku.

Przy wykonywaniu tego nacięcia pacjent jest umieszczany z brzuchem odchylonym o 45 stopni od poziomu i klatką piersiową skręconą do pozycji całkowicie bocznej. Ta pozycja odsłoni brzuch oraz boczną część klatki piersiowej. Wykonuje się pionowe nacięcie przez lewy lub prawy górny kwadrant, aby najpierw zbadać zawartość jamy brzusznej, a następnie rozszerza się nacięcie przez ósmą przestrzeń międzyżebrową od strony przyśrodkowej do bocznej w celu odsłonięcia opłucnej. Nacięcie powoduje przerwanie mięśnia prostego brzucha, mięśni skośnych, jeśli są położone poprzecznie, jak również mięśnia poprzecznego brzucha. Koniec piersiowy rozciąga się przez mięśnie międzykostne, jak również mięsień latissimus dorsi. Po wejściu do jamy klatki piersiowej, płuco zostaje opróżnione. Oba nacięcia powinny spotkać się pod ostrym kątem w celu dokładniejszego zamknięcia. Krew do mięśnia latissimus dorsi doprowadza tętnica piersiowo-grzbietowa. Jej dopływ może zostać przerwany podczas bocznego nacięcia opłucnej. Nacięcie brzucha może prowadzić do przerwania ciągłości gałęzi nadbrzusza górnego.

Chevron

Nacięcie chevronowe to takie, które przecina linię środkową brzucha. Jest to nacięcie podżebrowe, które rozciąga się od środkowego do bocznego grzebienia podżebrowego, przez linię środkową do strony przeciwnej. Takie podejście może zapewnić cenną ekspozycję w przypadku operacji wątroby, trzustki, górnego odcinka przewodu pokarmowego, nadnerczy lub nerek. Umożliwia ono dostęp do jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Zaopatrzenie w krew, które może zostać przerwane to obustronne nadbrzusze górne. Ściana brzucha będzie miała kolaterale z gałęzi perforujących przez mięśnie skośne, jak również przez nadbrzusze dolne, co oznacza, że nie dojdzie do dewaskularyzacji tkanek. Jeśli jednak po wykonaniu chevronu zostanie przeprowadzona kolejna operacja, a nacięcie będzie przebiegać przez dolną ścianę brzucha, może dojść do przerwania ciągłości dolnej części nadbrzusza, a środkowa część ściany brzucha z najmniejszym dopływem krwi może ostatecznie ulec dewaskularyzacji.

Pfannenstiel (Kerr/Pubic incision)

Pfannenstiel jest poprzecznym nacięciem dolnej części brzucha, które wykonuje się powyżej grzbietu łonowego. Nacięcie jest wykonywane przez skórę i tłuszcz podskórny; pochewka mięśnia prostego przedniego jest dzielona poprzecznie. Mięsień prosty jest otwierany pionowo w linii środkowej, bez konieczności dzielenia włókien mięśniowych. Otrzewna jest następnie wprowadzana przez pionowe nacięcie. To podejście jest najczęściej stosowane w przypadku cięć urologicznych, ortopedycznych, miednicowych i cesarskich. Główną wadą tego nacięcia jest jego ograniczony zasięg poza miednicą. Należy pamiętać o ukrwieniu gałęzi nadbrzusza dolnego, jak również nadbrzusza powierzchownego.

McEvedy

McEvedy jest pionowym nacięciem od kanału udowego i wyprowadzonym powyżej więzadła pachwinowego. Otwiera ono przestrzeń udową, umożliwiając dostęp do kanału udowego oraz do otrzewnej. Przepukliny udowe mogą być redukowane i naprawiane przez to nacięcie. W przypadku konieczności uzyskania dostępu do jamy otrzewnej, nacięcie to zapewni minimalny dostęp, ponieważ nie znajduje się ono w rzeczywistości nad przestrzenią otrzewnową. Ze względu na lokalizację na szczycie kanału udowego należy zachować szczególną ostrożność, aby nie zranić żyły udowej, tętnicy lub nerwu.

Nacięcie podobojczykowe (Infraclavicular incision)

Wykonane poprzecznie przez skórę i tkanki podskórne poniżej obojczyka, zapewnia dostęp do naczyń podobojczykowych. Jeśli jednak potrzebny jest dostęp do dystalnej tętnicy podobojczykowej, można zastosować nacięcie nadobojczykowe.

Nacięcie nadobojczykowe

Nacięcie to jest poprzecznym nacięciem nad obojczykiem. Może się ono rozciągać wzdłuż obojczyka do linii środkowej mostka i zapewnia dostęp z innego punktu widzenia do naczyń podobojczykowych. Zaletą tego nacięcia jest to, że może ono spotkać się z nacięciem sternotomijnym lub nacięciem szyjnym, aby zapewnić większą ekspozycję na anatomię szyjną lub piersiową. Podczas wykonywania tego nacięcia należy zachować ostrożność w kierunku przyśrodkowym, aby uniknąć żył szyjnych wewnętrznych i zewnętrznych. Płaszczyzna zostanie przecięta, a nacięcie zapewnia dostęp do przedniej części kości ramiennej. To podejście jest najczęściej stosowane w urazach w celu uzyskania dostępu do naczyń podobojczykowych.

Sterotomia śródpiersia

Sterotomia mostka to pionowe nacięcie nad mostkiem. Służy do uzyskania dostępu do śródpiersia, jamy opłucnej, aorty i jej odgałęzień do głowy i kończyn górnych, a także do nadbrzusza. Jest to najczęściej stosowane nacięcie na otwartym sercu.

Nacięcie klapy

Nacięcie klapy jest połączeniem nacięcia kołnierza, sternotomii, jak również bocznego rozszerzonego nacięcia z dolnego aspektu sternotomii poniżej mięśni piersiowych. Nacięcie to jest stosowane rzadko w celu opanowania krwawienia po urazie penetrującym do trzeciej strefy szyi, a czasami jest wykorzystywane do leczenia tętniaków łuku aorty. Nacięcie klapy otwiera „drzwi” do przestrzeni opłucnowej, śródpiersia, naczyń szyjnych i serca. Trzy stosowane nacięcia nadal muszą być prowadzone ostrożnie ze względu na zaopatrzenie naczyniowe, jak również nerwy biegnące wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej. Używane ostrze musi być traktowane z ostrożnością, ponieważ jeśli jest zbyt głębokie, to płuco, aorta lub inne główne struktury naczyniowe mogą zostać zranione, co prowadzi do krwotoku.

Clamshell

Clamshell incision jest dużym poprzecznym nacięciem, które rozciąga się na całą ścianę klatki piersiowej. Jest ono również znane jako torakotomia obustronna i jest stosowane podczas masywnego urazu klatki piersiowej, przeszczepu płuc lub resekcji guzów w klatce piersiowej. Nacięcie rozciąga się przez mostek, pomiędzy czwartym i piątym żebrem po obu stronach i rozciąga się do linii środkowo-osiowej. Naczynia sutkowe zostaną przerwane, jak również mięśnie międzyżebrowe z powiązanymi nerwami i naczyniami międzyżebrowymi.

Mercedes-Benz

To nacięcie jest modyfikacją nacięcia szewronowego. Jest to klasyczny szewron z pionowym nacięciem, które rozciąga się przez kość krzyżową i mostek. Ta modyfikacja jest wykorzystywana w przypadku przeszczepów wątroby lub innych patologii w nadbrzuszu, które wymagają odpowiedniej ekspozycji w celu usunięcia lub całkowitego usunięcia.

Nacięcia nadłonowe/podpępkowe

Nacięcia nadłonowe i podpępkowe służą do uzyskania dostępu do otrzewnej przez tkanki otaczające pępek. Ze względu na szypułę pępkową, nie jest rozsądne nacinanie bezpośrednio przez pępek, dlatego nacięcie musi przebiegać wokół niego. Nacięcia pod pępkiem mogą być pionowe (jak w przypadku uzyskiwania dostępu do portu Hassona) wzdłuż linii pępkowej, która jest awaskularna. Nacięcie może być poprzeczne, jeśli chirurg przeprowadza otwartą operację usunięcia przepukliny pępkowej. Nacięcia nadłonowe mogą być używane w celu uzyskania dostępu do otrzewnej lub do otwartej naprawy przepukliny pępkowej, jeśli wcześniej były wykonywane nacięcia w okolicy podłonowej. Jeśli wykonywane jest nacięcie poprzeczne, może ono mieć kształt ciasnej litery „U” lub odwróconej litery „OMEGA” wokół pępka, aby ukryć przyszłą bliznę, lub może być krzywoliniowe, aby dopasować się do naturalnej krzywizny grzbietu pępka. Należy jednak pamiętać, aby nie pozbawiać naczynia krwionośnego szypuły pępkowej lub cienkiej skóry pępka. Jeśli nacięcie jest wykonywane wzdłuż grzbietu pępka, musi istnieć wystarczająca ilość nietkniętej skóry po przeciwnej stronie nacięcia, aby zapewnić wystarczające ukrwienie.

Pararectus

Pararectus to nacięcie, które jest wykonywane przez linię półksiężycowatą bocznie do mięśnia prostego brzucha. Nacięcie to może być wykorzystane do założenia przepukliny Spigeliana lub, jeśli zostanie zmodyfikowane, może być wykorzystane do założenia stomii. Jeśli nacięcie jest wykonane okrężnie, a mięsień prosty brzucha nie jest nacinany, lecz cofany, wówczas nacięcie może być przeprowadzone przez otrzewną w celu pobrania jelita do wytworzenia stomii. To, jak nisko lub wysoko położone jest nacięcie, wpływa na dopływ krwi z nadbrzusza dolnego, nadbrzusza górnego lub w strefie wododziału między dwiema głównymi tętnicami.

Nacięcie Maylarda (Mackenrodt)

Nacięcie poprzeczne 6 cm powyżej spojenia łonowego, które wykonuje się przez odbytnicę brzuszną w celu uzyskania dostępu do struktur miednicy. Nacięcie jest wykonywane przez mięsień prosty brzucha po obu stronach, przez linię alba i przyśrodkowe aspekty mięśni skośnych. Fragmenty nadbrzusza dolnego, jak również nadbrzusza powierzchownego zostaną uszkodzone.

Gibson (po obu stronach, ale konwencjonalnie po lewej)

Trzy centymetry powyżej i równolegle do więzadła pachwinowego znajduje się nacięcie Gibsona. Jest ono stosowane w zabiegach ginekologicznych i urologicznych.

Nacięcie pachwinowe (Groin)

Nacięcie pachwinowe jest poprzecznym lub skośnym nacięciem nad kanałem pachwinowym. Nacięcie to jest wykorzystywane do otwartej naprawy przepukliny pachwinowej. Nacięcie jest wykonywane przez skórę do tłuszczu podskórnego, przez powięź Campera i Scarpy. W tym miejscu często napotyka się i podwiązuje żyły nadbrzusza powierzchownego. Nacięcie to sięga do ścięgna mięśnia skośnego zewnętrznego i zapewnia dostęp do kanału pachwinowego.

Nacięcia szyi

Carotid/tyroidektomia/tracheostomia

Nacięcie tętnicy szyjnej jest wykorzystywane do uzyskania dostępu do osłonki tętnicy szyjnej w celu wykonania endarterektomii tętnicy szyjnej. Wykonuje się je wzdłuż przedniego aspektu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w kierunku pionowym. Należy zwrócić uwagę na to, aby nie uderzyć w żyłę szyjną zewnętrzną lub wewnętrzną. Nacięcie będzie musiało przejść przez platysma.

Thyroidectomies są wykonywane przez poprzeczne nacięcie nad wcięciem mostkowym, i przemieszcza się równolegle do obojczyków, najlepiej w fałdzie szyjnym. Należy uważać, aby nie przeciąć żył przednich poprzez zbyt głębokie i szybkie cięcie, co spowoduje obfite krwawienie.

Tracheostomie wykonywane są poprzez pionowe lub poziome nacięcie, które nakłada się na tchawicę, nad tarczycą, nad drugim lub trzecim pierścieniem tchawicy.

Wstępny dostęp jest zwykle uzyskiwany najlepiej przez pępek za pomocą igły Veressa lub metodą cięcia w dół przy użyciu trokaru Hassana. Port Visi jest specjalnym portem, który umożliwia umieszczenie laparoskopu w samym trokarze, a następnie po wykonaniu nacięcia, bezpośrednią wizualizację z przekręceniem portu i stałym uciskiem w dół w celu uzyskania dostępu do przestrzeni wewnątrzotrzewnowej. Przy zakładaniu dodatkowych trokarów należy unikać naczyń, które przebiegają przez ścianę jamy brzusznej i które mogą być oświetlone przez laparoskop wprowadzony przez poprzednio założony większy port. Jeśli dostęp w miejscu pępka jest niewskazany z powodu wielokrotnych operacji, obecności tkanki bliznowatej lub dużych deformacji ściany, wówczas kolejnym najlepszym miejscem dostępu początkowego jest lewa górna część brzucha. Przed wprowadzeniem trokaru zaleca się dekompresję żołądka i pęcherza moczowego.