Rak płuca jest drugim co do częstości występowania nowotworem u mężczyzn i kobiet w Stanach Zjednoczonych, według American Cancer Society, a 80-85 procent przypadków raka płuca to niedrobnokomórkowy rak płuca (NSCLC).1 Podobnie jak w przypadku większości nowotworów, uchwycenie choroby w jej najwcześniejszym stadium daje najwięcej możliwości leczenia. Zarówno chirurgia, jak i radioterapia okazały się skuteczne w walce z NSCLC, ale idealne podejście może się różnić w zależności od pacjenta. Podjęcie decyzji o wyborze jednego lub drugiego sposobu leczenia lub zastosowaniu kombinacji tych dwóch metod musi być starannie rozważone przez pacjenta i wielodyscyplinarny zespół lekarzy.
Definiowanie operowalnego pacjenta
Chirurgia od dawna uważana jest za złoty standard leczenia raka płuca. Jest to najszybszy sposób na usunięcie guza, a chirurgom łatwiej jest ocenić stopień zaawansowania choroby, gdy pod uwagę brane są węzły chłonne.
„Nasze techniki chirurgiczne stały się mniej inwazyjne w ciągu ostatnich 20 lat, co otworzyło możliwości dla pacjentów, których w innym przypadku nie bralibyśmy pod uwagę”, powiedział David Johnstone, M.D., profesor chirurgii w Medical College of Wisconsin.
Podczas oceny możliwości zakwalifikowania pacjenta do operacji należy wziąć pod uwagę trzy czynniki:
– lokalizację guza;
– rezerwę płucną pacjenta, czyli dodatkową objętość powietrza, którą płuca mogą wdychać i wydychać podczas oddychania do granicy wydolności w sytuacjach stresowych;oraz
– obecność jakichkolwiek schorzeń towarzyszących.
Zależnie od wielkości guza, istnieją cztery powszechne podejścia chirurgiczne:
– Pneumonektomia (usunięcie całego płuca);
– Lobektomia (usunięcie całego płata zawierającego guz);
– Segmentektomia lub resekcja klinowa (częściowe usunięcie płata); oraz
– Resekcja rękawowa (wycięcie obszarów powyżej i poniżej guza podczas usuwania i ponowne połączenie skróconych części płuca).
Chirurgiczne usunięcie guza pozwala również na poprawę oceny stadium zaawansowania nowotworu, ponieważ chirurg może fizycznie zobaczyć stan pacjenta i to, czy nowotwór dał przerzuty. „Ryzyko związane z rakiem płuca nie polega na tym, co widzimy, ale na tym, czego nie widzimy” – przyznaje Gregory Videtic, M.D., lekarz specjalizujący się w onkologii radiacyjnej w Cleveland Clinic. „Kiedy leczę pacjenta, nie badam węzłów chłonnych i nie wiem, co może się tam znajdować, a co nie, nawet przy użyciu wszystkich niezwykle doskonałych technologii, jakimi dysponuję, aby je scharakteryzować.”
Pomimo że techniki chirurgiczne uległy poprawie, jak zauważył Johnstone, nadal jest to bez wątpienia bardziej inwazyjne podejście, wymagające tygodni lub miesięcy rekonwalescencji. Chirurgom jest również trudniej zająć się głębokimi i centralnymi zmianami, ponieważ bardziej skomplikowana operacja stanowiłaby znacznie większe ryzyko dla pacjenta. Potencjalne ryzyko i skutki uboczne operacji raka płuca są dobrze udokumentowane, w tym reakcje na znieczulenie, nadmierne krwawienie, zakrzepy krwi tworzące się w nogach lub płucach, infekcje ran i zapalenie płuc.
W ostatecznym rozrachunku sam fakt, że pacjent jest kandydatem do operacji nie oznacza jednak, że on i jego lekarz zdecydują się na nią. Johnstone powiedział, że decyzja często sprowadza się do preferencji pacjenta. „Nie chcą krótkoterminowego bólu za zysk, nie lubią krótkoterminowego ryzyka i są skłonni zaakceptować ryzyko długoterminowe”, powiedział. „Radioterapia w dzisiejszych czasach może zaoferować im znacznie bardziej przyjazną ścieżkę leczenia nowotworu w krótkim okresie niż niektóre z naszych opcji chirurgicznych. Tak więc nawet jeśli obiektywnie rzecz biorąc pacjent może należeć do grupy wysokiego ryzyka związanego z operacją, pacjenci czasami rezygnują z niej, ponieważ mamy dla nich alternatywę, która naszym zdaniem jest w przybliżeniu równoważna.”
Radioterapia kwestionuje złoty standard
W świetle ryzyka związanego z operacją, radioterapia stała się alternatywą, oferującą pewne możliwości wykluczone przez podejście chirurgiczne. Promieniowanie można stosować na wiele sposobów, aby pomóc pacjentom z rakiem płuc:
– Jako leczenie główne, jeśli guza nie można usunąć ze względu na jego rozmiar lub lokalizację, a ogólny stan zdrowia danej osoby sprawia, że ryzyko operacji jest zbyt duże;
– Jako leczenie wtórne po operacji, aby zabić wszelkie małe obszary raka, które zostały pominięte;
– Jako sposób na obkurczenie guza przed operacją, aby ułatwić jego usunięcie;
– Jako leczenie jednego obszaru przerzutów; oraz
– Jako sposób na leczenie objawów bardziej zaawansowanego NSCLC.
„Leczymy to, co widzimy” – powiedział Videtic. „Innymi słowy, celem jest cień w płucu, który chcemy zniszczyć, i możemy to zrobić bardzo skutecznie.”
Kilka różnych rodzajów radioterapii zostało z powodzeniem zastosowanych u pacjentów z marginalnie operowalnym lub wczesnym stadium raka płuca.
Radiochirurgia stereotaktyczna/tereotaktyczna radioterapia ablacyjna. Radiochirurgia stereotaktyczna (SRS), znana również jako stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT) lub stereotaktyczna radioterapia ablacyjna (SABR), jest przedmiotem licznych badań klinicznych i naukowych w dziedzinie raka płuca. Technika ta polega na wystrzeliwaniu skupionych wiązek promieniowania o wysokiej dawce na cel nowotworu w jednej do pięciu sesji leczenia.
Jedno z pytań dotyczących promieniowania stereotaktycznego koncentrowało się na wskaźnikach nawrotów nowotworu. W badaniu z 2014 r. porównano 458 pacjentów, którzy przeszli operację raka płuca, z 151 pacjentami leczonymi SBRT. Ogólny nawrót miejscowy dla grupy chirurgicznej wynosił 2,6 procent i 10,7 procent dla kohorty SBRT. W ciągu trzech lat przeżycie wolne od nawrotu miejscowego wynosiło 90 procent w przypadku SBRT w porównaniu z 92 procentami w przypadku chirurgii.2
Terapia protonowa. Terapia protonowa zyskuje w ostatnich latach coraz większe uznanie jako jedna z najbardziej ukierunkowanych form radioterapii. Dzieje się tak dlatego, że wiązkę protonów można zaprogramować tak, aby zatrzymywała się dokładnie w tkance docelowej, nie przechodząc przez nią, w przeciwieństwie do tradycyjnej radioterapii fotonowej.
Badacze ze szpitala Beaumont w Michigan przedstawili niedawno wyniki swoich badań z zastosowaniem nowej metody terapii protonowej, zwanej terapią ciągłym łukiem protonowym lub planem SPArc (spot scanning proton arc). Technika ta wykorzystuje technologię skanowania wiązki ołówkowej (PBS), która dostosowuje wiązkę protonów do szerokości ołówka, co zapewnia wysoką precyzję podawania dawki. Plan SPArc idzie o krok dalej, zwiększając zgodność dawki na poziomie guza, jednocześnie zmniejszając całkowitą dawkę otrzymywaną przez pacjenta. „Ciągła terapia łukiem protonowym może znacznie zmniejszyć niekorzystny wpływ ruchu wywołanego oddychaniem na leczenie raka płuc. Ten postęp zaowocuje również lepszą i niższą dawką promieniowania na sąsiednie narządy” – powiedział dr Peyman Kabolizadeh, dyrektor kliniczny Beaumont Proton Therapy Center.
Przyszłe badania kliniczne
Pomimo że radioterapia nadal zyskuje na popularności wśród lekarzy onkologów, Johnstone powiedział, że daleko jej do zastąpienia chirurgii. „Myślę, że literatura dotycząca pacjentów wysokiego ryzyka jest w tej chwili mętna”, powiedział. „Nie mamy zbyt wielu bezpośrednich, prospektywnych badań, które mogłyby udowodnić jedno lub drugie. W przeszłości chirurgia była z pewnością złotym standardem, ale wykluczała pewnych pacjentów wysokiego ryzyka, którzy nie mogli być operowani. Radioterapia w przeszłości była znacznie mniej zaawansowana technologicznie niż obecnie. Tak więc zarówno chirurgia, jak i radioterapia stały się procedurami wysoce technicznie dokładnymi.”
Istnieje kilka aktywnych badań klinicznych badających skuteczność radioterapii w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca. Niektóre z nich porównują radioterapię z podejściem chirurgicznym, podczas gdy inne porównują skuteczność różnych rodzajów radioterapii.
Jedno z badań, prowadzone przez Roberta D. Timmermana, profesora i wiceprzewodniczącego Wydziału Onkologii Radiacyjnej UT Southwestern oraz byłego prezesa Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Radiacyjnej (ASTRO), dotyczy resekcji sublobarnej lub stereotaktycznej radioterapii ablacyjnej u pacjentów z NSCLC w stadium I. Dwuramienne badanie III stopnia zapisze pacjentów do 33 ośrodków w USA, Kanadzie i Australii. W ramieniu chirurgicznym pacjenci zostaną poddani resekcji podlobarowej, mniej inwazyjnej metodzie, która usuwa mniejszy fragment płuca i może mieć mniej skutków ubocznych. Pacjenci poddawani SABR będą 60-minutowej terapii w trzech frakcjach w ciągu 16 dni.3
Drugie badanie porówna terapię fotonową z terapią protonową w leczeniu pacjentów z rakiem płuca. Dwuramienne badanie III stopnia zapisze pacjentów do 28 ośrodków w Stanach Zjednoczonych. Badacze – kierowani przez Zhongxing Liao z NRG Oncology – będą oceniać całkowite przeżycie pacjentów z NSCLC w stadium II-IIIB, a także toksyczność kardiologiczną i redukcję limfocytów. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują dwuletnie przeżycie wolne od progresji choroby, wystąpienie zdarzeń niepożądanych stopnia 3. lub wyższego, jakość życia, efektywność kosztową obu terapii oraz wszelkie zmiany w czynności płuc. Każde ramię badania będzie otrzymywało terapię przez pięć dni w tygodniu przez łącznie 35 frakcji.4
Wydział Spraw Weteranów USA (VA) prowadzi własne badanie porównujące leczenie chirurgiczne z radioterapią u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w stadium I. Badanie VALOR (Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy) ma na celu przeanalizowanie poprzednich badań, w których wykazano 15-procentową ogólną przewagę przeżycia przy zastosowaniu radioterapii stereotaktycznej w porównaniu z chirurgią w ciągu trzech lat. Badacze twierdzą, że poprzednie badania miały zbyt małą moc, okres obserwacji był krótki, a wyniki były sprzeczne z licznymi retrospektywnymi badaniami wykazującymi, że wyniki chirurgii były równe lub lepsze od radioterapii. Prospektywne, randomizowane badanie VALOR ma nadzieję objąć 670 pacjentów w sześciu ośrodkach medycznych VA w całym kraju.5
1. Niedrobnokomórkowy rak płuca, American Cancer Society. https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer.html
2. Crabtree T.D., Puri V., Robinson C., et al. Analysis of first recurrence and survival in patients with stage I non-small cell lung cancer treated with surgical resection or stereotactic radiation therapy. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, opublikowano online Jan. 6, 2014. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.11.057
3. Sublobar Resection or Stereotactic Ablative Radiotherapy in Treating Patients with Stage I Non-small Cell Lung Cancer. National Cancer Institute. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2015-01676&r=1
4. Comparing Photon Therapy To Proton Therapy To Treat Patients with Lung Cancer. National Cancer Institute. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2013-01850&r=1
5. Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy (VALOR). Clinical Trials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02984761