Jako kwestia zdrowia publicznego, każdy, kto może się bezpiecznie zaszczepić powinien to zrobić – czyli zdecydowana większość ludzi. Jest to niezbędne nie tylko dla zdrowia osoby otrzymującej szczepionkę, ale także dla zdrowia innych osób w społeczności. Ale jeśli śledzisz rozmowy wokół szczepionek, prawdopodobnie widziałeś, jak wyrażenie zwolnienia lekarskie pojawia się więcej niż kilka razy.

Wyłączenia lekarskie są w centrum niektórych z najbardziej kontrowersyjnych argumentów na temat tego, jak powinny działać wymagania dotyczące szczepień, a dokładniej, kto powinien być zaszczepiony w pierwszej kolejności. Oto co musisz wiedzieć o zwolnieniach lekarskich dla szczepionek, w tym dlaczego powinny być one udzielane tylko w rzadkich przypadkach, gdy są absolutnie konieczne.

Dlaczego niektórzy ludzie potrzebują zwolnień lekarskich od szczepień

W teorii zwolnienia lekarskie są dość proste. „Ogólną intencją jest umożliwienie dzieciom, które nie mogą być szczepione z powodów medycznych, aby nadal być wprowadzone do szkoły,” Walter A. Orenstein, M.D., profesor medycyny, epidemiologii, zdrowia globalnego i pediatrii na Uniwersytecie Emory, zastępca dyrektora Emory Vaccine Center, i dyrektor Emory Vaccine Policy and Development, mówi SELF.

Wszystkie 50 stanów, Waszyngton, D.C., i wszystkie terytoria Stanów Zjednoczonych mają przepisy nakazujące szczepienia do szkoły i opieki nad dziećmi, Centra Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) wyjaśnia. Ma to na celu upewnienie się, że odsetek szczepień jest wysoki, a odsetek chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia – niski. Wymagania te nie są jednak prawem federalnym i dlatego różnią się w zależności od stanu. Jednak według Programu Prawa Zdrowia Publicznego CDC (Public Health Law Program – PHLP), przepisy te prawie zawsze dotyczą szkół publicznych, prywatnych i żłobków. Jeśli więc chcesz wysłać swoje dziecko do jakiejkolwiek szkoły, musi ono być zaszczepione.

Jednakże istnieją pewne wyjątki. Dzieciom, które mają przeciwwskazania do szczepień, można przyznać zwolnienie lekarskie, co oznacza, że nie muszą one okazywać dowodu szczepienia, aby dostać się do szkoły lub przedszkola. Dzieci z przeciwwskazaniami do szczepień nie mogą być bezpiecznie zaszczepione, ponieważ cierpią na schorzenia, które mogą prowadzić do złej reakcji na szczepionkę. Aby było jasne, złe reakcje na szczepionki są niezwykle rzadkie w populacji ogólnej – ale istnieją pewne warunki zdrowotne, które zwiększają te normalnie bardzo mało prawdopodobne szanse. Szczepionka jest wskazana dla bezpieczeństwa wszystkich dzieci, ale stan zdrowia dziecka sprawia, że rodzice powinni postąpić wbrew temu zaleceniu (przeciwwskazanie). Przeciwwskazania mogą odnosić się do jednej lub więcej szczepionek i często są tymczasowe, według CDC, co oznacza, że dziecko może otrzymać szczepionkę po tym, jak przeciwwskazanie już nie występuje.

Skok w dół od przeciwwskazań, istnieją również środki ostrożności przy szczepieniach, które mogą podobnie skutkować zwolnieniami lekarskimi. „Środek ostrożności oznacza właśnie to: Postępuj z ostrożnością” Saad B. Omer, Ph.D., M.P.H., inauguracyjny dyrektor Instytutu Zdrowia Globalnego Yale, profesor chorób zakaźnych w Yale School of Medicine, i profesor epidemiologii chorób drobnoustrojów Susan Dwight Bliss w Yale School of Public Health, mówi SELF. W tych przypadkach lekarze mają użyć ich klinicznego osądu przy podejmowaniu decyzji, czy to ma sens, aby zalecić szczepionkę w każdym razie. Ogólnie rzecz biorąc, zalecenie jest opóźnić szczepionki tak długo, jak środki ostrożności są obecne, chociaż ochrona, którą zapewnia szczepionka może być większa niż ryzyko reakcji. To naprawdę indywidualna sprawa.

Jak w przypadku wymagań dotyczących szczepionek, wszystkie 50 stanów, Waszyngton, D.C. i terytoria USA mają swoje własne prawa dotyczące zwolnień lekarskich, według CDC, ale wszystkie one pozwalają na nie w jakiejś formie. Większość stanów oferuje również dwa rodzaje zwolnień z powodów, które nie mają nic wspólnego ze zdrowiem: religijne i/lub filozoficzne, co oznacza, że dziecko może być zwolnione ze szczepionki na podstawie przekonań religijnych lub osobistych. Zobaczysz, dlaczego to rozróżnienie ma tak duże znaczenie za chwilę. Na razie zajmijmy się zwolnieniami lekarskimi.

Co liczy się jako zwolnienie lekarskie

Tutaj sprawy zaczynają się robić nieco bardziej skomplikowane. „Mamy bardzo standardową listę tego, co powinno, a co nie powinno być uważane za medyczne przeciwwskazanie do szczepienia” – mówi dr Orenstein. Immunizacji (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP), komitet działający w ramach CDC, wydany wspólnie z Amerykańską Akademią Pediatrii (American Academy of Pediatrics, AAP) i Amerykańską Akademią Lekarzy Rodzinnych (American Academy of Family Physicians, AAFP). Jej celem jest jak najlepsza ochrona zdrowia dzieci w całych Stanach Zjednoczonych.

Na przykład, przeciwwskazaniem do stosowania większości powszechnie stosowanych szczepionek jest niezwykle rzadki przypadek, w którym u kogoś wystąpiła „ciężka reakcja alergiczna (np. anafilaksja) po podaniu poprzedniej dawki lub na składnik szczepionki”, według ACIP. Ktoś, kto ma ciężką reakcję alergiczną na szczepionkę (co może się zdarzyć z każdym lekiem) zdarza się tylko w szacunkowej jednej na milion dawek.

Jako inny przykład, przeciwwskazaniem do szczepionek takich jak MMR (odra, świnka, różyczka) lub varicella (ospa wietrzna) jest, jeśli ktoś ma ciężki niedobór odporności, który może być spowodowany przez coś takiego jak HIV, leczenie takie jak chemioterapia lub długotrwałe leczenie immunosupresyjne, zgodnie z ACIP. Ciężki niedobór odporności to w zasadzie jedyny przypadek, kiedy szczepionka – a nawet wtedy tylko żywa, atenuowana szczepionka – może wywołać chorobę, przed którą ma chronić, jak odra czy ospa wietrzna. Żywe, atenuowane szczepionki wykorzystują żywe, ale bardzo słabe wersje danego patogenu, a nie wersje martwe. Nie spowoduje to zachorowania u osoby z normalnie funkcjonującym układem odpornościowym, ale jeśli czyjś układ odpornościowy jest bardzo słaby, lekarze często nie chcą ryzykować.

Istnieją różne środki ostrożności przy szczepieniach, które można podzielić na kilka różnych wiaderek.

Jednym z nich jest sytuacja, gdy szczepionka może zwiększyć ryzyko poważnej reakcji niepożądanej u dziecka, ale w mniejszym stopniu niż przeciwwskazania, według ACIP. Przykładem może być alergia na jajka, która w przeszłości powodowała problemy z oddychaniem, co jest środkiem ostrożności przy szczepieniach przeciwko grypie, ponieważ większość szczepionek przeciwko grypie jest wytwarzana w procesie opartym na jajkach. Nie oznacza to, że dziecko z tego typu alergią na jajka automatycznie nie powinno szczepić się na grypę, wyjaśnia CDC. Pamiętasz, że prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej na szczepionkę wynosi jeden na milion? Pominięcie szczepionki przeciw grypie w tym przypadku nie byłoby uzasadnione. Zamiast tego oznacza to, że dziecko z tego typu alergią powinno zostać zaszczepione na grypę przez lekarza, który ma dobrą wiedzę na temat reakcji alergicznych, tak na wszelki wypadek.

Innym nadrzędnym środkiem ostrożności jest to, że jesteś chory na coś innego w tym czasie – nawet na łagodne przeziębienie. Powodem tego jest fakt, że lekarze nie chcą, abyś myślał, że objawy choroby zostały spowodowane przez szczepionkę. Jak każdy inny lek, szczepionki mogą czasami powodować łagodne skutki uboczne, które zazwyczaj ustępują samoistnie (np. gorączka, wysypka, obrzęk gruczołów szyjnych). Łatwo jest błędnie przypisać te objawy do niepowiązanej choroby lub odwrotnie. Z tego powodu „umiarkowana lub ciężka ostra choroba z gorączką lub bez gorączki” jest środkiem ostrożności dla wszystkich szczepionek, zgodnie z ACIP.

Jest to świetny przykład tego, jak zwolnienia lekarskie mogą stać się nieco mgliste. Chociaż istnieje standardowa lista przeciwwskazań i środków ostrożności dla szczepień, czasami jest niejednoznaczność w języku, który może zostawić miejsce na interpretację. Środek ostrożności przy szczepieniu „umiarkowana lub ciężka ostra choroba” nie definiuje właściwie, o jakie umiarkowane lub ciężkie ostre choroby chodzi. Nie mówi też, jak długo lekarz powinien rozważyć opóźnienie podania szczepionki w takim przypadku – mówi jedynie, że dana osoba może się zaszczepić po sprawdzeniu, czy nie ma przeciwwskazań do szczepienia i czy jej stan się poprawił.

„Jest tu miejsce na ocenę kliniczną”, Daniel Salmon, Ph.D., M.P.H., profesor w Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health i dyrektor Instytutu Bezpieczeństwa Szczepionek w Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, mówi SELF.

To nie jest koniecznie zła rzecz, „jeśli lekarz jest dobrze poinformowany w nauce i zgodne z nauką,” Salmon mówi. Ale stwarza to okazję dla niektórych rodziców niechętnych szczepionkom do uzyskania niepotrzebnych zwolnień lekarskich dla swoich dzieci, co ostatecznie naraża ich dzieci i innych na ryzyko choroby lub nawet śmierci.

Jak działają zwolnienia lekarskie

Szczegóły tego całego procesu zależą od miejsca zamieszkania. „Nie mamy standardowego sposobu załatwiania spraw w różnych stanach, ponieważ są to prawa stanowe” – mówi Salmon.

Niektóre stany mogą wymagać pisemnego oświadczenia lekarza wyszczególniającego przeciwwskazania, podczas gdy inne wymagają jedynie wypełnienia prostego formularza, zgodnie z pracą z 2012 r. (której współautorem jest Omer) opublikowaną w The Journal of Infectious Diseases.

Jedną z głównych zmiennych jest to, kto może wypełniać te formularze zwolnień lekarskich (lub pisać oświadczenia o zwolnieniu lekarskim), aby zastąpić dowód uodpornienia, który jest zwykle wymagany do przyjęcia do szkoły lub przedszkola. Państwa generalnie zezwalają lekarzom z M.D. na pisanie tych, Dr Orenstein mówi, i często lekarze z D.O., jak również. (Jeśli zastanawiasz się, jaka jest różnica, mamy cały głęboki nurkowania dla Ciebie tutaj). Niektóre pozwalają również pielęgniarki, asystentów lekarza i innych pracowników medycznych, aby napisać je.

Ogólnie jednak, czy musi być szczegółowe wyjaśnienie, co zwolnienie lekarskie jest różne w zależności od lokalizacji (tak jak wszystko inne o zwolnieniach lekarskich). W niektórych przypadkach „lekarz niekoniecznie musi uzasadnić zwolnienie lekarskie… musi tylko powiedzieć, 'To dziecko ma zwolnienie lekarskie'”, wyjaśnia dr Orenstein.

„Następnie pojawia się kwestia tego, co dzieje się z tymi zwolnieniami”, zauważa Salmon. Często formularz jest po prostu akceptowany przez szkołę i to wszystko, Diane C. Peterson, zastępca dyrektora ds. projektów szczepień w Immunization Action Coalition, mówi SELF. Ale w innych przypadkach formularz jest wysyłany i sprawdzany przez stanowy lub lokalny departament zdrowia w celu zatwierdzenia, mówi Peterson. To czy tak się stanie zależy od prawa stanowego i lokalnego, procedur szkolnych, i czy departament zdrowia i szkoły zgodziły się na współpracę w ramach protokołu. Kroki podejmowane w procesie przeglądu i zatwierdzania nie są standardowe i zależą od jurysdykcji. Mogą się one różnić w oparciu o to, czy podstawy do odmowy zwolnienia są zakodowane w prawie lub tylko do uznania tego, kto przegląda formularz, jeśli wszystkie formularze zwolnienia są regularnie przeglądane lub tylko na wniosek szkoły lub państwa, i jakie zasoby (czas, ludzie, pieniądze) zaangażowane departamenty mogą poświęcić na przegląd wniosków o zwolnienie lekarskie.

Zgodnie z CDC, niektóre stany przyznają tylko tymczasowe zwolnienia, które wygasają po pewnym czasie, co może wymagać regularnej recertyfikacji, podczas gdy inne oferują stałe zwolnienia.

Gdy zwolnienia lekarskie są nadużywane

Teraz jesteśmy w części, w której zwolnienia lekarskie stają się naprawdę kontrowersyjne. „Obawy dotyczą tego, czy termin 'zwolnienie lekarskie' jest nadużywany,” mówi dr Orenstein. Jest to głównie obawa w stanach, gdzie łatwo jest uzyskać zwolnienie lekarskie, ale trudno lub nawet nielegalnie uzyskać zwolnienie niemedyczne. W tych stanach niektórzy lekarze wypisują zwolnienia lekarskie dla dzieci, które w rzeczywistości nie są konieczne, co może obniżyć ogólny wskaźnik zaszczepionych dzieci w tych rejonach. (Uzyskanie niepotrzebnych zwolnień lekarskich niekoniecznie obniżyłoby ogólny wskaźnik szczepień w stanach, w których ludzie mogą uzyskać zwolnienia medyczne lub niemedyczne, ponieważ rodzice, którzy nie mogą uzyskać tych pierwszych dla swoich dzieci, mogą zamiast tego starać się o te drugie.)

Według Krajowej Konferencji Ustawodawców Stanowych (NCSL) zwolnienia dla osób mających zastrzeżenia do szczepień oparte na szczerze wyznawanych przekonaniach religijnych są obecnie dostępne w 45 stanach, a zwolnienia oparte na osobistych, moralnych lub filozoficznych przekonaniach istnieją w 15 stanach. Podobnie jak w przypadku zwolnień lekarskich, łatwość uzyskania zwolnień niemedycznych różni się w poszczególnych stanach. Na przykład, w niektórych stanach rodzic musi uzyskać przywódcę religijnego lub urzędnika państwowego, aby poręczyć za zwolnienie lub odwiedzić departament zdrowia, zgodnie z badaniem z 2017 r. opublikowanym w Open Forum Infectious Diseases, którego współautorem jest Omer.

Różnica między zwolnieniami medycznymi i niemedycznymi ma znaczenie, ponieważ widzimy wyraźny trend w stanach podejmujących działania w celu ograniczenia zwolnień niemedycznych, z Waszyngtonem, Maine i Nowym Jorkiem, które usuwają osobiste i / lub religijne zwolnienia z przekonań dla niektórych lub wszystkich szczepionek tylko w tym roku. (Są to pierwsze stany, które podjęły takie działania od czasu, gdy Kalifornia i Vermont zrobiły to w 2015 roku, według danych NCSL.)

Znak, że ten trend może się utrzymać: Wcześniej w tym roku, wtedy-FDA komisarz Scott Gottlieb, M.D., powiedział, że rząd federalny może być zmuszony do wkroczenia, jeśli państwa nie zaostrzą swoich niemedycznych zwolnień. „Niektóre stany angażują się w tak szerokie zwolnienia, że stwarzają okazję do wybuchu epidemii na skalę, która będzie miała krajowe implikacje”, powiedział dr Gottlieb w lutym CNN, dodając, że jeśli „niektóre stany kontynuują ścieżkę, na której są, myślę, że zmuszą rękę federalnych agencji zdrowia.”

Kalifornia w szczególności zapewnia wymowne studium przypadku tego problemu. W 2015 r. stan uchwalił ustawę senacką nr 277 (SB-277), która pozbyła się zwolnienia z osobistych przekonań dla istniejących wymogów dotyczących szczepień ochronnych. Według raportu Kalifornijskiego Departamentu Zdrowia Publicznego, SB-277 odniósł sukces w rozszerzeniu zasięgu szczepień, a wskaźniki zaszczepionych przedszkolaków wzrosły z 92,8 procent w latach 2015-2016 (kiedy SB-277 jeszcze nie obowiązywał) do 95,6 procent w latach 2016-2017 (po wejściu w życie SB-277), a następnie nieznacznie zanurzyły się do 95,1 procent w latach 2017-2018. W tym samym czasie wskaźnik zwolnień lekarskich wzrósł ponad trzykrotnie z 0,2 procent w latach 2015-2016 do 0,7 procent w latach 2017-2018. Dowody sugerują, że niektóre z tych zwolnień mogły w rzeczywistości nie być medycznie konieczne.

W badaniu Pediatrics z 2018 roku, którego współautorem był Omer, naukowcy przeprowadzili wywiady z 40 urzędnikami służby zdrowia i personelem ds. Immunizacji w całym stanie Kalifornia. Odkryli, że warunki najczęściej stosowane jako zwolnienia lekarskie, które ci uczestnicy uznali za „podejrzane”, to rodzinna historia alergii i rodzinna historia zaburzeń autoimmunologicznych. (Technicznie rzecz biorąc, język SB-277 mówi, że jest prawnie dopuszczalne, aby historia choroby w rodzinie była brana pod uwagę jako zwolnienie lekarskie, ale jak zauważają autorzy badania, ACIP nie uważa tego za przeciwwskazania medyczne). Poza tym, niektórzy respondenci zgłaszali, że widzieli lekarzy reklamujących zwolnienia lekarskie w zamian za opłatę. Niektórzy z nich powiedzieli również, że otrzymali zwolnienia lekarskie od lekarzy, którzy nawet zazwyczaj nie widzą dzieci, jak kardiolodzy i lekarze prowadzący punkty sprzedaży medycznej marihuany, wraz z personelem medycznym, który nie był upoważniony do wypisywania zwolnień w tych obszarach.

Mamy również dowody na to, że ludzie wykorzystują sytuację, gdy istnieje niski próg dla zwolnień lekarskich. Badanie z 2012 r. w The Journal of Infectious Diseases, którego współautorem był Omer, sprawdzało, czy łatwość uzyskania zwolnienia lekarskiego miała wpływ na liczbę zwolnień lekarskich, które ludzie otrzymali. Dla każdego z 50 stanów, badacze systematycznie oceniali trudność uzyskania zwolnienia na podstawie obecności lub braku sześciu różnych wymogów administracyjnych (w tym rzeczy takich jak potrzeba pisemnego oświadczenia lekarza wraz z formularzem zwolnienia lekarskiego oraz potrzeba zgody departamentu zdrowia). Badacze podzielili stany na trzy kategorie: łatwe, w których można uzyskać zwolnienie lekarskie (30 stanów), średnie (17 stanów) lub trudne (3 stany). Następnie spojrzeli na rzeczywiste wskaźniki zwolnień lekarskich dla każdego stanu na poziomie przedszkola w latach szkolnych od 2004 do 2005 przez 2010 do 2011. Naukowcy odkryli, że wskaźniki zwolnień lekarskich były „znacznie wyższe” w stanach z łatwymi lub średnimi wymaganiami niż w stanach z trudnymi wymaganiami. Gdyby zwolnienia były przyznawane w sposób rozsądny we wszystkich stanach wyłącznie na podstawie kryteriów medycznych, można by oczekiwać, że wskaźniki będą mniej więcej równe.

Badacze ocenili również łatwość uzyskania zwolnienia niemedycznego (używając podobnego systemu trzech kategorii), aby sprawdzić, czy istnieje jakikolwiek związek. Stwierdzili, że stawki zwolnień lekarskich były większe w stanach o średnich lub trudnych kryteriach dla zwolnień niemedycznych niż w tych z łatwymi kryteriami zwolnień niemedycznych. I najwyższe stawki zwolnień lekarskich były widoczne w stanach, które miały zarówno trudne niemedyczne kryteria zwolnienia i łatwe kryteria zwolnienia medycznego. Autorzy doszli do wniosku, że rodzice mieszkający w stanach, w których trudniej jest uzyskać zwolnienie niemedyczne, mogą zamiast tego szukać zwolnień medycznych.

Co jest stawką, gdy zwolnienia medyczne są nadużywane

Gdy dzieci, które nie potrzebują zwolnień medycznych, dostają je, wskaźnik pokrycia szczepieniami wyraźnie spada. Z kolei liczba nieszczepionych dzieci, które są podatne na choroby, wzrasta, zwiększając łatwość przenoszenia chorób i ryzyko wybuchu epidemii, wyjaśnia dr Orenstein.

Jest to szczególnie niebezpieczne dla każdego w szkole, kto ma obniżoną odporność, a zatem jest szczególnie podatny na infekcje i nie może bezpiecznie otrzymać szczepionek, które chronią przed tymi chorobami. „W szkole może być dziecko chore na raka, które przyjmuje poważne leki immunosupresyjne (…) i nie może się zaszczepić” – mówi dr Orenstein. Jeśli nieszczepiony kolega z klasy jest narażony na zachorowanie, na przykład na odrę, może przenieść chorobę na to bezbronne dziecko, które ma słabą lub żadną odporność. Dlatego właśnie odporność stadna jest tak ważna – im więcej osób się zaszczepi, tym więcej w ogólnym „stadzie” tej społeczności jest bezpiecznych, nawet jeśli sami nie mogą się zaszczepić.

Inną rzeczą, o której ludzie często nie wiedzą, jest to, że maksymalny poziom szczepień chroni tych, którzy się zaszczepili, ale nadal są zagrożeni. „Żadna szczepionka nie daje stuprocentowej odporności” – wyjaśnia dr Orenstein. Na przykład, według CDC, zalecane dwie dawki szczepionki MMR są w około 97 procentach skuteczne w zapobieganiu odrze, co oznacza, że około 97 na 100 osób, które otrzymają tę szczepionkę i będą narażone na zachorowanie na odrę, nie zachoruje. Jest to fenomenalne zwycięstwo dla zdrowia publicznego. Jeśli chodzi o trzy osoby, które zachorują na odrę po narażeniu, nawet ich przypadki będą prawdopodobnie łagodniejsze i mniej łatwo przeniosą się na innych ludzi, wyjaśnia CDC.

„Nie wiemy, kim są te 3 procent, ale są one pośrednio chronione, jeśli nie są narażone przez wszystkich innych” – mówi dr Orenstein. Ale kiedy dzieci bez rzeczywistych przeciwwskazań lub wystarczająco poważnych środków ostrożności do szczepienia nie są szczepione, odporność stada jest zagrożona.

I oczywiście decyzja o nieszczepieniu wpływa również na dziecko, które powinno być zaszczepione, ale zamiast tego pozostaje bez ochrony. „Osoby, które rezygnują ze szczepienia, podejmują aktywną decyzję, aby zwiększyć nie tylko ryzyko dla społeczności, ale także indywidualne ryzyko dla dziecka” – wyjaśnia Omer. „To nie jest zachowanie ostrożności, to aktywna decyzja zwiększająca ryzyko zachorowania. Nieszczepienie nie jest łagodną decyzją.”

Ta historia jest częścią większego pakietu zatytułowanego Vaccines Save Lives. Resztę można znaleźć tutaj.

Powiązane:

• 6 pracowników służby zdrowia o tym, jak rozmawiają z niechętnymi do szczepień pacjentami
• 10 pytań, które rodzice często zadają na temat szczepień swoich dzieci
• Jak to jest być rodzicem dziecka, które nie może się zaszczepić

.