Objawy infekcji górnych dróg oddechowych, takie jak kaszel czy ból gardła są nadal jednymi z głównych przyczyn wizyt na kanadyjskich oddziałach ratunkowych, a w nadchodzących miesiącach będą prawdopodobnie jeszcze częstsze w centrach pilnej opieki.1 Najczęstszymi drobnoustrojami odpowiedzialnymi za niepowikłane ostre zapalenie gardła są czynniki wirusowe (50-80%) i paciorkowcowe, szczególnie Streptococcal Strep grupy A Beta-Hemolytic, (5-36%).2 Rozróżnienie tych dwóch patogenów jest istotne z klinicznego punktu widzenia, ponieważ pacjenci z tymi drugimi odnieśliby korzyści z antybiotykoterapii, a pacjenci z pierwszymi nie powinni być poddawani antybiotykoterapii ze względu na brak korzyści.
| Modified Centor Score | |
| Symptomy lub objawy | Punkty |
| 1. Gorączka w wywiadzie lub temperatura mierzona >38oC | +1 |
| 2. Absence of Cough | +1 |
| 3. Tender/Sowollenenopathy anterior cervical lymphadenopathy | +1 |
| 4. Obrzęk lub wysięk błony bębenkowej | +1 |
| Wiek < 3-.14 lat* | +1 |
| Wiek 15 – 44 lata | 0 |
| Wiek ≥ 45 lat | -1 |
Rysunek 1: McIssac Modification of the Centor Score. Dane z grupy 167 dzieci >3 lat i 453 dorosłych w uniwersyteckim centrum medycyny rodzinnej w Toronto, ON Kanada. Z badania i późniejszej punktacji wyłączono pacjentów poniżej 3 roku życia, ponieważ w tej populacji paciorkowiec gardła występuje bardzo rzadko.3
Modyfikowana punktacja Centora (znana również jako McIssac Score lub McIssac Modification of the Centor Score) pomaga przewidzieć prawdopodobieństwo wystąpienia paciorkowcowego zapalenia gardła, biorąc pod uwagę czynniki ryzyka, takie jak wiek pacjenta, objawy i badanie przedmiotowe. Wynik ten jest łatwy w użyciu, ponieważ nie wymaga badań krwi ani badań obrazowych, a do jego przeprowadzenia wystarczy krótki wywiad lekarski, termometr i latarka. Został on również zwalidowany w poradniach rodzinnych i w warunkach ostrego dyżuru oraz w populacjach pediatrycznych, co zwiększa użyteczność tej reguły decyzyjnej.4-6
Mnemonik dla zmodyfikowanej reguły decyzyjnej Centora (a.k.a. the McIssac Score) jest stosunkowo prosty: M-CENTOR!
Muszą być starsze niż 3 lata
Kaszel – brak kaszlu (+1)
Wysięk lub obrzęk – wysięk/obrzęk w obrębie migdałków (+1)
Węzły – adenopatia przednia szyjna (+1)
Temperatura – Hx of fever or Temperature >38 (+1)
Only Young – patients <15yo (+1)*
Rarely Elder – Patients >45 (-.1)
Co oznaczają te liczby?
| Interpretacja zmodyfikowanego wyniku Centora | |||
| Total Points | Poziom ryzyka | Odsetek pacjentów z Strep Pharyngitis (na podstawie posiewów) |
Proponowane postępowanie |
| < 1 | Małe ryzyko | 1-10% | Nie jest konieczna hodowla ani antybiotyki, zwrócić w przypadku pogorszenia |
| 2 – 3 | Umiarkowane ryzyko | 10-28% | Wykonać posiew u wszystkich, leczyć, jeśli wynik hodowli jest dodatni |
| > 4 | Wysokie ryzyko | 38-63% | Wyhoduj wszystko, leczyć empirycznie antybiotykami |
Figura 2: Interpretacja Modified Centor Score i dalsze postępowanie3.
Co robić dalej?
Zalecenia zawarte w oryginalnej pracy McIssaca oraz zalecenia Amerykańskiego Stowarzyszenia Praktyki Rodzinnej (AAFP) z 2009 r. były takie, że pacjenci niskiego ryzyka mogą być wypisani do domu bez dalszych badań lub antybiotyków.7-8 Pacjentom średniego ryzyka można zaproponować posiew z gardła lub szybki test wykrywania antygenów (RADT) i leczenie, jeśli wynik posiewu/RADT był dodatni, a pacjenci wysokiego ryzyka z wynikiem >4 powinni być leczeni empirycznie 10-dniowym kursem antybiotyków doustnych – Penicylina VK dla nas Kanadyjczyków.8 Erytromycyna jest powszechnie stosowana u pacjentów z alergią na penicyliny.8
Ostatnio, wytyczne Infectious Disease Society of America (IDSA) z 2012 roku dotyczące zapalenia gardła zalecają rezygnację z empirycznej antybiotykoterapii w ostrym niepowikłanym zapaleniu gardła i zamiast tego proponują wykonanie RADT/hodowli gardła wszystkim pacjentom z grupy umiarkowanego i wysokiego ryzyka i leczenie ich w oparciu o wyniki badań, ze względu na zwiększoną dostępność i dokładność RADT, jak również niską częstość występowania powikłań paciorkowcowego zapalenia gardła, takich jak ropień okołozębowy i gorączka reumatyczna9. Takie podejście stanowiłoby dodatkowe wyzwanie dla medycyny ratunkowej, gdzie pacjenci z niską ostrością zakażenia są rzadko obserwowani przez lekarza po wypisie ze szpitala. Niektóre potencjalne schematy postępowania obejmują przesyłanie wyników posiewu z gardła faksem do izby przyjęć, gdzie będą one obserwowane przez innego kolegę, zlecanie obserwacji wyników posiewu lekarzowi rodzinnemu pacjenta oraz prowadzenie obserwacji wyników posiewu przez lekarza izby przyjęć w jego/jej własnym czasie. Istnieją zalety i wady każdego z tych rozwiązań i prawdopodobnie zależałyby one od preferencji/praktyki lekarza SOR i grupy.
Niektórzy lekarze SOR uważają również, że rutynowe leczenie niepowikłanego paciorkowcowego zapalenia gardła u dorosłych nie przynosi większych korzyści ze względu na małą częstość występowania powikłań ropnych i niewysiękowych oraz skromne dowody na złagodzenie objawów – jest to jednak temat wykraczający poza zakres dzisiejszej dyskusji.10
Podsumowanie:
Podsumowując, Zmodyfikowany Wynik Centora jest szybkim, wiarygodnym i przydatnym narzędziem przyłóżkowym do oceny ryzyka paciorkowcowego zapalenia gardła u pacjenta z dolegliwościami bólowymi gardła. Jako zwolennik prostoty mnemotechnik, zalecam używanie nazwy wyniku (M-CENTOR) jako mnemotechniki!
Ten post został skopiowany przez Michaela Bravo (@bravbro).
Expert Peer Review
Dziękuję Richardowi za wspaniałą mnemonikę na ten bardzo ważny temat. Mądry wybór, kiedy przepisywać antybiotyki i kiedy tego NIE robić, jest imperatywem, który wszyscy z nas muszą wziąć sobie do serca w tych nadchodzących latach. W rzeczy samej, każdy MUSI zrobić to, co do niego należy, aby uniknąć nadużywania antybiotyków i prawdopodobnej apokalipsy zombie, którą możemy wywołać, jeśli tego nie zrobimy. Oporność na antybiotyki jest zjawiskiem realnym, a na wszystkich lekarzach i stażystach spoczywa obowiązek zastanowienia się nad właściwym stosowaniem antybiotyków. Ten mnemonik M-CENTOR pomaga nam łatwiej zapamiętać i zastosować modyfikację McIssaca w skali CENTOR, i myślę, że to jest wspaniałe. Nawet w ED powinniśmy myśleć o tym, jak zidentyfikować tych pacjentów, u których powinniśmy rozważyć leczenie (tj. prawdopodobieństwo po badaniu około 30-60%), tych, u których powinniśmy się wstrzymać i poczekać na wyniki posiewu lub tych, których powinniśmy uspokoić i doradzić, aby wrócili, jeśli ich stan się pogorszy. Tak, może to oznaczać, że lekarze z ED będą musieli śledzić sporadyczne wyniki posiewów lub zorganizować dalszą obserwację u lekarza pierwszego kontaktu pacjenta – ale w sumie nadszedł czas, abyśmy wszyscy stanęli na wysokości zadania i zrobili to, co do nas należy w walce z nadużywaniem antybiotyków!
- Bio
- Najnowsze posty
Richard Tang
Najnowsze posty Richarda Tanga (zobacz wszystkie)
- Navigating Patient Handovers – May 12, 2020
- Tiny Tips: HEART Score – A Tool for Acute Coronary Syndrome – May 9, 2017
- Tiny Tips: Modified Centor Score for Streptococcal Pharyngitis – January 18, 2017