Wprowadzenie
Zaburzenia emocjonalne są częste u pacjentów po udarze mózgu. W wielu badaniach analizowano skutki i leczenie depresji poudarowej (PSD).1 U pacjentów z uszkodzeniem lewostronnym zwojów podstawy wykazano istotnie większą częstość i nasilenie depresji w porównaniu z pacjentami z uszkodzeniem prawostronnym zwojów podstawy lub wzgórza.2 Labilność emocjonalna – określana jako emocjonalizm, patologiczny śmiech, płacz i nietrzymanie emocji (emotional incontinence, EI) – są częstymi powikłaniami u pacjentów po udarze mózgu. Częstość występowania EI szacuje się na 15%-20%.3 W poprzednim badaniu wykazano, że EI jest częsta u chorych z małymi udarami soczewkowo-oczodołowymi i często wiąże się ze zmianami dotyczącymi raczej grzbietowej niż brzusznej części globus pallidus.4 Zawały corona radiata są częste w regionach zaopatrywanych przez małe naczynia krwionośne tętnicy środkowej mózgu (middle cerebral artery, MCA). Wydaje się więc, że uszkodzenie niedokrwienne obejmujące torebkę wewnętrzną i zwoje podstawy jest związane z zaburzeniami emocjonalnymi w następstwie udaru mózgu. W patogenezie zaburzeń emocjonalnych po udarze mózgu może występować uszkodzenie szlaków amin biogennych, takich jak projekcje serotoninowe, które odgrywają ważną rolę w modulacji nastroju.2
W kontrolowanych badaniach przypadków z zaburzeniami emocjonalnymi po udarze mózgu (EI i PSD) oceniano skuteczność i tolerancję selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takich jak citalopram, fluoksetyna i paroksetyna.5-7 U wielu pacjentów z EI obserwowano szybką odpowiedź na leczenie małymi dawkami SSRI. Na podstawie dowodów nietolerancji lub słabej odpowiedzi na leczenie SSRI donoszono o skuteczności zmiany dawki lamotryginy.8 Szybką odpowiedź na mirtazapinę obserwowano w badaniu, w którym osoby z EI i PSD nie reagowały na SSRI.9 Ponadto w badaniu z podwójnie ślepą próbą z zastosowaniem nortryptyliny w leczeniu EI, w grupie bez PSD obserwowano większą poprawę w zakresie EI w porównaniu z grupą z PSD.10 W rezultacie wydaje się, że poprawa w zakresie PSD nie wiąże się bezpośrednio z poprawą w zakresie EI. Według wiedzy autorów badania dotyczące leczenia złożonych zaburzeń emocjonalnych, takich jak współwystępujące EI i PSD po udarze mózgu, nie obejmowały stosowania terapii wspomagającej. W obecnej pracy opisano dwa przypadki zaburzeń emocjonalnych po zawale serca, które wymagały zróżnicowanego leczenia, sugerując tym samym, że terapia wspomagająca aripiprazolem w małej dawce może być skuteczna u niektórych pacjentów ze złożonymi zaburzeniami emocjonalnymi.
Przypadek 1
U 60-letniej kobiety leczonej z powodu nadciśnienia tętniczego wystąpiła dyzartria, niedowład połowiczy prawostronny i mrowienie. W związku z tym postawiono diagnozę ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu w obrębie tętnic perforujących MCA. W wykonanym następnego dnia badaniu rezonansu magnetycznego (MRI) stwierdzono pojedynczy zawał lewej korony promienistej (ryc. 1). W chwili zgłoszenia się do szpitala pacjentka nie miała wywiadu w kierunku chorób psychicznych, takich jak depresja, i nie była leczona psychiatrycznie. Po sześciu miesiącach od udaru pacjentka codziennie przejawiała niekontrolowany płacz. Chociaż niepokoiło to jej opiekunów, początkowo nie uznano tego za problem psychiatryczny. W rezultacie pacjentka została poddana badaniu psychiatrycznemu dopiero 13 miesięcy później. Pacjentka płakała bez powodu więcej niż dziesięć razy dziennie, ale zaobserwowano również, że od czasu do czasu nie mogła przestać się śmiać. Opisywała kilkuminutowe napady płaczu i twierdziła, że nie może się im oprzeć. Po przeprowadzeniu badania lekarskiego stwierdzono u pacjentki obniżony nastrój i objawy charakterystyczne dla zaburzeń nastroju. Pacjentka uzyskała w skali depresji Hamiltona (HRSD17)11 wynik 10 punktów na 50 możliwych (10/50).
  |
Rysunek 1 Osiowy T2-zależny rezonans magnetyczny (MRI) trzonu komory bocznej pokazujący pojedynczy zawał w lewej koronie promienistej. |
Aby zmierzyć stopień nasilenia zaburzeń łaknienia, w obecnym badaniu oceniano pacjenta za pomocą Skali Patologicznego Śmiechu i Płaczu (Pathological Laughter and Crying Scale, PLACS).10 Wynik PLACS przed leczeniem wynoszący 21/27 punktów sugerował umiarkowaną niepełnosprawność. Podawano paroksetynę w dawce 10 mg dziennie, lek z grupy SSRI, którego skuteczność potwierdzono we wcześniejszych opisach przypadków leczenia zaburzeń z kręgu EI. Podczas 2-tygodniowej obserwacji pacjentka zgłosiła, że jej napady płaczu znacznie się zmniejszyły po rozpoczęciu stosowania paroksetyny, a wynik w skali PLACS zmniejszył się z 21 do 10 punktów. Po 4 tygodniach leczenia jej wynik w skali PLACS zmniejszył się do 4/27. Podczas 8-tygodniowej obserwacji pacjentka opisała, że ustąpiły napady płaczu. Następnie pacjentka zaprzestała wizyt w szpitalu i odstawiła paroksetynę. 2 miesiące później wystąpił u niej nawrót napadów płaczu, a wynik w skali PLACS wynosił 19/27. Ponownie rozpoczęto leczenie paroksetyną w dawce 10 mg i szybko uzyskano ustąpienie objawów EI. W ciągu 4 tygodni wynik w skali PLACS zmniejszył się do 2/27. Leczenie paroksetyną w małej dawce kontynuowano przez 3 miesiące, a następnie przerwano terapię, nie obserwując nawrotu EI.
Przypadek 2
67-letni mężczyzna z depresją w wywiadzie od 50. roku życia, z objawami dyzartrii i niedowładem połowiczym lewostronnym, został przyjęty na oddział udarowy. W badaniu MRI stwierdzono zawał prawej korony promienistej, a także zawały w jądrze ogoniastym, jądrze soczewkowatym i prawym tylnym płacie skroniowym (ryc. 2) z powodu zamknięcia MCA. W badaniu angiograficznym mózgu stwierdzono niedrożność pnia MCA (M1). U chorego stwierdzono poprawę przepływu krwi do MCA po leczeniu zgodnie z wytycznymi leczenia ostrego udaru mózgu; po 30 dniach został przeniesiony do szpitala rehabilitacyjnego. Po trzech miesiącach od udaru, kilka razy dziennie płakał bez powodu, skarżył się na utratę zainteresowań i skłonność do pesymizmu. Wynik HRSD17 wynoszący 18/50 sugerował, że u pacjenta rozwinęła się łagodna do umiarkowanej depresja, a wynik PLACS wynoszący 20/27 sugerował umiarkowaną niepełnosprawność.
 |
Rysunek 2 Osiowy T2-zależny rezonans magnetyczny (MRI) trzonu komory bocznej pokazujący zawał prawej korony promienistej, bez większego zawału mózgu w lewej półkuli. |
Punktacja 28 w Mini Mental State Examination (MMSE)12 nie sugerowała znaczących zaburzeń poznawczych. W związku z tym rozpoznano u niego współistniejące PSD i EI i rozpoczęto podawanie paroksetyny w dawce 10 mg. Dawkę paroksetyny stopniowo zwiększano do 40 mg w ciągu 12 tygodni. W ciągu pierwszych 4 tygodni wynik PLACS zmniejszył się do 10/27, a HRSD17 – do 13. Jednak wyniki PLACS i HRSD17 nie zmniejszyły się w ciągu kolejnych 8 tygodni. Po 9 miesiącach od udaru mózgu nie uzyskano poprawy w zakresie niedowładu połowiczego lewostronnego, a następnie po ocenie angiograficznej mózgu wykonano u chorego zabieg pomostowania tętnicy skroniowej powierzchownej do tętnicy środkowej mózgu. Kontynuowano podawanie paroksetyny w dawce 40 mg.
Został ponownie przeniesiony do szpitala rehabilitacyjnego, gdzie po operacji nastąpiła poprawa objawów klinicznych. Jego wynik w skali MMSE nie zmniejszył się, ale nie zmniejszyły się wyniki w skali PLACS i HRSD17. Ponadto obserwowano niestabilne myślenie emocjonalne, pesymistyczną drażliwość i zachowania agresywne. W związku z tym, za świadomą zgodą pacjenta i jego rodziny, rozpoczęto leczenie wspomagające aripiprazolem w małej dawce 3 mg/dobę. W ciągu 4 tygodni ustąpiły niekontrolowane napady płaczu. W ciągu 2 tygodni zwiększono dawkę aripiprazolu do 6 mg/dobę, a po kolejnych 2 tygodniach objawy depresji, drażliwość i zachowania agresywne ustąpiły, a wynik w skali HRDS17 wyniósł 7 punktów i nastąpiła trwała poprawa kliniczna w zakresie EI. Nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych aripiprazolu. Kończyna dolna pozostała niedowładna, ale zmniejszyła się motywacja do rehabilitacji. PSD i EI pozostały w remisji (PLACS 0; HRDS17 4) po 2 miesiącach leczenia uzupełniającego aripiprazolem.
Dyskusja
W pracy opisano dwa przypadki zaburzeń emocjonalnych po zawale serca typu corona radiata. Przypadek 1 wykazał zaburzenia emocjonalne po udarze mózgu po pojedynczym zawale lewej korony promienistej, które szybko zareagowały na SSRI w małej dawce. W przypadku 2 wystąpiły zarówno PSD po udarze, jak i EI po licznych zmianach, w tym po zawale prawej korony promienistej. W przypadku 2. leczenie SSRI wykazało częściową skuteczność w zakresie EI po udarze, ale było nieskuteczne w zakresie objawów depresyjnych PSD. Leczenie uzupełniające aripiprazolem w małej dawce było korzystne w leczeniu po udarze EI i PSD. Wyniki te sugerują, że przebieg zaburzeń emocjonalnych po udarze i rokowanie co do skutecznego leczenia po zawale MCA mogą być różne u osób z EI lub z kombinacją EI i PSD.
W poprzednim doniesieniu na temat związku między PSD a zawałem korony promienistej Vataja i wsp.13 stwierdzili, że u pacjentów z PSD zawał mózgu często w znacznym stopniu dotyczył zwojów podstawy, głównie ogona kulszowego, prążkowia i paliczka, a także tylnej korony promienistej. Stwierdzono również, że u tych osób częstość występowania depresji była większa, a wielkość zawału w tych miejscach większa. Nie ustalono jednak jednoznacznej zależności między konkretną zmianą udarową a rozwojem EI. Wcześniejsze badania wykazały, że małe udary soczewkowate zwojów podstawy w prawym przednim odcinku były ściśle związane z EI.14-16 U pacjentów z udarem soczewkowatym częściej występuje EI niż depresja.4 Czynnikami ryzyka związanymi z PSD są: depresja w wywiadzie, zwiększona ciężkość udaru i zaburzenia poznawcze lub fizyczne po udarze.17 Jednak EI nie wydaje się być związana z obecnością niepełnosprawności ruchowej lub ogólnej.4 U większości pacjentów z EI występuje również PSD. Stwierdzono, że EI istotnie koreluje z oceną nastroju i depresją po udarze, a także z wielkością zmian, oceną czynności życia codziennego (ADL) i upośledzeniem umysłowym, ale nie z lokalizacją zmian, przebytym udarem lub depresją.18
W innym badaniu stwierdzono, że depresja w wywiadzie i zmiany korowe były niezależnymi czynnikami predykcyjnymi EI.19 Pacjenci z PSD i EI mieli bardziej nasilone objawy depresji w porównaniu z pacjentami bez współistniejącej EI.3 Dlatego uważa się, że patologie EI i PSD po udarze są częściowo powiązane. Te wcześniejsze doniesienia sugerują możliwe wyjaśnienie dwóch przypadków w obecnym badaniu. Przypadek 1, bez depresji w wywiadzie, wydawał się mieć czystą EI z powodu pojedynczego małego zawału corona radiata, który zaburzał wstępujące projekcje serotoninergiczne. W przypadku 2 istniało prawdopodobieństwo, że aktywność innych monoamin i serotoniny była zmniejszona przez liczne zawały, w tym corona radiata, oraz że historia depresji i upośledzenie sprawności fizycznej również odgrywały ważną rolę w pojawieniu się zarówno PSD, jak i EI. Starkstein i wsp.20 stwierdzili, że PSD po uszkodzeniu MCA trwała istotnie dłużej niż PSD po zawałach pnia mózgu i/lub móżdżku. Ponadto ADL były bardziej istotnie upośledzone u pacjentów bez PSD niż u pacjentów z PSD w grupie z MCA.20 Tak więc opóźnienia w powrocie do zdrowia po PSD i powrocie do sprawności fizycznej były wzajemnie powiązane w przypadku 2.
Najciekawszym odkryciem w tych opisach przypadków było stwierdzenie, że terapia wspomagająca aripiprazolem w małej dawce może być skuteczna w zaburzeniach emocjonalnych po udarze, które nie ulegały poprawie po zastosowaniu samych SSRI. Skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego w PSD i EI jest dobrze udokumentowana, a SSRI są lekami pierwszego wyboru. W wielu przypadkach czystej EI obserwowano szybką odpowiedź na leczenie małymi dawkami SSRI, tak jak w przypadku 1. Andersen i wsp.21 badali korelację między nasileniem patologicznego płaczu po udarze a wielkością i lokalizacją zmian u dwunastu pacjentów z EI. Pacjenci z najcięższą EI mieli stosunkowo duże obustronne zmiany w przyponcie bez zmian w półkulach, a pacjenci z najmniejszym klinicznie uszkodzeniem mieli głównie jednostronne duże zmiany podkorowe. Autorzy doszli więc do wniosku, że u podłoża EI może leżeć zniszczenie serotoninergicznych jąder raphe lub ich wstępujących serotoninergicznych projekcji półkulowych.6
Tę hipotezę potwierdzają wyniki mapowania metodą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) receptorów serotoninowych 5-HT1A o wysokim poziomie wiązania w jądrach raphe u pacjentów z EI po udarze.22 Ponadto wykazano, że polimorfizmy w genie transportera serotoniny 5-HTT wiążą się z występowaniem po udarze epizodu napięciowego, przy czym genotyp 5-HTT związany z regionem promotorowym genu 5-HTTLPR wiąże się ze zwiększoną podatnością na wystąpienie epizodu napięciowego.23 Po podaniu leku przeciwdepresyjnego obserwowano szybką poprawę w zakresie objawów epizodu napięciowego, ale nie obserwowano poprawy w zakresie PSD. Skuteczność SSRI w leczeniu PSD nie została do końca ustalona, ale odnotowano bardziej znaczący efekt nortryptyliny w porównaniu z fluoksetyną.1
W niedawno opublikowanym badaniu opisano skuteczność i tolerancję dołączenia aripiprazolu u pacjentów z dużą depresją oporną na leczenie i częściową odpowiedzią na leczenie przeciwdepresyjne.24 Autorzy stwierdzili, że aripiprazol jest lekiem przeciwpsychotycznym drugiej generacji o właściwościach farmakologicznych odmiennych od innych leków przeciwpsychotycznych. Działa on jako częściowy agonista receptorów dopaminowych D2 i D3 oraz serotoninowych 5-HT1A, a także jako antagonista receptorów 5-HT2A. Działanie na te receptory jest wspólne dla wielu leków przeciwdepresyjnych, co daje aripiprazolowi farmakologiczne uzasadnienie do stosowania w depresji.24
Herrmann i wsp. podali, że atypowe leki przeciwpsychotyczne mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu u osób w podeszłym wieku.25 Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziła zmiany w oznakowaniu bezpieczeństwa aripiprazolu, ostrzegając o ryzyku wystąpienia mózgowo-naczyniowych zdarzeń niepożądanych, w tym udaru, związanych z jego stosowaniem u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem. W związku z tymi ustaleniami w obecnym badaniu dodano małą dawkę aripiprazolu do pacjentów z zaburzeniami emocjonalnymi po udarze mózgu bez demencji, u których nie uzyskano poprawy po zastosowaniu leczenia SSRI, oczekując, że jego agonizm dopaminergiczny i serotoninowy będzie ukierunkowany na objawy drażliwości i zachowań agresywnych. Wydaje się, że ciężkość depresji, inne psychopatologie i czynniki neurobiologiczne przyczyniają się do drażliwości i agresywnych zachowań u pacjentów po udarze mózgu. Co więcej, chorzy z wyższą punktacją HRSD17, drażliwi i agresywni po udarze mózgu, korzystniej reagowali na leki przeciwdepresyjne.
Aczkolwiek prawdopodobieństwo wystąpienia obniżonego nastroju było większe u osób z zaburzeniami emocjonalnymi, większość z nich nie miała depresji.26 Calvert i wsp.27 donieśli, że EI po udarze mózgu wiązało się z prostą depresją, drażliwością i wyobrażeniami odniesienia spośród 14 możliwych objawów psychiatrycznych uzyskanych przez zsumowanie punktów z poszczególnych pozycji przy użyciu krótkiej formy Egzaminu Stanu Obecnego (PSE) podawanej podczas wywiadu. Zaburzenia emocjonalne po udarze mózgu mogą mieć negatywny wpływ na udział pacjenta w procesie rehabilitacji i związane z nim wyniki rehabilitacji oraz być przyczyną stresu opiekunów.2 W związku z tym wczesna ocena medyczna PSD i odpowiednie leczenie mogą prowadzić do poprawy sprawności fizycznej i poznawczej oraz zmniejszenia śmiertelności.
Wiadomo, że w regulacji nastroju biorą udział włókna serotoninergiczne i noradrenergiczne, które pochodzą z jąder pnia mózgu i unerwiają układ limbiczny, korę przedczołową i powiązane struktury. Ponadto szlaki dopaminergiczne wydają się odgrywać kluczową rolę w regulacji nastroju i depresji. Opisano skuteczność połączenia modafinilu, agonisty dopaminy, i aripiprazolu u młodego dorosłego pacjenta z PSD, u którego występowały zachowania agresywne i labilność emocjonalna.28 Oprócz monoamin w etiologii dużych zaburzeń depresyjnych sugeruje się ostatnio udział układu cholinergicznego, poprzez receptory nikotynowe acetylocholiny. U chorych z udarem mózgu nie obserwowano zaburzeń w układzie cholinergicznym, co może prowadzić do depresji i przyczyniać się do złożoności tego zaburzenia.29
Pierwszym leczeniem pierwszego rzutu w PSD są leki przeciwdepresyjne, ale są wyjątki. Demencja nie była czynnikiem w obecnym badaniu, ale należało rozważyć ryzyko stosowania leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji u pacjentów w podeszłym wieku. Leczenie uzupełniające aripiprazolem w celu zminimalizowania sedacji może być skuteczne w opornych na leczenie przeciwdepresyjne zaburzeniach emocjonalnych po udarze mózgu, szczególnie tych związanych z drażliwością i agresją. Konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia skuteczności leków przeciwpsychotycznych w złożonych zaburzeniach emocjonalnych po udarze mózgu.
Podziękowania
Chcielibyśmy podziękować dr Usuda, który dostarczył starannie przemyślanych informacji zwrotnych i cennych komentarzy.
Ujawnienie informacji
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w tej pracy.
|
Robinson RG, Schultz SK, Castillo C, et al. Nortriptyline versus fluoxetine in the treatment of depression and in short-term recovery after stroke: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Psychiatry. 2000;157(3):351-359. |
||
|
Robinson RG. The Clinical Neuropsychiatry of Stroke: Cognitive, Behavioral and Emotional Disorders following Vascular Brain Injury. 2nd ed. Cambridge, Cambridge University Press; 2006. |
||
|
House A, Dennis M, Molyneux A, Warlow C, Hawton K. Emotionalism after stroke. BMJ. 1989;298(6679):991-994. |
||
|
Kim JS. Post-stroke emotional incontinence after small lenticulocapsular stroke: correlation with lesion location. J Neurol. 2002;249(7):805-810. |
||
|
Müller U, Murai T, Bauer-Wittmund T, von Cramon DY. Paroxetine versus citalopram treatment of pathological crying after brain injury. Brain Inj. 1999;13(10):805-811. |
||
|
Andersen G, Vestergaard K, Lauritzen L. Effective treatment of poststroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram. Stroke. 1994;25(6):1099-1104. |
||
|
Wiart L, Petit H, Joseph PA, Mazaux JM, Barat M. Fluoxetine in early poststroke depression: a double-blind placebo-controlled study. Stroke. 2000;31(8):1829-1832. |
||
|
Ramasubbu R. Lamotrigine treatment for post-stroke pathological laughing and crying. Clin Neuropharmacol. 2003;26(5):233-235. |
||
|
Kim SW, Shin IS, Kim JM, Lim SY, Yang SJ, Yoon JS. Mirtazapine treatment for pathological laughing and crying after stroke. Clin Neuropharmacol. 2005;28(5):249-251. |
||
|
Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, Starkstein SE, Price TR. Pathological laughing and crying following stroke: validation of a measurement scale and a double-blind treatment study. Am J Psychiatry. 1993;150(2):286-293. |
||
|
Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960;23:56-62. |
||
|
Folstein M, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-Mental State” a Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189-198. |
||
|
Vataja R, Pohjasvaara T, Leppävuori A, et al. Magnetic resonance imaging correlates of depression after ischemic stroke. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(10):925-931. |
||
|
MacHale SM, O’Rourke SJ, Wardlaw JM, Dennis MS. Depression and its relation to lesion location after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(3):371-374. |
||
|
Kim JS, Choi KS. Poststroke depression and emotional incontinence: correlation with lesion location. Neurology. 2000;54(9):1805-1810. |
||
|
Choi KS, Han K, Choi S, et al. Poststroke depression and emotional incontinence: factors related to acute and subacute stages. Neurology. 2012;78(15):1130-1137. |
||
|
Johnson JL, Minarik PA, Nyström KV, Bautista C, Gorman MJ. Poststroke depression incidence and risk factors: an integrative literature review. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):316-327. |
||
|
Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M. Post-stroke pathological crying: frequency and correlation to depression. Eur J Neurol. 1995;2(1):45-50. |
||
|
Tang WK, Chan SS, Chiu HF, Ungvari GS, Wong KS, Kwok TC. Emotional incontinence in Chinese stroke patients-diagnosis, frequency, and clinical and radiological correlates. J Neurol. 2004;251(7):865-869. |
||
|
Starkstein SE, Robinson RG, Berthier ML, Price TR. Depressive disorders following posterior circulation as compared with middle cerebral artery infarcts. Brain. 1998;111(Pt 2):375-387. |
||
|
Andersen G, Ingeman-Nielsen M, Vestergaard K, Riis JO. Pathoanatomic correlation between post-stroke pathological crying and damage to brain areas involved in serotonergic neurotransmission. Stroke. 1994;25(5):1050-1052. |
||
|
Møller M, Andersen G, Gjedde A. Serotonin 5HT1A receptor availability and pathological crying after stroke. Acta Neurol Scand. 2007;116(2):83-90. |
||
|
Kim JM, Stewart R, Kang HJ, et al. Associations of serotonergic genes with poststroke emotional incontinence. Int J Geriatr Psychiatry. 2012;27(8):799-806. |
||
|
Marcus RN, McQuade RD, Carson WH, et al. The efficacy and safety of aripiprazole as adjunctive therapy in major depressive disorder: a second multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2008;28(2):156-165. |
||
|
Herrmann N, Mamdani M, Lanctôt KL. Atypowe leki przeciwpsychotyczne a ryzyko wypadków mózgowo-naczyniowych. Am J Psychiatry. 2004;161(6):1113-1115. |
||
|
Chan KL, Campayo A, Moser DJ, Arndt S, Robinson RG. Aggressive behavior in patients with stroke: association with psychopathology and results of antidepressant treatment on aggression. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(6):793-798. |
||
|
Calvert T, Knapp P, House A. Psychological associations with emotionalism after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(6):928-929. |
||
|
Capaldi II VF, Wynn GH. Post Stroke Depression: Treatments and Complications in a Young Adult. Psychiatr Q. 2010;81(1):73-79. |
||
|
Loubinoux I, Kronenberg G, Endres M, et al. Post-stroke depression: mechanisms, translation and therapy. J Cell Mol Med. 2012;16(9):1961-1969. |