SAN DIEGO – Jeśli chodzi o refluks krtaniowo-gardłowy (LPR), standardowe leczenie jest jasne: inhibitory pompy protonowej (IPP). Jednak, jak wyjaśniają eksperci podczas dorocznego spotkania Fundacji Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii – Chirurgii Głowy i Szyi, istnieje szereg innych możliwości, z których wiele nie ma charakteru farmaceutycznego.

LPR występuje u około 30% do 40% dorosłej populacji w Stanach Zjednoczonych, z większą częstotliwością wśród ludzi, którzy są otyli, starsi, palą, cierpią z powodu wysokiego poziomu stresu i spożywają niektóre diety, powiedziała Marilene Wang, MD, profesor chirurgii głowy i szyi na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles (UCLA) School of Medicine.

Debata nad leczeniem

Michele Morrison, DO, FACS, laryngolog i przewodniczący otolaryngologii – chirurgii głowy i szyi w Naval Medical Center w Portsmouth, Va., Powiedziała, że chociaż LPR został zaakceptowany jako odrębna jednostka od refluksu żołądkowo-przełykowego, nadal trwają dyskusje na temat diagnozy i leczenia tego schorzenia. LPR może prowadzić do różnych objawów, w tym przewlekłego uszkodzenia błony śluzowej, zapalenia krtani i ziarniniaków, a także problemów płucnych, takich jak zapalenie płuc, i może być czynnikiem wyzwalającym nowotwory głowy i szyi, w tym raka przełyku oraz raka płaskonabłonkowego krtani i gardła.

Kaszel, globus, dysfonia i przełykanie w gardle to niektóre z objawów występujących u pacjentów. Typowe badanie obejmuje pełne badanie głowy i szyi z giętką laryngoskopią, wraz z testami w celu uzyskania wyniku indeksu objawów refluksu (RSI) i wyniku stwierdzenia refluksu (RFS). RSI może być pomocne, ponieważ pacjenci są śledzeni i później ponownie testowani, aby zobaczyć, jak sobie radzą, powiedział dr Morrison. „Czasami pacjenci nie są najlepszymi historykami, aby powiedzieć, czy rzeczywiście jest im lepiej,” powiedziała.

Obiektywne opcje testowania, zazwyczaj wykonywane podczas obserwacji po rozpoczęciu leczenia przez pacjentów, obejmują górną endoskopię, manometrię przełyku o wysokiej rozdzielczości (HREM) i wielokanałową intraluminalną pH-impedancję.

Dr Morrison powiedziała, że zazwyczaj rozpoczyna pacjentów od 20 mg PPI dwa razy dziennie, z H2-blokerem w nocy. Pod koniec leczenia, IPP powinny być zmniejszone, powiedziała, ze względu na ryzyko efektu odbicia. Dyskusje na temat zmiany stylu życia, w tym nie jeść największy posiłek w ciągu dnia w nocy i nie jeść w ciągu trzech godzin przed snem, są koniecznością, powiedziała. „Nie mogę podkreślić, że warto poświęcić te dodatkowe kilka minut, aby naprawdę porozmawiać z pacjentem o jego diecie i stylu życia,” powiedziała. Jeśli pacjenci nie reagują, dochodzenie powinno być kontynuowane. „Nie należy używać LPR jako diagnozy 'awaryjnej'” – powiedziała.

Terapia głosowa

Terapia głosowa ma również znaczenie w korygowaniu wpływu LPR na głos, powiedział dr Nausheen Jamal, adiunkt otolaryngologii i chirurgii głowy i szyi w Lewis Katz School of Medicine na Temple University w Filadelfii. LPR może powodować między innymi zwiększone napięcie mięśni, twardy atak głośni, ograniczony zakres wysokości dźwięku oraz nieprawidłowe drżenie i szum. Tłumienie kwasu może pomóc w tych kwestiach, ale nie działa dla wszystkich, Dr Jamal powiedział (Laryngoscope. 2005;115:1230-1238).

W badaniu przeprowadzonym w 2012 roku na 100 pacjentach z rozpoznaniem LPR, z których połowa była leczona samymi IPP, a pozostali IPP i terapią głosu, stwierdzono, że znacznie więcej pacjentów w grupie stosującej terapię głosu z IPP wykazało znaczącą poprawę w zakresie RSI, RFS i wskaźnika upośledzenia głosu, jak również w skali stopnia, szorstkości, duszności, astenii i napięcia (Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146:92-97). Wiele parametrów uległo poprawie w obu grupach, ale większą poprawę w kilku obszarach zaobserwowano wśród tych, którzy podjęli terapię głosem. „Pacjenci, którzy mieli terapię głosową jako dodatek do leczenia IPP, poprawili się szybciej” – powiedział dr Jamal.

Opcje niefarmakologiczne i medycyny alternatywnej

Istnieje wiele opcji niefarmakologicznych, które mogą pozwolić pacjentom z LPR uniknąć stosowania IPP, powiedziała Agnes Czibulka, MD, instruktor kliniczny otolaryngologii na Uniwersytecie Yale w New Haven, Conn. Potencjalne długoterminowe powikłania związane ze stosowaniem IPP obejmują dwukrotny wzrost liczby zachorowań na Clostridium difficile, zwiększone ryzyko zachorowania na zapalenie płuc, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez leki, możliwe zdarzenia sercowo-naczyniowe, przerost bakterii w żołądku i jelicie cienkim, zwiększone ryzyko złamania biodra oraz rozwój alergii pokarmowych, Dr. Czibulka said.

Jedną z alternatywnych opcji są probiotyki, które, jak powiedziała, mogą pomóc zoptymalizować florę jelitową, aby mogła lepiej rozkładać złożone węglowodany, bronić się przed „obcymi najeźdźcami” i pomóc „trenować” układ odpornościowy. Dawkowanie może wynosić do 10 miliardów jednostek tworzących kolonię (CFU) dziennie dla niemowląt i od 10 do 20 miliardów CFU dla dorosłych. Probiotyki mają dobre wyniki w zakresie bezpieczeństwa, ale powinny być stosowane z zachowaniem szczególnej ostrożności u osób z osłabionym układem odpornościowym.

Rośliny, które mogą pomóc złagodzić stan zapalny to aloes, prawoślaz, śliski wiąz (zatwierdzony przez FDA jako bezpieczna roślina demulgująca), platany, podbiał i mech irlandzki. Dr Czibulka zwrócił szczególną uwagę na lukrecję deglycyrrhizinated, która jest zalecana do długotrwałego stosowania i pozwala uniknąć potencjalnych skutków ubocznych w postaci nadciśnienia, hipernatremii i hipokaliemii obserwowanych w przypadku standardowej lukrecji. Sugeruje się stosowanie 700 mg do 1200 mg tabletek do żucia przed posiłkami i w porze snu, z maksymalną dawką dzienną wynoszącą 5 gramów, jak powiedział dr Czibulka.

Nie mogę wystarczająco podkreślić, że warto poświęcić te dodatkowe kilka minut, aby naprawdę porozmawiać z pacjentem o jego diecie i stylu życia. -Michele Morrison, DO

Iberogast, dostępny bez recepty w Stanach Zjednoczonych, w badaniach in vitro zmniejsza wydzielanie kwasu i zwiększa produkcję śluzu. Badania kliniczne wykazały, że zwiększa on ruchliwość żołądka. Dr Czibulka dodał, że melatonina chroni błonę śluzową żołądka przed wolnymi rodnikami we wrzodach wywołanych stresem poprzez zwiększenie przepływu krwi i cząsteczek przeciwzapalnych w błonie śluzowej przełyku.

Podkreślając rolę niefarmakologicznych metod, dr Czibulka powołał się na Thomasa Edwardsa. Czibulka powołał się na Thomasa Edisona, który powiedział, że przyszli lekarze „nie będą podawać żadnych leków, ale będą instruować swoich pacjentów w zakresie opieki nad ludzkim szkieletem, diety oraz przyczyn i zapobiegania chorobom.”

Malcolm Taw, MD, FACP, profesor kliniczny i dyrektor UCLA Center for East-West Medicine w Westlake Village, Calif, powiedział, że pomocne może być myślenie o leczeniu LPR w kategoriach koncepcji medycyny chińskiej „gorących” i „zimnych” pokarmów. Do „gorących” pokarmów i napojów należą: alkohol, ostre potrawy, potrawy smażone, czosnek, kawa, czerwone mięso, czekolada, ser i cukry rafinowane. „Zimne” lub chłodzące pokarmy, które mogą złagodzić lub zapobiec objawom refluksu to melony, zielone warzywa liściaste, takie jak jarmuż i boćwina szwajcarska, banany, kelp i seler. „Sposób, w jaki leczymy refluks w medycynie chińskiej polega na tym, że schładzamy pacjenta” – powiedział dr Taw. „Wersja medycyny chińskiej dotycząca gorących i zimnych pokarmów jest bardzo spójna lub podobna do diety niskokwasowej.”

W małym badaniu, 20 pacjentów z nawracającym LPR zostało poddanych diecie niskokwasowej przez dwa tygodnie, podczas których wyeliminowano każdy pokarm o pH poniżej 5. Objawy refluksu były mierzone przed i po. Naukowcy stwierdzili, że 95% pacjentów odnotowało poprawę, a trzech nie miało żadnych objawów do końca.

Dr Taw podkreślił również znaczenie rozgrzewania przewodu pokarmowego przed jedzeniem, poprzez spożywanie czegoś takiego jak herbata lub zupa, oraz jedzenia w zrelaksowanym otoczeniu. „Jeśli jesteś w pośpiechu przez posiłek lub robisz interesy nad swoimi posiłkami, twoje ciało jest w niskiej klasy walki lub trybu lotu, więc ma niektóre z tej adrenaliny w systemie, a twoje ciało nie jest zrelaksowany, aby mieć optymalne trawienie i przyswajanie składników odżywczych.”

Dowody pokazują, że akupunktura może również pomóc, powiedział. W badaniu 30 pacjentów z oporną zgagą, randomizowanych do standardowego dawkowania PPI plus akupunktura lub podwójne dawkowanie PPI, ci w grupie akupunktury mieli znaczące zmniejszenie zgagi w ciągu dnia, zgagi w nocy i cofania się kwasu, podczas gdy ci w grupie podwójnego dawkowania nie (Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:1333-1344).

Thomas Collins jest niezależnym pisarzem medycznym z siedzibą na Florydzie.