Healthcare-associated pneumonia

Znane również jako: Nursing home pneumonia

Zdarzenia powiązane: Zapalenie płuc nabyte we wspólnocie (CAP), szpitalne zapalenie płuc

Opis problemu

Zapalenie płuc związane z opieką zdrowotną (HCAP) wyłoniło się jako odrębny zespół chorobowy. Chociaż występuje w środowisku, jego wyjątkowa epidemiologia, mikrobiologia i wyniki świadczą o wpływie ciągłego kontaktu ofiar z systemem opieki zdrowotnej.

Wytyczne American Thoracic Society i Infectious Diseases Society of America z 2005 roku definiują HCAP jako zespół, w którym u pacjenta zgłaszającego się ze środowiska z zapaleniem płuc występuje co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka 1) Hospitalizacja przez 2 lub więcej dni w ciągu poprzednich 90 dni; 2) Pobyt w domu opieki (NHR) lub placówce opieki długoterminowej; 3) Domowa terapia infuzyjna (w tym antybiotykami); 4) Przewlekła dializa w ciągu 30 dni; 5) Domowa pielęgnacja ran; oraz 6) Posiadanie członka rodziny z patogenem wielolekoopornym.

Późniejsze badania w różny sposób dodawały obecność supresji immunologicznej i/lub ogólną potrzebę domowej opieki zdrowotnej. Celem pytania o te czynniki ryzyka jest identyfikacja pacjentów o podwyższonym ryzyku nosicielstwa patogenu opornego na antybiotyki, ponieważ w wielu badaniach wykazano, że wdrożenie odpowiedniego leczenia empirycznego może poprawić wyniki leczenia HCAP.

Kluczowe punkty postępowania

Szybkie rozpoznanie ryzyka wystąpienia HCAP w porównaniu z CAP ma kluczowe znaczenie.

Postępowanie w nagłych przypadkach

Jeśli u pacjenta występuje upośledzenie hemodynamiczne lub objawy niewydolności oddechowej, należy podjąć działania stabilizujące te zagrażające życiu zdarzenia fizjologiczne zgodnie z obowiązującymi protokołami. Podstawą skutecznej terapii w HCAP jest dostosowanie empirycznej antybiotykoterapii do najbardziej prawdopodobnego patogenu bakteryjnego.

Wiele badań wskazuje, że odpowiednia empiryczna antybiotykoterapia w ciągu pierwszych 24 godzin od zgłoszenia jest krytyczna dla optymalizacji wyników. Jednocześnie badania wykazują, że pacjenci z HCAP częściej niż pacjenci z CAP otrzymują leczenie empiryczne, które nie obejmuje patogenu ostatecznie zidentyfikowanego w hodowli. Ten brak odpowiedniego pokrycia drobnoustroju sprawcy wiąże się zarówno z 2- do 3-krotnym wzrostem ryzyka zgonu w szpitalu, jak i wydłużeniem czasu pobytu w szpitalu i związanymi z tym kosztami. Co więcej, rozszerzenie pokrycia antybiotykami w odpowiedzi na wynik posiewu nie łagodzi złych skutków niewłaściwego pokrycia w ciągu 24 godzin od zgłoszenia.

Połączenie tych dowodów razem stanowi silny argument za odpowiednim pokryciem od początku. Intencją definicji HCAP jest zwrócenie uwagi lekarza prowadzącego na zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia nietypowego patogenu, takiego, który ma zwiększone prawdopodobieństwo oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Jeśli pacjent spełnia co najmniej jedno z kryteriów HCAP, lekarz powinien rozważyć rozszerzenie zakresu stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych z odpowiedniego dla CAP do zalecanego w wytycznych HCAP.

Punkt postępowania, którego nie można pominąć

Gdy tylko jest to możliwe, antybiotyki powinny być podawane po uzyskaniu posiewów. Posiewy krwi i plwociny są pomocne w identyfikacji drobnoustroju sprawcy.

Diagnostyka

Kiedy pacjent zgłasza się z zapaleniem płuc, krytycznym krokiem do rozpoznania HCAP vs. CAP jest zapytanie o listę ustalonych czynników ryzyka, które odróżniają jedno od drugiego. Jak wspomniano powyżej, są to: 1) Hospitalizacja przez 2 lub więcej dni w ciągu poprzedzających 90 dni; 2) Pobyt w domu opieki (NHR) lub placówce opieki długoterminowej; 3) Domowa terapia infuzyjna (w tym antybiotykami); 4) Przewlekła dializa w ciągu 30 dni; 5) Domowa pielęgnacja ran; oraz 6) Posiadanie członka rodziny z patogenem wielolekoopornym. Jeśli przynajmniej jedno z tych kryteriów jest obecne, klinicysta musi rozważyć możliwość występowania opornego patogenu i odpowiednio dobrać terapię empiryczną. Ta stratyfikacja ryzyka powinna również uwzględniać lokalne wzorce oporności.

Normalne wyniki badań laboratoryjnych

Jak w przypadku każdej poważnej infekcji dolnego odcinka płuc, pomocna jest liczba białych krwinek z różnicowaniem, a posiewy plwociny i krwi mogą pomóc w identyfikacji organizmu. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może potwierdzić obecność zapalenia płuc, jeśli widoczny jest naciek.

Skąd mam wiedzieć, że to jest to, co ma pacjent?

W przypadku pacjenta, który zgłasza się ze środowiska z objawami, oznakami i danymi pomocniczymi (liczba białych krwinek, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej) zapalenia płuc, obecność któregokolwiek z czynników ryzyka HCAP sugeruje większe prawdopodobieństwo opornego organizmu. Niektórzy badacze podjęli próbę zaostrzenia definicji diagnostycznej ryzyka opornego patogenu w grupie pacjentów zgłaszających się z zapaleniem płuc ze środowiska. Próby te zaowocowały stworzeniem przyłóżkowego algorytmu punktacji, w którym supresja immunologiczna, przyjęcie z ośrodka opieki długoterminowej i niedawna historia ekspozycji na antybiotyki identyfikowały ryzyko wystąpienia MRSA, Pseudomonas i organizmów o rozszerzonym spektrum działania beta-laktamazy z większą dokładnością niż definicja HCAP.

Różnicowanie rozpoznania

Mimo że HCAP, ze względu na prezentację ze środowiska, jest często mylone z CAP, jego unikalna epidemiologia i mikrobiologia wymagają innego podejścia. Wcześniejszy kontakt z opieką zdrowotną naraża pacjenta na zwiększone ryzyko bycia nosicielem opornego patogenu.

Badania potwierdzające

Przed podaniem antybiotyków należy zlecić posiew krwi, plwociny i badanie antygenów moczu.

Leczenie swoiste

W oparciu o profil czynników ryzyka, wytyczne ATS/IDSA zalecają, aby leczenie empiryczne w przypadku podejrzenia HCAP obejmowało terapię skojarzoną cefalosporyną antypseudomonalną lub karbapenemem lub inhibitorem β-laktamów/ β-laktamaz plus antypseudomonalny fluorochinolon lub aminoglikozyd; linezolid lub wankomycyna powinny być dodane do tej kombinacji, jeśli ryzyko wystąpienia metycylinoopornego gronkowca złocistego (MRSA) jest wysokie. Te grupy antybiotyków są znacznie szersze niż fluorochinolon lub β-laktam plus makrolid zalecane w leczeniu hospitalizowanych pacjentów z CAP. Jeśli te metody okażą się nieskuteczne, należy zbadać atypowe patogeny lub alternatywne rozpoznania.

Monitorowanie choroby, obserwacja i dyspozycja

Oczekiwana odpowiedź na leczenie

Niezależna śmiertelność szpitalna w przypadku HCAP wynosi od 10% do 25%, w zależności od badania, co jest wyraźnie wyższe niż w przypadku CAP. Wykazano, że początkowe niewłaściwe leczenie przeciwdrobnoustrojowe zwiększa ryzyko zgonu około 2-krotnie, a eskalacja leczenia w odpowiedzi na dane z hodowli nie zmniejsza tego ryzyka. W analizach skorygowanych HCAP zwiększał ryzyko zgonu o 65% do 128% w porównaniu z pacjentami z CAP. W związku z tym uzasadnione jest ścisłe monitorowanie pacjentów z HCAP w trakcie hospitalizacji pod kątem poprawy stanu klinicznego. Ponieważ pacjenci z HCAP są zwykle starsi i mają większe obciążenie chorobami przewlekłymi niż pacjenci z CAP, wskazana jest ścisła obserwacja ambulatoryjna.

Nieprawidłowa diagnoza

Należy podejrzewać nieprawidłową diagnozę, jeśli pomimo odpowiedniego leczenia stan pacjenta pogarsza się lub nie następuje odpowiednia poprawa kliniczna.

Kontynuacja leczenia

Ponieważ pacjent prawdopodobnie zostanie wypisany na antybiotykach, obserwacja powinna obejmować nie tylko potwierdzenie stałej poprawy klinicznej, ale także brak dowodów na takie potencjalne powikłania, jak alergia na antybiotyki lub wtórne zakażenie Clostridium difficile. Kontrola powinna również obejmować przegląd leków, z którymi pacjent został wypisany, w celu wyeliminowania wszelkich środków przepisanych w szpitalu, które mogą być uznane za potencjalnie zbędne u osoby powracającej do zdrowia.

Patofizjologia

Patofizjologia jest taka sama jak w przypadku każdego procesu pneumonicznego, z wyjątkiem drobnoustrojów wywołujących, jak opisano powyżej.

Epidemiologia

HCAP występuje u pacjentów z zapaleniem płuc generalnie pochodzących ze środowiska z kilkoma czynnikami ryzyka, które podkreślają ich ciągłe spotkania z systemem opieki zdrowotnej. Wytyczne ATS/IDSA podają następujące czynniki ryzyka definiujące HCAP: 1) Hospitalizacja przez 2 lub więcej dni w ciągu ostatnich 90 dni; 2) Pobyt w domu opieki (NHR) lub ośrodku opieki długoterminowej; 3) Domowa terapia infuzyjna (w tym antybiotykami); 4) Przewlekła dializa w ciągu 30 dni; 5) Domowa pielęgnacja ran; oraz 6) Posiadanie członka rodziny z patogenem wielolekoopornym.

W wielu badaniach kohortowych odsetek wszystkich pacjentów z zapaleniem płuc hospitalizowanych ze społeczności reprezentowanych przez HCAP wynosi od około 1/5 do 3/4 kohorty, w zależności od badania. Mimo, że MRSA i Pseudomonas są najczęstszymi patogenami w HCAP, odsetek dodatnich wyników hodowli jest niski i wynosi od 1/3 do 2/3 wszystkich pacjentów z HCAP; jest on jednak stale nieco wyższy niż u pacjentów z CAP. Podobnie pacjenci z HCAP są starsi, mają większe obciążenie chorobami współistniejącymi, a także większą ciężkość ostrej choroby niż pacjenci z CAP. W związku z tym śmiertelność szpitalna w HCAP jest wyższa niż w CAP, a skorygowane analizy wskazują na wzrost tego ryzyka od 65% do 128% powyżej ryzyka zgonu szpitalnego w CAP.

Aczkolwiek u wielu pacjentów z HCAP wyniki posiewów mogą być ujemne, przynajmniej jedno badanie wskazuje, że pomimo większej częstości stosowania zgodnego z wytycznymi leczenia CAP niż HCAP wśród pacjentów z HCAP z wynikiem ujemnym w posiewach (72% dla pacjentów z wynikiem ujemnym w porównaniu z 26% dla pacjentów z wynikiem dodatnim w posiewach), nie można wykluczyć, że u pacjentów z HCAP z wynikiem ujemnym w posiewach nie wystąpi zgon z powodu HCAP. 26% dla dodatnich), nieskorygowana śmiertelność szpitalna była istotnie niższa u pacjentów bez dodatniego wyniku posiewu (7%) niż u pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu (24,6%).

Jedno badanie dotyczące pacjentów domów opieki hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc nie wykazało istotnych różnic w wynikach klinicznych między pacjentami leczonymi zgodnie z wytycznymi HCAP i CAP. Istotnym mankamentem badania, który ogranicza interpretację wyników, jest brak danych mikrobiologicznych, zarówno dotyczących zapalenia płuc dodatnich i ujemnych w hodowli, jak i rzeczywistych wyizolowanych patogenów. Możliwe, że brak różnicy w leczeniu wynikał z dużej częstości występowania zakażeń ujemnych w hodowli, które mogą być skutecznie leczone schematem CAP pomimo czynników ryzyka HCAP. Alternatywnie, możliwe jest, że lokalne wzorce oporności nie wymagały szerokiego pokrycia.

Prognoza

N/A

Specjalne uwagi dla personelu pielęgniarskiego i innych pracowników służby zdrowia.

N/A

What’s the evidence?

Kollef, MH, Shorr, A, Tabak, YP. „Epidemiologia i wyniki zapalenia płuc związanego z opieką zdrowotną: Results from a large US database of culture-positive pneumonia”. Chest. vol. 128. 2005. pp. 3854-3862. – Jedno z definiujących badania kohortowe HCAP

Micek, ST, Kollef, KE, Reichley, RM. „Health care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia: a single-center experience”. Antimicrob Agents Chemother. vol. 51. 2007. pp. 3568-73. – Szczegółowa kohorta z jednym ośrodkiem, w której analizuje się wyniki niewłaściwego leczenia początkowego

Morin, CA, Hadler, JL. „Population-based incidence and characteristics of community-onset infections with bacteremia in 4 metropolitan Connecticut areas, 1998”. J Infect Dis. vol. 184. 2001. pp. 1029-34. – Poważne badania patogenu związanego z opieką zdrowotną

Friedman, ND, Kaye, KS, Stout, JE. „Health care-associated bloodstream infections in adults: A reason to change the accepted definition of community-acquired infections”. Ann Intern Med. vol. 137. 2002. pp. 791-797. – Tło dla definicji ZZSK

Siegman-Igra, Y, Fourer, B, Orni-Wasserlauf, R. „Reappraisal of community-acquired bacteremia: A proposal of a new classification for the spectrum of acquisition of bacteremia”. Clin Infect Dis. vol. 34. 2002. pp. 1431-9. – Tło dla definicji HCA

Shorr, AF, Tabak, YP, Killian, AD. „Healthcare-associated bloodstream infection: A distinct entity? Insights from a large US database”. Crit Care Med. vol. 34. 2006. pp. 2588-95. – Kontekst definicji HCA

McDonald, JR, Friedman, ND, Stout, JE. „Risk factors for ineffective therapy in patients with bloodstream infections” (Czynniki ryzyka nieskutecznej terapii u pacjentów z zakażeniami krwi). Arch Intern Med. vol. 165. 2005. pp. 308-313. – Tło dla definicji HCA

„Guidelines for the management of adults with hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia, and healthcare-associated pneumonia”. Am J Respir Crit Care Med. vol. 171. 2005. pp. 388-416. – Evidence-based treatment guideline for VAP/HAP/HCAP; defines HCAP

Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. „Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27-72. – Oparte na dowodach naukowych wytyczne dotyczące CAP

Carratala, J, Mykietiuk, A, Fernandez-Sabe, N. „Health Care-Associated Pneumonia Requiring Hospital Admission: Epidemiology, Antibiotic Therapy and Clinical Outcomes”. Arch Intern Med. vol. 167. 2007. pp. 1393-1399. – A Spanish cohort study of HCAP

Shindo, Y, Sato, S, Maruyama, E. „Healthcare-associated pneumonia among hospitalized patients in a Japanese community hospital”. Chest. vol. 135. 2009. pp. 633-40. – Jest to jedno z dwóch ważnych nowych badań kohortowych dotyczących epidemiologii, mikrobiologii i wyników leczenia HCAP vs CAP w Japonii.

Venditti, M, Flacone, M, Corrao, S. „Outcomes of patients hospitalized with community-acquired, healthcare-associated and hospital-acquired pneumonia”. Ann Intern Med. vol. 150. 2009. pp. 19-26. – Ta praca wzbogaca naszą wiedzę na temat HCAP w Europie Zachodniej.

Schreiber, MP, Chan, CM, Shorr, AF. „Resistant pathogens in nonnosocomial pneumonia and respiratory failure: is it time to refine the definition of health-care-associated pneumonia?”. Chest. vol. 137. 2010. pp. 1283-8. – Badanie to jest o tyle istotne, że stanowi próbę stworzenia dokładniejszego niż samo oznaczenie HCAP narzędzia do stratyfikacji ryzyka nosicielstwa opornego patogenu u pacjenta z zapaleniem płuc.

Seki, M, Hashiguchi, K, Tanaka, A. „Characteristics and disease severity of healthcare-associated pneumonia among patients in a hospital in Kitakyushu, Japan”. J Infect Chemother. 2010 Oct 8. – Jest to drugie z dwóch badań z Japonii wyjaśniające różnice pomiędzy HCAP a CAP.

Park, HK, Song, JU, Um, SW. „Clinical characteristics of health care-associated pneumonia in a Korean teaching hospital”. Respir Med. vol. 104. 2010. pp. 1729-35. – Jest to bardzo dobrze przeprowadzone badanie, po raz pierwszy opisujące epidemiologię HCAP w Korei.

Iregui, M, Ward, S, Sherman, G. „Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia”. Chest. vol. 122. 2002. pp. 262-268. – Dowody na wpływ niewłaściwej antybiotykoterapii empirycznej

Alvarez-Lerma, F. „Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit”. Intensive Care Med. vol. 22. 1996. pp. 387-394. – Dowody na wpływ niewłaściwej terapii empirycznej

Shorr, AF, Zilberberg, MD, Micek, ST, Kollef, MH. „Healthcare-associated pneumonia: A valuable concept at predicting resistant infections?”. Arch Intern Med. vol. 168. 2008. pp. 2205-10. – Evidence that escalation in response to culture data does not reduce mortality risk in HCAP

Labelle, AJ, Arnold, H, Reichley, RM, Micek, ST, Kollef, MH. vol. 137. 2010. pp. 1130-7. – To bardzo ważne badanie sugeruje, że w przeciwieństwie do zakażenia dodatniego w hodowli, HCAP ujemne w hodowli może być z powodzeniem leczone za pomocą terapii zgodnej z wytycznymi CAP.

Frei, CR, Attridge, RT, Mortensen, EM. „Guideline-concordant antibiotic use and survival among patients with community-acquired pneumonia admitted to the intensive care unit”. Clin Ther. vol. 32. 2010. pp. 293-9. – Dotyczy terapii zgodnej z wytycznymi i wyników w CAP

McCabe, C, Kirchner, C, Zahng, H, daley, J, Fisman, DN. „Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired pneumonia: playing by the rules”. Arch Intern Med. vol. 169. 2009. pp. 1525-31. – Dotyczy terapii zgodnej z wytycznymi i wyników leczenia CAP

Seymann, GB, Di Franceso, L, Sharpe, B. „The HCAP gap: differences between self-reported practice patterns and published guidelines for health care-associated pneumonia”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. pp. 1868-74. – Opisuje lukę między postrzeganiem a rzeczywistością leczenia zgodnego z wytycznymi HCAP wśród lekarzy medycyny

El-Solh, AA, Akinnusi, ME, Alfarah, Z, Patel, A. „Effect of antibiotic guidelines on outcomes of hospitalized patients with nursing home-acquired pneumonia”. J Am Geriatr Soc. vol. 57. 2009. pp. 1030-5. – Badanie to sugeruje, że pacjenci HCAP z zapaleniem płuc nabytym w domu opieki mogą być skutecznie leczeni za pomocą terapii zgodnej z wytycznymi CAP. Potencjalnie utrudnia tę obserwację fakt, że autorzy badania nie przedstawili danych dotyczących hodowli.

.