Philadelphia Hospital for the Insane, Philadelphia, PA c. 1900Historia szpitali psychiatrycznych była kiedyś ściśle związana z historią wszystkich amerykańskich szpitali. Ci, którzy wspierali tworzenie pierwszych publicznych i prywatnych szpitali na początku XVIII wieku, uznali, że jedną z ważnych misji będzie opieka i leczenie osób z ciężkimi objawami chorób psychicznych. Podobnie jak większość fizycznie chorych mężczyzn i kobiet, osoby takie pozostawały z rodzinami i leczyły się w swoich domach. Ich społeczności wykazywały znaczną tolerancję dla tego, co postrzegały jako dziwne myśli i zachowania. Jednak niektóre z tych osób wydawały się zbyt agresywne lub destrukcyjne, by pozostać w domu lub w swojej społeczności. W miastach Wschodniego Wybrzeża zarówno publiczne przytułki, jak i prywatne szpitale wydzielały osobne oddziały dla osób chorych psychicznie. Prywatne szpitale, w rzeczywistości, zależały od pieniędzy płaconych przez bogatsze rodziny za opiekę nad ich psychicznie chorymi mężami, żonami, synami i córkami, aby wesprzeć swoją główną misję charytatywną, jaką była opieka nad fizycznie chorymi biedakami.
Ale pierwsze dekady XIX wieku przyniosły do Stanów Zjednoczonych nowe europejskie idee dotyczące opieki i leczenia chorych psychicznie. Idee te, wkrótce nazwane „leczeniem moralnym”, obiecywały wyleczenie z chorób psychicznych tym, którzy szukali leczenia w bardzo nowym rodzaju instytucji – „azylu”. Moralne leczenie obłąkanych opierało się na założeniu, że osoby cierpiące na choroby psychiczne mogą znaleźć drogę do wyzdrowienia i ostatecznego wyleczenia, jeśli będą traktowane życzliwie i w sposób, który przemawia do tych części ich umysłów, które pozostają racjonalne. Odrzucono stosowanie surowych środków przymusu i długich okresów izolacji, które stosowano w celu opanowania najbardziej destrukcyjnych zachowań osób chorych psychicznie. Zamiast tego opierał się na specjalnie skonstruowanych szpitalach, które zapewniały ciszę, odosobnienie i spokojne wiejskie otoczenie; możliwości sensownej pracy i rekreacji; system przywilejów i nagród za racjonalne zachowania; oraz łagodniejsze rodzaje ograniczeń stosowanych przez krótsze okresy.
Wiele z bardziej prestiżowych szpitali prywatnych próbowało wdrożyć pewne elementy terapii moralnej na oddziałach, w których przebywali chorzy psychicznie pacjenci. Jednak Friends Asylum, założony przez filadelfijską społeczność kwakrów w 1814 roku, był pierwszą instytucją zbudowaną specjalnie w celu wdrożenia pełnego programu leczenia moralnego. Azyl Przyjaciół był wyjątkowy, ponieważ był prowadzony przez świecki personel, a nie przez lekarzy. Prywatne instytucje, które szybko pojawiły się w jego ślady, wybrały lekarzy jako administratorów. Ale wszystkie one wybrały ciche i odosobnione miejsca na te nowe szpitale, do których miały przenosić swoich obłąkanych pacjentów. Massachusetts General Hospital zbudował McLean Hospital pod Bostonem w 1811 roku; New York Hospital zbudował Bloomingdale Insane Asylum w Morningside Heights na górnym Manhattanie w 1816 roku; a Pennsylvania Hospital założył Institute of the Pennsylvania Hospital po drugiej stronie rzeki od miasta w 1841 roku. Thomas Kirkbride, wpływowy kurator medyczny Instytutu Szpitala Pensylwanii, opracował to, co szybko stało się znane jako „Plan Kirkbride’a”, czyli jak powinny być zbudowane i zorganizowane szpitale poświęcone leczeniu moralności. Plan ten, pierwowzór wielu przyszłych prywatnych i publicznych szpitali dla obłąkanych, przewidywał, że w budynku z centralnym rdzeniem i długimi, rozłożystymi skrzydłami nie powinno mieszkać więcej niż 250 pacjentów, aby zapewnić im słońce i świeże powietrze, a także prywatność i komfort.
Occupational Therapy Group, Philadelphia Hospital for Mental Diseases, Thirty-fourth and Pine StreetsMając zarówno idee, jak i struktury ustanowione, reformatorzy w całych Stanach Zjednoczonych nalegali, aby leczenie dostępne dla tych, którzy mogą sobie pozwolić na prywatną opiekę, było teraz zapewnione biedniejszym obłąkanym mężczyznom i kobietom. Dorothea Dix, nauczycielka z Nowej Anglii, stała się najbardziej prominentnym głosem i najbardziej widoczną postacią w tej kampanii. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych XIX wieku Dix podróżowała po całym kraju, zeznając w każdym stanie na temat trudnej sytuacji ich umysłowo chorych obywateli oraz lekarstw, które obiecywały nowo utworzone azyle stanowe, zbudowane według planu Kirkbride’a i praktykujące leczenie moralne. Do lat 70. XIX wieku praktycznie wszystkie stany miały jeden lub więcej takich azyli, finansowanych z podatków stanowych.
W latach dziewięćdziesiątych XIX wieku wszystkie te instytucje były już jednak oblegane. W tym ataku istotną rolę odegrały względy ekonomiczne. Samorządy lokalne mogły uniknąć kosztów opieki nad starszymi mieszkańcami w przytułkach lub szpitalach publicznych, redefiniując to, co wówczas nazywano „starczością”, jako problem psychiatryczny i wysyłając tych mężczyzn i kobiety do wspieranych przez państwo azyli. Nic dziwnego, że liczba pacjentów w przytułkach rosła w postępie geometrycznym, znacznie przekraczając zarówno dostępne możliwości, jak i gotowość państwa do zapewnienia środków finansowych koniecznych do zapewnienia akceptowalnej opieki. Ale względy terapeutyczne również odegrały swoją rolę. Obietnica moralnego traktowania zderzyła się z rzeczywistością, w której wielu pacjentów, szczególnie jeśli cierpiało na jakąś formę demencji, nie mogło lub nie chciało reagować, gdy umieszczano ich w środowisku azylu.
Philadelphia Hospital for the Insane, Philadelphia, PA c. 1900Kierownicy medyczni azyli poważnie traktowali tę krytykę. Ich najbardziej znaczącym wysiłkiem w celu poprawy jakości opieki nad pacjentami było założenie szkół szkolących pielęgniarki w obrębie instytucji. Szkoły pielęgniarskie, po raz pierwszy założone w amerykańskich szpitalach ogólnych w latach 60. i 70. XIX wieku, okazały się kluczowe dla sukcesu tych właśnie szpitali, a kuratoria azylowe miały nadzieję, że zrobią to samo dla ich instytucji. Administratorzy ci podjęli niezwykły krok. Zamiast podążać za przyjętym modelem europejskim, w którym osoby szkolące się na pielęgniarki w szpitalach psychiatrycznych podchodziły do oddzielnego egzaminu kwalifikacyjnego i nosiły inny tytuł, nalegali, aby wszystkie pielęgniarki szkolące się w ich szpitalach psychiatrycznych podchodziły do tego samego egzaminu, co te, które szkoliły się w szpitalach ogólnych i nosiły ten sam tytuł „zarejestrowanej pielęgniarki”. Liderzy rodzącego się Amerykańskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek usilnie walczyli, aby temu zapobiec, argumentując, że tym, które szkoliły się w szpitalach psychiatrycznych, brakowało niezbędnego doświadczenia medycznego, chirurgicznego i położniczego, wspólnego dla pielęgniarek szkolonych w szpitalach ogólnych. Nie udało im się jednak zwyciężyć politycznie. Musiały minąć dziesięciolecia, zanim amerykańscy liderzy w dziedzinie pielęgniarstwa zyskali niezbędną wagę społeczną i polityczną, aby zapewnić, że wszyscy absolwenci szkół zawodowych – niezależnie od miejsca kształcenia – mają porównywalne doświadczenia kliniczne i klasowe. 
Szpital stanowy w Byberry, Filadelfia, PA ok. 1920 Obecnie trudno jest ocenić wpływ szkół kształcących pielęgniarki na rzeczywistą opiekę nad pacjentami w instytucjach psychiatrycznych. W niektórych większych instytucjach publicznych studentki pracowały tylko na poszczególnych oddziałach. Wydaje się, że bardziej znaczący wpływ miały na opiekę nad chorymi w znacznie mniejszych i prywatnych szpitalach psychiatrycznych, gdzie miały większy kontakt z większą liczbą pacjentów. Być może jednak ich najtrwalszym wkładem było otwarcie profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej dla mężczyzn. Szkoły szkoleniowe w przytułkach, w przeciwieństwie do tych w szpitalach ogólnych, aktywnie przyjmowały mężczyzn. Mężczyźni znajdowali miejsca albo w szkołach, które przyjmowały również kobiety, albo w osobnych szkołach utworzonych tylko dla nich.
Szkoły kształcące pielęgniarki nie były jednak w stanie powstrzymać szturmu na szpitale psychiatryczne. Kryzys gospodarczy lat trzydziestych drastycznie ograniczył środki państwowe, a II wojna światowa spowodowała dotkliwe braki kadrowe. Psychiatrzy sami zaczęli szukać innych możliwości praktyki, bardziej identyfikując się z medycyną ogólną, bardziej redukcjonistyczną. Niektórzy zakładali oddzielne programy – często nazywane „szpitalami psychopatycznymi” – w ramach szpitali ogólnych, aby leczyć pacjentów cierpiących na ostre choroby psychiczne. Inni zwrócili się w stronę nowego Ruchu Higieny Psychicznej z początku XX wieku i stworzyli kliniki ambulatoryjne oraz nowe formy prywatnej praktyki skoncentrowane na aktywnym zapobieganiu zaburzeniom, które mogłyby skutkować hospitalizacją psychiatryczną. A jeszcze inni eksperymentowali z nowymi formami terapii, które zakładały patologię mózgu jako przyczynę choroby psychicznej w taki sam sposób, jak lekarze zakładali patologię w innych organach ciała jako przyczynę objawów fizycznych: próbowali insuliny i terapii elektrowstrząsami, psychochirurgii i różnych rodzajów leków.
W latach pięćdziesiątych XX wieku zabrzmiało już śmiertelne światło dla szpitali psychiatrycznych. Nowy system domów opieki miał zaspokoić potrzeby starszych osób w trudnej sytuacji życiowej. Nowy lek, chlorpromazyna, dawał nadzieję na wyleczenie najbardziej uporczywych i ciężkich objawów psychiatrycznych. A nowy system opieki nad zdrowiem psychicznym, środowiskowy system zdrowia psychicznego, miał przywrócić osoby cierpiące na choroby psychiczne ich rodzinom i społecznościom, w których żyją.
Dzisiaj istnieje tylko niewielka liczba historycznych publicznych i prywatnych szpitali psychiatrycznych. Opieka i leczenie psychiatryczne są obecnie świadczone w ramach sieci usług obejmujących usługi kryzysowe, krótkoterminowe i ogólnoszpitalne oddziały ostrej opieki psychiatrycznej oraz usługi ambulatoryjne, począwszy od całodobowych ośrodków wspomagających życie, a skończywszy na klinikach i gabinetach lekarskich oferujących szereg zabiegów psychofarmakologicznych i psychoterapeutycznych. Jakość i dostępność tych usług ambulatoryjnych jest bardzo zróżnicowana, co skłania niektórych historyków i ekspertów do zastanowienia się, czy „azyle”, w prawdziwym tego słowa znaczeniu, mogą być nadal potrzebne dla najbardziej wrażliwych osób, które potrzebują wsparcia.
Patricia D’Antonio jest Carol E. Ware Professor in Mental Health Nursing, Chair, Department of Family and Community Health, Director, Barbara Bates Center for the Study of the History of Nursing, and Senior Fellow, Leonard Davis Institute of Health Economics.