The Medical Write-Up

„To był moment, to czekanie na progu, który dobrze poznam. Wkroczyło się w limbus czasu, labium przestrzeni. To nazwisko na nowej karcie było jak tytuł powieści, którą właśnie się kupiło, okładka jeszcze nieskazitelna, książka nowa. Albo był to tytuł apokaliptycznego opowiadania z antologii opowiadań. Pierwszy akapit właśnie cię chwycił i nie mogłeś go odłożyć.”

Abraham Verghese
Mój własny kraj (1994)
(Lektura godna polecenia)

Każdy pacjent ma do opowiedzenia ciekawą historię. Najbardziej udane opisy to te, które opowiadają historię, a nie przedstawiają listę faktów.

• Bądź konkretny i opisowy w swoim języku.
• Podążaj za logiczną chronologią
• Unikaj używania niepotwierdzonych rozpoznań w HPI
• Reportuj wyniki badania fizykalnego (nie rozpoznania, które należą do oceny
• Skróty są dopuszczalne tak długo, jak nie są dwuznaczne i są standardowo akceptowane.

Główny problem (To jest „tytuł” twojej historii.)

Są różne style, wybierz to, co działa najlepiej dla ciebie (lub to, co twój prowadzący preferuje.)

• Dla purystów, to są własne słowa pacjenta w cytatach.
• Wspólna modyfikacja „purystycznego” podejścia zapewnia podstawowe dane demograficzne pacjenta, własne słowa pacjenta (być może nieco zredagowane) i czas trwania. (np. 46-letni mężczyzna z „kłującym bólem w plecach” przez 2 dni)
• Dla pacjenta niepewnego, dlaczego tu jest lub nie może się porozumieć – CC jest powodem przyjęcia przez lekarza. (np. „Pan Jones został skierowany do przyjęcia przez swojego nefrologa w celu leczenia ostrego odrzucenia przeszczepu nerki.”)
• Inny akceptowalny format: Pan/Pani (imię i nazwisko pacjenta) jest (wiek)-latkiem (płeć, zawód), który został przyjęty do szpitala po raz ___ z głównym problemem „(objaw, nie objaw lub diagnoza)” o czasie trwania ___.

Nie należy wymieniać PMH pacjenta przed podaniem głównego zarzutu

• Nie pozwala czytelnikowi na „wybór programu”, w którym może uporządkować swoje myśli.
• Jeśli jakieś PMH jest istotne dla HPI, może być wprowadzone do historii, kiedy jest istotne, a nie z góry.

ZŁY PRZYKŁAD: „Pan Jones jest 53-letnim mężczyzną z historią POChP, HTN, DM, artretyzmem, nadużywaniem tytoniu, GERD, hiperlipidemią i zapaleniem płuc, który został przyjęty z główną skargą na „pogarszający się ból nogi” przez ostatnie 4 dni.”

Komentuj źródło informacji i jego wiarygodność (w CC lub HPI), jeśli nie jest to oczywiste.

Nie ukrywaj leniwego wywiadu, etykietując pacjenta jako „słabego historyka”. Etykieta „kiepski historyk” jest czerwoną flagą dla kiepskiego ankietera. Jeśli pacjent naprawdę jest słabym historykiem, należy podać krótkie wyjaśnienie dlaczego (np. historia ograniczona przez słabą uwagę pacjenta).

Historia obecnej choroby (This is the story.)

HPI powinna być chronologiczną historią głównego problemu.

• Porządkowany w odniesieniu do daty przyjęcia (4 dni PTA…) lub pierwszego wystąpienia istotnych objawów (W 1996 roku…).
• NIGDY nie zaczyna się od listy PMH
• Bądź konkretny podczas opisywania objawów,
• Używaj własnych słów pacjenta, kiedy to tylko możliwe i wyrażaj się ilościowo, kiedy to tylko możliwe. („Pan J mógł przejść milę miesiąc temu bez SOB, ale w ciągu ostatniego miesiąca jego DOE stopniowo postępował do punktu, w którym nie może przejść 50 stóp bez zatrzymania się, aby złapać oddech.”)
• Informacje uzyskane z przeglądu karty, rejestrów zewnętrznych lub od lekarza kierującego powinny pasować do HPI.
• Dopuszczalne jest odwoływanie się do potwierdzonych rozpoznań postawionych przez innych lekarzy w twoim HPI.
• Informacje istotne dla CC uzyskane z przeglądu karty, dokumentacji zewnętrznej lub od lekarza kierującego należą do HPI.
• Dopuszczalne jest odwoływanie się do rozpoznań postawionych przez innych lekarzy w twoim HPI. Należy jednak zastrzec swoje wrażenia diagnostyczne do części „ocena” opisu. (Tylko dlatego, że „lekarz” postawił diagnozę, nie zakładaj, że jest ona poprawna. Zachowaj otwarty umysł.)

DOBRY PRZYKŁAD: „Pan J mógł przejść milę miesiąc temu bez duszności, ale w ciągu ostatniego miesiąca jego DOE stopniowo postępował do punktu, w którym nie może przejść 50 stóp bez zatrzymania się, aby złapać oddech.”

Pozytywne i negatywne objawy (tj. objawy istotne dla rozpoznania różnicowego)

• Mogą być zawarte w oddzielnym paragrafie po opisie i rozwinięciu objawów.
• Większość istotnych pozytywów łatwo mieści się w dobrze zorganizowanej narracji i nie musi być wymieniana oddzielnie.
• Operatywne negatywy to czynniki, które, gdyby były obecne, sugerowałyby inną diagnozę.
• Objawy uwzględnione w HPI nie muszą być ponownie wymienione w ROS

HPI nie zawiera sekcji zwanej „przebieg w ED”

• Jeśli pacjent zgłasza, że coś, co zostało wypróbowane w ED, wpłynęło na jego objawy, to jest to historia uwzględniona w HPI.
• Jeśli nieoczekiwane znalezisko w ED jest powodem przyjęcia, to możesz o tym wspomnieć w HPI.
• Lab, obrazowanie i inne obiektywne dane należą do tej części opisu.

Na koniec, należy zapytać, jak obecny problem wpływa na życie pacjenta i wszelkie specyficzne obawy, jakie pacjent może mieć (np. pacjent z bólem w klatce piersiowej może mieć przyjaciela, który niedawno zmarł na atak serca) i odnotować je, jeśli są istotne.

Historia chorób z przeszłości (PMH)*

• Przeszłe choroby i dolegliwości, nie objawy.
• Typowo udokumentowane jako numerowana lista.
• Zawierać główne choroby (warunki, za którymi podąża lekarz), OB/GYN hx (LMP, ciąże, doświadczenia porodowe), hospitalizacje i operacje.
• Niektóre warunki medyczne powinny mieć dalsze szczegóły. (Na przykład, dla pacjentów z CHF, bardzo pomocne jest wiedzieć, kiedy mieli swoje ostatnie ECHO i co ono wykazało.)

Leki

• Tradycyjnie wymienione po PMH, ponieważ najłatwiej jest zobaczyć, jak diagnozy i leki są ze sobą powiązane (pacjenci często zapominają diagnozy, dopóki nie zapytasz o powód stosowania leku)
• Wymień dawki (jeśli nieznane, odnotuj to)
• Włącz leki bez recepty i suplementy
• Elektronicznie importowane listy leków powinny być ZAWSZE edytowane z usuniętymi wszystkimi dostawami i innymi lekami niebędącymi lekami

Alergie

• Krótki opis reakcji. (Nudności nie są alergią; jest to „nietolerancja” lub „reakcja niepożądana” i powinna być wymieniona jako taka.)

Historia zdrowia profilaktycznego*

• Zazwyczaj nie jest częścią notatki pacjenta.
• Większość kwestii zdrowotnych związanych z profilaktyką, które są istotne, zostałyby włączone do HPI (np.np. u pacjenta z utratą masy ciała, zdecydowanie chciałbyś uwzględnić historię badań przesiewowych w kierunku raka…ale w HPI).
• Szczepienia są jednym z obszarów, którym zawsze należy się zająć, szczególnie szczepionki przeciwko pneumokokom i grypie u osób starszych i z obniżoną odpornością. (Zapalenie płuc & grypa są nadal jedną z 10 głównych przyczyn zgonów w naszym kraju!)

Historia rodziny (FHx)*

• Krewni pierwszego stopnia to minimum.
• Rutynowo pytaj o wspólne warunki z komponentem genetycznym (np.CAD, HTN, rak piersi, rak jelita grubego, cukrzyca, rak prostaty, wysoki cholesterol, depresja, alkoholizm).

Historia społeczna (SHx)*

Przemyślana historia społeczna demonstruje ciekawość i humanizm obecne u „mistrzów klinicystów”.

Najbardziej istotne dla pacjentów hospitalizowanych:

• Stan cywilny/związek
• Sytuacja życiowa – czy mają stabilne warunki mieszkaniowe, kto mieszka w domu (w tym zwierzęta domowe) i czy czują się bezpiecznie?
• Wsparcie społeczne – kto mógłby im pomóc w ADL, IADL, jeśli to konieczne, czy potrzebują pomocy w transporcie?
• Poziom wykształcenia, pierwszy język angielski
• Zawód(y)
• Nawyki (tytoń, alkohol, narkotyki – podać ilości)
• Dieta – w tym brak bezpieczeństwa żywnościowego
• Aktywność – w tym ograniczenia ruchowe i ryzyko upadku

Bardzo zachęcamy do poznania codziennych czynności, hobby i zainteresowań pacjenta. (Jeśli będziesz to robić konsekwentnie, pewnego dnia te informacje dadzą ci kluczowy wgląd w diagnozę pacjenta. Ponadto pokaże to, że ci zależy i wzbudzi zaufanie.)

*Efektywna dokumentacja w EMR: Unikanie „natłoku notatek”

MR posiada oddzielne sekcje dla wszystkich danych historycznych z wyjątkiem HPI i ROS. W przypadku pacjentów, którzy mają już te sekcje wypełnione danymi, efektywnie jest aktualizować (i poprawiać) te dane, zamiast powtarzać je wszystkie w notatce. W notatce można zawrzeć tylko to, co jest istotne dla bieżącego przyjęcia (lub wizyty w warunkach ambulatoryjnych). (Niektórym wydziałom to się nie spodoba, ale zaletą jest to, że nie wkleja się wielu zbędnych szczegółów (tworząc „rozdęcie notatki”), takich jak tonsillektomia w wieku 3 lat i matka z chorobą zwyrodnieniową stawów, a nawet profilaktyka zdrowotna, która jest ważna ogólnie, ale rzadko podczas ostrej hospitalizacji.

Na przykład, możesz napisać co następuje,

„Przejrzeliśmy i zaktualizowaliśmy kompletny wywiad dotyczący przeszłości, rodziny i spraw socjalnych w EMR i szczegóły mogą być tam przeglądane.

Historia przeszłości jest godna uwagi dla 1. HTN 2. słabo kontrolowana cukrzyca 3. przewlekła choroba nerek z ostatnim GFR 44 5/2011.

Historia rodzinna – patrz EMR

Historia społeczna – nadal mieszka sam z niewielką ilością wsparcia i nadal pali”

Wymaga to znacznie wyższego poziomu umiejętności niż po prostu wrzucenie wszystkiego do notatki. Czy jesteś w stanie sprostać temu wyzwaniu?

Przegląd objawów/systemów (ROS)

• Organizowane przez układ narządów, ale tak naprawdę jest to katalog objawów.
• Nie musisz wymieniać wszystkich negatywów (wszystkie istotne negatywy będą już w HPI).
• Wymień wszystkie pozytywy (nie są już ujęte w HPI).
• Potencjalnie poważne wyniki pozytywne wymagają opracowania. (Np. pacjent z kaszlem podczas ROS wspomina o czarnych, smolistych stolcach, nie powinieneś po prostu wymienić „czarne, smoliste stolce”. Musisz to rozwinąć (wykonaj mini-HPI).
• Nie powtarzaj informacji, które już zawarłeś w HPI lub PMH tutaj, ponieważ są one zbędne.

Badanie fizykalne (PE)

Objawy życiowe Poza temperaturą, powinieneś sam potwierdzić objawy życiowe. Ortostatyki lub inne specjalne manewry, takie jak pulsus paradoxus, są dołączone do parametrów życiowych. NIGDY nie wymieniaj w swoim planie „uzyskania ortostatyki”, ponieważ musisz to zrobić sam w ramach badania.

Ogólny opis pacjenta. Postaraj się przedstawić opis, który pozwoli Twojemu lekarzowi prowadzącemu przejść z pokoju do pokoju i zidentyfikować pacjenta. W stosownych przypadkach uwzględnij istotne obserwacje związane z dolegliwościami występującymi u pacjenta. (np. pacjent zgłasza się z dusznością – czy jest to „leżący płasko z nie nużącym oddechem”, czy „siedzący do przodu w łóżku, oddychający szybko przez zaciśnięte, sine wargi z użyciem mięśni dodatkowych”.)

Reszta badania fizykalnego przebiega według schematu inspekcji, palpacji, perkusji i osłuchiwania, jeśli jest to właściwe. Egzamin fizykalny tradycyjnie jest przedstawiany w kolejności od stóp do głów, przy czym neurologia przychodzi jako ostatnia. (Patrz: Bates.)

Trzy częste błędy:

1. Nieodpowiedni opis wyników lub, co gorsza, pisanie „normalne” („WNL”=”nigdy nie patrzyliśmy”) lub „łagodne” bez określenia, do której konkretnie części badania się odnoszą. (Na przykład: „HEENT – normal”. Czy należy założyć, że obejmuje to badanie dna oka?) Czasami dopuszczalne jest opisanie czegoś jako normalnego, jeśli nie wymaga to dalszego opisu.
2. Przeprowadzanie tego samego badania u każdego pacjenta. Badanie fizykalne powinno być dostosowane do indywidualnego pacjenta. Jeśli pacjent ma żółtaczkę lub znaną marskość wątroby, należy szczególnie poszukiwać stygmatów przewlekłej choroby wątroby i odnotować ich obecność lub brak. Natomiast w przypadku pacjenta z omdleniami nie trzeba tego robić; należy raczej przeprowadzić bardzo dokładne badanie kardiologiczne i neurologiczne. (Bardzo kłopotliwe jest przyjęcie pacjenta z bólem biodra i zapomnienie o zbadaniu biodra, ponieważ nie jest to część „rutynowego badania”.)
3. Wykonanie niekompletnego badania (najczęściej pomijany neuroprzebieg badań przesiewowych) Starsi pacjenci wymagają wykonania badania stanu psychicznego. MMSE (Mini-Mental Status Exam) i/lub CAM (confusion assessment method) są zatwierdzonymi metodami badania.

„Odroczone” oznacza, że planujesz wykonać je później lub ktoś inny będzie je wykonywał.

Jeżeli pacjent odmawia wykonania części badania, należy po prostu napisać „pacjent odmówił”.

Jeżeli inny lekarz już wykonał wrażliwą część badania, jak badanie odbytnicy lub miednicy i nie ma medycznego powodu, aby powtarzać je samemu, należy udokumentować wyniki tego lekarza, przypisując je jemu/jej (np.np. badanie rektalne z normalnym napięciem zwieraczy i brązowym, hemokult negatywnym stolcem wg badania Dr. Jones’a w ED).

Dane laboratoryjne

Wymień wszystkie istotne** dane, które są dostępne w czasie, gdy formułujesz diagnozę różnicową i ocenę (poczekaj na podstawowe badania krwi i radiografie, które szybko wrócą).

Odczytaj własne CXR i EKG

Nie umieszczaj w tej części starych danych laboratoryjnych (np. ECHO sprzed 3 lat). Jeżeli są one istotne dla cc, umieść je w HPI, a jeżeli nie, umieść je w PMH.)

** W erze EMR, kiedy dane są dostępne za jednym kliknięciem, możesz przedstawić przekonujący argument za tym, aby nie wklejać do notatki każdego fragmentu danych laboratoryjnych, ale raczej podkreślić to, co jest najważniejsze dla Twojej oceny i planu. Wymaga to wyższego poziomu rozumowania klinicznego i zasobu wiedzy, ale spróbuj.

Ocena

To jest miejsce, w którym stawiasz diagnozę, przedstawiasz swoje powody i omawiasz odpowiednie rozpoznania różnicowe. Wielu lekarzy lubi przedstawić ogólny zarys w kilku zdaniach, aby ktoś mógł szybko zobaczyć ich ocenę, zwaną oświadczeniem podsumowującym. Zwykle jest ono sformatowane z danych demograficznych pacjenta, po których następuje główny problem, a następnie bardzo wybrane wyniki, które potwierdzają wiodącą diagnozę. Na przykład: „Pan Jones jest 45-letnim mężczyzną nadużywającym alkoholu, u którego stwierdzono ból w nadbrzuszu i podwyższony poziom lipazy, co wskazuje na zapalenie trzustki wywołane alkoholem.”

Następnie należy zamieścić krótki akapit podsumowujący wyniki badań, które mogą oddalić nas od rozpoznania wiodącego, oraz inne rozpoznania, które rozważamy i dlaczego (rozpoznanie różnicowe). Im bardziej jest się pewnym swojej wiodącej diagnozy, tym krótsza będzie ta dyskusja. I odwrotnie, w wielu przypadkach nie będziesz pewny diagnozy wiodącej. Wówczas nadal należy mówić o tym, co jest najbardziej prawdopodobne i dlaczego, ale po tym następuje bardziej szczegółowe omówienie rozpoznania różnicowego. Należy omówić rozpoznanie różnicowe w porządku malejącym według prawdopodobieństwa. W medycynie zawsze istnieje pewna niepewność.

Dobrą zasadą jest, że należy podać konkretne uwagi na temat wszystkiego w różnicowaniu, co planuje się ocenić lub w jakiś sposób rozwiązać. Wystarczy dodać komentarz, że „W, X, Y i Z są mało prawdopodobne, ale należy je rozważyć, jeśli wstępne wyniki badań są negatywne”. Nie umieszczaj w różnicowaniu rzeczy, o których wiesz, że nie występują u pacjenta (np. zawał śledziony u pacjenta z bólem LUQ i odległym wywiadem w kierunku splenektomii). Bardzo ważne jest, aby dla każdego pacjenta wykonać ćwiczenie polegające na wygenerowaniu tak szerokiej diagnozy różnicowej, jak to tylko możliwe. (To oddziela mistrzów klinicznych od przeciętnych.) Nie musisz jednak umieszczać tego jako osobnej listy. Często tylko 2-3 rozpoznania są poważnie brane pod uwagę i zasługują na omówienie w opisie.

Integracja powiązanych problemów pod jednym rozpoznaniem świadczy o wyższym poziomie zrozumienia i tworzy bardziej zwięzłe, czytelne notatki. Tak więc zamiast omawiać kaszel, duszność, leukocytozę i naciek w CXR oddzielnie, jeśli uważasz, że pacjent ma zapalenie płuc, omów je wszystkie razem w ramach tego wiodącego rozpoznania.

W przypadku pacjentów z wieloma aktywnymi problemami należy omówić każdy z nich. Jednak wiele z tych problemów może być związanych z wcześniejszymi rozpoznaniami i dlatego nie wymagają diagnostyki różnicowej i Twoich szczegółowych przemyśleń. Należy je wymienić jako rozpoznania (nie objawy) z krótkim komentarzem dotyczącym ostrości. (Na przykład, HTN – dobrze kontrolowana, DM typu 2 – słabo kontrolowana, hipercholesterolemia – nieleczona). „Karty” nie są ani diagnozą, ani problemem. NIE ORGANIZUJ SWOICH NOTATEK WEDŁUG SYSTEMÓW, BEZ WZGLĘDU NA TO, CO WIDZĄ INNI. Ogólnie rzecz biorąc, organizowanie według systemów, a nie problemów i rozpoznań prowadzi do niechlujnego myślenia, ponieważ traci się z oczu objaw lub problem, który się leczy, i często nie nadaje się właściwych priorytetów problemom.

Plan

Plan jest zazwyczaj numerowaną listą wszelkich badań i zabiegów, które się zleca. Jeśli wykonałeś dobrą robotę przekazując swoje myśli w ocenie, plan nie wymaga dalszej dyskusji, ponieważ powinno być oczywiste, dlaczego zamówiłeś to, co zamówiłeś. Większość pacjentów na medycynie wewnętrznej ma wiele aktywnych problemów z ich własnymi planami. Możesz ponumerować wszystkie oceny i śledzić każdą diagnozę według własnego planu lub zachować wszystkie plany oddzielnie.

Ocena/Plan

Większość lekarzy łączy omówienie oceny i planu razem, zwłaszcza gdy pacjenci mają wiele problemów i rozpoznań. Nie ma nic złego w takiej praktyce. Jednakże, na tym etapie szkolenia, większość studentów medycyny ma tendencję do bycia dość zbędnym, gdy to robi, co prowadzi do dodatkowej pracy dla Ciebie i niepotrzebnie długich notatek. Postaraj się, aby plany były oddzielne i ponumerowane na razie.

Lista problemów

Jest to lista wszystkich aktywnych problemów zdrowotnych pacjenta i stanowi oddzielną sekcję w większości elektronicznych rejestrów medycznych, a nie część opisu.

• Powinna być kompletna, uszeregowana pod względem ważności (jeśli to możliwe) i szczegółowa bez zbędnej nadmiarowości.
• Lista problemów również nie jest statyczna. Jeśli problem zostanie rozwiązany, powinien zostać usunięty.
• Po postawieniu diagnozy, problem powinien zostać zaktualizowany, aby to odzwierciedlić. Na przykład, przy przyjęciu pacjent może mieć hiponatremię i jest to wpisane jako problem. Następnego dnia badania mogą wykazać SIADH, więc lista problemów zostanie uaktualniona, aby powiedzieć SIADH. Później możesz odkryć, że SIADH jest spowodowane przez raka płuc, więc dodasz tę informację.