Q: Czy IVIG można stosować w leczeniu ostrych nawrotów stwardnienia rozsianego?

A: Nie ma zaślepionych, randomizowanych, kontrolowanych badań oceniających stosowanie IVIG w porównaniu z placebo lub steroidami w leczeniu ostrych nawrotów stwardnienia rozsianego. W otwartym badaniu porównującym IVIG z dożylnym metyloprednizolonem (IVMP) w leczeniu ostrych nawrotów, oba środki zmniejszyły EDSS po nawrocie i po 1 roku obserwacji, bez statystycznie istotnej różnicy między oboma sposobami leczenia. W kilku badaniach analizowano dodatkowe korzyści płynące z dodania IVIG do IVMP w leczeniu ostrych nawrotów, ale takie połączenie nie było lepsze od samego IVMP.

Ogólnie uważamy IVIG za trzecią linię leczenia ostrych nawrotów SM po IVMP i wymianie osocza (PLEX). Rozważymy leczenie IVIG w przypadku ostrego nawrotu tylko wtedy, gdy pacjent nie toleruje lub nie reaguje na IVMP i PLEX.

Q: Czy IVIG może być stosowana w zapobieganiu nawrotom SM?

A: Zgodnie z wytycznymi AAN opublikowanymi w 2002 roku oraz wytycznymi European Federation of Neurological Societies, IVIG może być stosowany jako alternatywa dla innych terapii modyfikujących przebieg choroby (DMT) tylko wtedy, gdy wszystkie inne terapie nie są tolerowane lub są przeciwwskazane przez pacjenta. Zmniejszenie częstości nawrotów i progresji MRI u pacjentów leczonych IVIG jest oparte na dowodach niskiej klasy (klasa C). W przeglądzie Cochrane opublikowanym w 2010 roku znaleziono dowody na poparcie stosowania dożylnych immunoglobulin jako terapii zapobiegającej nawrotom w nawracającym remitującym SM. W grupie pacjentów z nawracającą remitencją stwierdzono zmniejszenie częstości nawrotów (WMD -0,72 95% CI -0,78 do -0,66), wydłużenie czasu do pierwszego nawrotu i większy odsetek przypadków wolnych od nawrotu (OR 0,63 ) podczas leczenia immunoglobulinami podawanymi dożylnie. Brak jest wiarygodnych danych dotyczących progresji choroby w tej grupie. W grupie z wtórną progresją leczenie nie miało wpływu na utrzymującą się progresję EDSS (OR 0,96 95%CIs 0,68-1,37). U mniejszej liczby pacjentów z pierwotnie postępującą chorobą, którym podawano immunoglobulinę, doszło do progresji choroby niż w grupie placebo (p=0,016). Istnieją sprzeczne dowody na zmniejszenie liczby nowych zmian w T2 ważonym MRI i zmian ulegających wzmocnieniu gadolinowemu w T1 ważonym MRI oraz całkowitego obciążenia zmianami w MRI w nawracająco-remisyjnej postaci SM, ale brak dowodów na to, że jest to choroba wtórnie postępująca. IVIG może mieć szczególne zalety u kobiet w ciąży lub karmiących piersią, u których inne DMT są przeciwwskazane.

Q: Jakie jest typowe dawkowanie i sposób podawania IVIG?

A: Typowa dawka IVIG w leczeniu ostrej fazy nawrotu wynosi 0,4 g/kg/dobę przez pięć dni, podawana jako ciągły wlew dożylny. Może być ona podawana w szpitalu lub w ambulatoryjnym centrum infuzji.

Zwyczajowa dawka w celu zapobiegania nawrotom (leczenie podtrzymujące), stosowana w większości badań, wynosi 0,2 do 0,4 g/kg co cztery tygodnie. Może być ona podawana w ambulatoryjnym centrum infuzji lub w domu z wykorzystaniem usług domowej opieki zdrowotnej.

Q: Jakie są skutki uboczne, ryzyko i przeciwwskazania do leczenia IVIG?

A: Ogólnie rzecz biorąc, infuzja IVIG może powodować migrenowe bóle głowy, nudności i zawroty głowy. Zgłaszano reakcje na infuzję, w tym ciężkie reakcje alergiczne, zwłaszcza u pacjentów z niedoborem IgA. Może ona również sprzyjać zakrzepicy i może powodować zakrzepowo-zatorowe zdarzenia żylne lub tętnicze. Inne działania niepożądane obejmują ostrą niewydolność nerek, aseptyczne zapalenie opon mózgowych, hemolizę, ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją oraz przenoszenie zakażeń krwiopochodnych. W niektórych przypadkach IVIG może powodować aseptyczne zapalenie opon mózgowych, które objawia się silnym bólem głowy połączonym ze sztywnością karku, światłowstrętem, brakiem gorączki lub gorączką o niskim stopniu nasilenia oraz nasileniem bólu przy ruchach głowy. Pacjenci, u których IVIG wywołuje aseptyczne zapalenie opon mózgowych, mogą mieć zwiększoną liczbę komórek i białka w płynie mózgowo-rdzeniowym, ale ich hodowla jest zazwyczaj ujemna pod względem obecności mikroorganizmów zakaźnych. IVIG jest przeciwwskazana u pacjentów ze znaną nadwrażliwością na IVIG.

Q: Czy leczenie IVIG wymaga jakichkolwiek badań wstępnych i/lub premedykacji?

A: Tak, przed leczeniem IVIG sprawdzany jest poziom IgA, aby upewnić się, że u pacjenta nie występuje niedobór IgA. Przed leczeniem pacjenci są zwykle wstępnie leczeni acetaminofenem w dawce 650 do 1000 mg i difenhydraminą w dawce 50 mg.

Q: Czy istnieją inne wskazania do stosowania IVIG u pacjentów z MS?

A: Istnieją pewne niepotwierdzone doniesienia o ostrych nawrotach NMO skutecznie leczonych za pomocą IVIG, po niepowodzeniu dożylnego podawania kortykosteroidów. Pacjenci, u których kortykosteroidy lub wymiana osocza są przeciwwskazane lub niepraktyczne, również mogą być kandydatami do IVIG.

W przypadku zapobiegania nawrotom NMO, kilka małych serii przypadków sugeruje korzystne doświadczenia z IVIG w zapobieganiu nawrotom w NMO. W badaniu 8 pacjentów z NMO leczonych IVIG średnia częstość nawrotów zmniejszyła się z 1,0 w roku przed podaniem IVIG do 0,006 podczas obserwacji. Generalnie rozważamy zastosowanie IVIG w zapobieganiu nawrotom tylko wtedy, gdy inne leki pierwszego rzutu nie są tolerowane lub są niedostępne. Podobnie jak w SM, IVIG może być opcją dla kobiet w ciąży lub karmiących piersią.

Było kilka doniesień o stosowaniu IVIG u pacjentów z PML, u których wystąpił zespół rekonstytucji immunologicznej (IRIS) po odstawieniu natalizumabu. Generalnie stosujemy steroidy jako pierwszą linię w leczeniu IRIS, ale rozważylibyśmy zastosowanie IVIG, gdyby istniały przeciwwskazania do stosowania steroidów.

1. Elovaara I , Kuusisto H , Wu X , Rinta S , Dastidar P, Reipert B. Intravenous immunoglobulins are a therapeutic option in the treatment of multiple sclerosis relapse. Clin Neuropharmacol. 2011; 34: 84-89.
2. Sorensen PS, Haas J, Sellebjerg F, et al. IV immunoglobuliny jako add-on treatment to methylprednisolone for acute relapses in MS. Neurology 2004;63:2028Y2033.
3. Visser LH, Beekman R, Tijssen CC, et al. A randomized, double-blind, place-controlled pilot study of IV immune globulins in combination with IV methylprednisolone in the treatment of relapses in patients with MS. Mult Scler 2004;10:89Y91. FDA labeling information.
4. Goodin DS, et al. Disease modifying therapies in multiple sclerosis: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology. 2002;58:169-78. doi: 10.1212/WNL.58.2.169.
5. Gray O, McDonnell G, Forbes RB. IV immunoglobuliny dla stwardnienia rozsianego. Updated 2009 DOI: 10.1002/14651858.CD002936.
6. Elovaara I et al. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. European Journal of Neurology 2008, 15: 893-908.
7. Pierce LR, Jain N. Risks associated with the use of intravenous immunoglobulin. Transfusion medicine review. 2003;17:241-251.
8. Sekul EA, Cupler EJ, Dalakas MC. Aseptic meningitis associated with high dose intravenous immunoglobulin therapy: frequency and risk factors, Ann Int Med 1994;121:259-262.
10. Calic Z. et al Treatment of progressive multifocal leukoencephalopathy-immune reconstitution inflammatory syndrome with intravenous immunoglobulin in a patient with multiple sclerosis treated with fingolimod after discontinuation of natalizumab. Journal of Clinical Neuroscience 22 (2015) 598-600.
11. Nakano Y, Miyamoto K, Inatsugi Y et al. Senil-onset recurrent myelitis with antiaquaporin-4 antibody, Brain Nerve 2009;61:601-604.
12. Magraner MJ, Coret F, Casanova B. The effect of intravenous immunoglobulin on neuromyelitis optica. Neurologia 2012. Doi:10.1016/j.nrl.2012.03.014.