by the WoundSource Editors

Pressure Injury/Ulcer Risk Management in Palliative Care and Hospice

Opieka paliatywna i hospicyjna to nie to samo, ale oba mają jeden cel. Obie skupiają się na fizycznych, psychicznych, społecznych i duchowych potrzebach pacjenta. Opieka paliatywna może rozpocząć się w momencie diagnozy i leczenia lub dla pacjentów na każdym etapie choroby. Pacjenci mogą nie chcieć agresywnego leczenia nie gojących się ran ze względu na choroby podstawowe, ból i/lub koszty.1

Opieka hospicyjna jest przeznaczona dla nieuleczalnie chorych pacjentów, którym brakuje sześciu miesięcy do śmierci. Pacjenci ci nie chcą już odczuwać bólu ani szukać nowych lub trudnych metod leczenia, które mogą nie poprawić lub przedłużyć ich życia. Hospicjum to umieranie z godnością, które można uznać za model jakości życia, i charakteryzuje się podejściem zorientowanym na zespół, dostosowanym do potrzeb i życzeń pacjenta.1

Mimo że opieka paliatywna i hospicyjna różnią się od siebie, działania mające na celu zapobieganie urazom/odleżynom lub zmniejszenie ich częstości są podobne w obu przypadkach:2

• Obracanie i zmiana pozycji w okresowych odstępach czasu, zgodnie z życzeniem i tolerancją pacjenta. Można zmienić powierzchnię podparcia, aby poprawić redystrybucję nacisku i komfort:
• co cztery godziny na materacu przeciwodleżynowym
• co dwie godziny na materacu przeciwodleżynowym
• Premedykacja pacjenta na 20 do 30 minut przed zmianą pozycji dla pacjentów ze znacznym bólem podczas ruchów.
• Obserwuj wybory dokonywane przez pacjentów w „pozycji komfortu”, po wyjaśnieniu zasadności obracania i pozycjonowania.
• Komfort jest najważniejszy i może być ważniejszy niż profilaktyka i pielęgnacja ran u pacjentów aktywnie umierających.
• Podkładka i ochrona kości krzyżowej, łokci, pięt i trochanterów większych.
• Używaj urządzeń pozycjonujących, takich jak kliny piankowe i poduszki, aby zapobiec bezpośredniemu kontaktowi z występami kostnymi. Używaj urządzeń pozycjonujących na wózkach inwalidzkich lub krzesłach, aby ograniczyć ścinanie.
• Używaj arkuszy do wyciągania, przenoszenia i pozycjonowania pacjenta. NIE CIĄGNĄĆ.
• Używać ochraniaczy na pięty i/lub podwieszać pięty na złożonym kocu lub poduszce.
• Dla pacjentów siedzących na krześle, użyj poduszki, która zwiększa komfort, jednocześnie rozkładając nacisk na kości.
• Utrzymaj integralność skóry tak bardzo, jak to możliwe. Stosować balsam nawilżający, aby zapobiec wysuszeniu.
• Minimalizować potencjalne negatywne skutki nietrzymania moczu.
  

  Ocena urazu/owrzodzenia

  Ocena rany powinna być przeprowadzana w odstępach tygodniowych wraz ze zmianą opatrunku i obejmuje etap urazu/owrzodzenia, lokalizację, rozmiar, tkankę łożyska rany, ranę okołordzeniową, zapach i wysięk. Ocenę i monitorowanie rany należy przeprowadzać zgodnie z celami dotyczącymi komfortu. Rzadsze oceny rany będą odpowiednie w miarę zbliżania się śmierci, aby uniknąć powodowania nieuzasadnionego dyskomfortu u pacjenta u schyłku życia.

  Zarządzanie bólem rany
  Zarządzanie bólem rany jest jednym z najważniejszych elementów kompleksowego leczenia. Pracownicy służby zdrowia powinni przeprowadzić wstępną ocenę bólu, aby określić niezbędny sposób postępowania, który pomoże pacjentowi zachować komfort. Unikaj pozycji, które zwiększają nacisk, używając podnośnika, aby zminimalizować tarcie podczas zmiany pozycji; ta technika może pomóc w zapobieganiu bolesnym zaostrzeniom. Leczenie bólu powinno być regularnie oceniane podczas każdej zmiany, najlepiej podczas zmiany opatrunku. Ból rany można zminimalizować poprzez promowanie optymalnego wilgotnego środowiska i minimalizowanie częstotliwości zmian opatrunków. Przed zdjęciem opatrunku należy zwilżyć go zwykłą solą fizjologiczną, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia dodatkowego bólu. Zachęcaj pacjentów do poproszenia o przerwę w pracy podczas zmiany opatrunku lub procedury, która powoduje ból. Środki znieczulające i przeciwbólowe mogą być stosowane miejscowo na łożysko rany w celu uśmierzenia bólu. Środki te działają na receptory opioidowe. Najczęściej stosowanym miejscowym środkiem znieczulającym jest 2% żel z lidokainą.3

  Przygotowanie łożyska rany
  Rany powinny być regularnie oczyszczane, aby ułatwić gojenie i zmniejszyć ryzyko powikłań. Oczyszczanie pomaga usunąć wszelkie ciała obce i pozwala pracownikowi służby zdrowia na dokładniejszą ocenę postępu gojenia. Należy używać środków czyszczących o pH odpowiadającym pH skóry oraz środków antyseptycznych, jeśli istnieje ryzyko zakażenia. Debridement może również pomóc w usunięciu tkanki martwiczej i przyspieszeniu gojenia się rany, jeśli jest to uzasadnione.4

  Wskazania dotyczące ubioru

  W opiece paliatywnej i hospicyjnej priorytetem są życzenia pacjenta. Ze względu na brak badań nie ma standardowych protokołów postępowania z umierającym pacjentem. Wybór leczenia i planu opieki powinien być ustalany w oparciu o podejście skoncentrowane na pacjencie.

  Urazy ciśnieniowe/owrzodzenia wymagają opatrunków, które utrzymują wilgotność rany, zarządzają wysiękiem, zmniejszają ryzyko infekcji i zapobiegają przedostawaniu się obcych materiałów (szczególnie w przypadku pacjentów nietrzymających moczu). Hydrokoloidy, przezroczyste folie, hydrożele, alginiany, hydrowłókna, pianki i opatrunki przeciwbakteryjne mogą przynieść korzyści, w zależności od rany i etapu gojenia. Pracownicy służby zdrowia powinni również dążyć do zmniejszenia częstotliwości zmian opatrunków, zmniejszając w ten sposób dyskomfort pacjentów, koszty i czas. W tym celu należy rozważyć zastosowanie bezpiecznych, delikatnych, wodoodpornych klejów medycznych.5

  Zarządzanie wysiękiem
  Wybierając opatrunek pochłaniający wysięk, należy wybrać taki, który nie tylko odprowadza wysięk, ale również kontroluje nieprzyjemny zapach i chroni ranę wokół rany. Zapobieganie wysychaniu owrzodzenia przy jednoczesnym utrzymywaniu środowiska kontrolującego wilgotność jest kluczowe dla zapobiegania dalszemu rozpadowi skóry. Opatrunki piankowe z domieszką silikonu mogą pomóc wchłonąć wysięk, chronić delikatną skórę wokół rany i zmniejszyć ból podczas zdejmowania opatrunku. W razie potrzeby należy stosować środki ochrony skóry lub opatrunki barierowe, aby chronić skórę wokół rany i wokół niej.

  Kontrola zakażeń i zapachu
  Dewitalizacja tkanki jest główną przyczyną nieprzyjemnego zapachu z rany. Bakterie rozwijają się na wysiękach z rany. Usunięcie martwej tkanki jest niezbędne do wyeliminowania nieprzyjemnego zapachu. Metody usuwania obumarłych tkanek nie powinny być zbyt agresywne, ponieważ priorytetem jest komfort pacjenta. Należy podawać pacjentom leki 20 do 30 minut przed rozpoczęciem ostrych zabiegów usuwania zmian chorobowych.6 Zaleca się usuwanie tkanki martwiczej metodami autolitycznymi i/lub enzymatycznymi. Unikaj ostrego usuwania tkanek delikatnych i łatwo krwawiących.

  Istnieje cały szereg opatrunków impregnowanych, które okazały się pomocne w kontrolowaniu nieprzyjemnego zapachu z rany:

  • Węgiel drzewny – węgiel aktywowany przyciąga i wiąże cząsteczki zapachu z rany, minimalizując w ten sposób nieprzyjemny zapach.7
  • Powidon-jodyna – środek antybakteryjny, który kontroluje nieprzyjemny zapach.8
  • Metronidazol – środek antybakteryjny skuteczny przeciwko bakteriom beztlenowym i Trichomonas.
  • Jod kadexomeru – środek antyseptyczny, który uwalnia jod w niskim stężeniu. W przypadku przesycenia działanie antyzapachowe zmniejsza się.9
  • Podchloryn sodu – roztwór Dakina o stężeniu 0,25%, nasączony gazik może być umieszczony w przestrzeni martwej rany w celu kontroli zapachu.8
  • Opatrunki ze srebrem – środek antybakteryjny, który jest impregnowany w alginianach, kolagenach, warstwach kontaktowych, piankach, hydrożelach, hydrowłóknach, hydrokoloidach i przezroczystych opatrunkach foliowych.2

  Można stosować zewnętrzne metody kontroli zapachu (zgodnie z zasadami i procedurami); dostępne są preparaty specyficzne dla pielęgnacji ran, przeznaczone do zwalczania zapachów unoszących się w powietrzu lub można rozważyć inne opcje, takie jak żwirek dla kotów umieszczony pod łóżkiem, ziarna kawy, ocet, wanilia, potpourri, olejek goździkowy i/lub świeca w pokoju.10

  Faktory ryzyka urazu/owrzodzenia

  Następujące czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia u pacjenta owrzodzenia/ urazu ciśnieniowego. Pacjenci powinni być oceniani pod kątem czynników ryzyka i mieć zapewnioną odpowiednią interwencję w celu zmniejszenia tego ryzyka.

  • Nieruchomość – Prawdopodobnie największym czynnikiem ryzyka urazów ciśnieniowych jest bezruch. Ponieważ urazy/odleżyny powstają w wyniku długotrwałego nacisku, pacjenci, którzy nie są w stanie zmieniać pozycji, są bardziej narażeni na ich wystąpienie. Pacjenci unieruchomieni są również bardziej podatni na to, że nie są w stanie wyczuć rozwijających się urazów/odleżyn, co dodatkowo zwiększa ryzyko.11
  • Tarcie i ścinanie – Oznaki ścinania można często rozpoznać po obecności rany, która objawia się nieregularnym kształtem i podważeniem. Mogą nawet występować oznaki łuszczenia się i powstawania pęcherzy na obszarach mających kontakt z powierzchniami podparcia. Tarcie zazwyczaj, ale nie zawsze, towarzyszy ścinaniu. Tarcie to siła ocierania się dwóch powierzchni o siebie. Ścinanie to siła grawitacji naciskająca na ciało pacjenta z oporem pomiędzy pacjentem a krzesłem lub łóżkiem. Wyściel i zabezpiecz miejsca szczególnie narażone (opatrunki przezroczyste, hydrokoloidowe, kompozytowe lub piankowe) zgodnie z protokołem ośrodka.
  • Wilgoć i nietrzymanie moczu – Uszkodzenia skóry związane z nietrzymaniem moczu i wilgocią mogą zwiększać ryzyko urazów ciśnieniowych, jak również zwiększać ryzyko poważniejszych powikłań wynikających z uszkodzeń, takich jak infekcje. Otwarte urazy ciśnieniowe mogą ulec zakażeniu, jeśli są narażone na nietrzymanie moczu, co stwarza ryzyko podrażnienia, sepsy i śmierci.5,11
  • Niedożywienie – Ogólne odżywianie może wpływać na zdrowie skóry, szczególnie u pacjentów z obniżonym poziomem albumin.11 Aby zmniejszyć to ryzyko, pacjenci powinni być objęci programem standardowego spożycia energii i białka, zgodnie z wytycznymi National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).5
  • Leki – Niektóre leki, takie jak steroidy, zwiększają ryzyko rozwoju urazów ciśnieniowych.
  • Inne stany medyczne i/lub choroby terminalne – Stany medyczne i/lub choroby terminalne mogą zwiększyć ryzyko rozwoju urazów/odleżyn u pacjenta. Niektóre schorzenia, które mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia urazów/odleżyn to: rak, cukrzyca, choroba naczyń obwodowych, zastoinowa niewydolność serca, choroby naczyniowo-mózgowe (udar), demencja, choroby nerek i depresja.
  • Percepcja sensoryczna – Pacjenci, którzy mają ograniczoną zdolność odczuwania bólu lub dyskomfortu, są bardziej narażeni na ryzyko uszkodzenia, ponieważ mogą nie być w stanie zareagować na wczesne etapy choroby i jest bardziej prawdopodobne, że nie zmienią pozycji z długotrwałego nacisku.
  • Wiek – Wiek jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia urazów ciśnieniowych. Zwiększa on prawdopodobieństwo, że pacjent będzie dotknięty innym czynnikiem ryzyka, takim jak niezborność lub nietrzymanie moczu, a także przyczynia się do powstania dodatkowych czynników ryzyka, takich jak cieńsza, bardziej wrażliwa skóra.1

  Jak dużo wiesz o zapobieganiu urazom ciśnieniowym? Rozwiąż nasz 10-pytaniowy quiz, aby się dowiedzieć! Kliknij tutaj.

  Zmiany skórne u schyłku życia: An Introduction to Skin Failure and The Kennedy Terminal Ulcer

  W 2009 roku wprowadzono pojęcie Skin Changes at Life’s End (SCALE), aby opisać różnorodne nietypowe rany, które powstają pod koniec życia.12 Istnieje szeroki zakres typów ran, które mogą pojawić się pod koniec życia, od klasycznego urazu ciśnieniowego/ wrzodu, głębokiego urazu tkanek, nieuniknionego urazu ciśnieniowego, owrzodzenia niedokrwiennego lub cętkowania po guz. Pacjenci umierający są bardziej podatni na ucisk, tarcie, ścinanie, naprężenia i odkształcenia, niestabilność hemodynamiczną, uraz reperfuzyjny i krytyczne niedokrwienie. NPUAP Consensus Statement #11 stwierdza: „Osoby śmiertelnie chore, które stają się unieruchomione, są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia nieuniknionych odleżyn. „12

  Co to jest niewydolność skóry? Niewydolność skóry różni się znacznie od urazu ciśnieniowego/ wrzodu.13 Tolerancja tkanek jest naruszona do tego stopnia, że komórki nie mogą przetrwać w wyniku niedotlenienia, miejscowego stresu mechanicznego, zaburzonego dostarczania składników odżywczych i nagromadzenia toksycznych produktów ubocznych przemiany materii. Do tej pory nie przeprowadzono badań nad niewydolnością narządów obejmujących niewydolność skóry.14 Według Jeffrey M. Levine, MD, „Kiedy niewydolność skóry zostanie właściwie zakodowana, otworzą się drzwi do dodania modyfikatora do urazu ciśnieniowego/ wrzodu, kiedy jest on używany do pomiaru jakości. „14

  Co to jest końcowe owrzodzenie Kennedy’ego? wrzodzenie końcowe Kennedy’ego narodziło się 29 lat temu, po tym jak NPUAP zorganizował swoją pierwszą konferencję w Waszyngtonie.4 Owrzodzenie końcowe Kennedy’ego powstało dzięki Karen L. Kennedy-Evans RN, FNP, APRN-BC, która opisała owrzodzenia uciskowe pojawiające się tuż przed śmiercią pacjenta. Opisała je jako purpurowe obszary na kości, szczególnie na kości krzyżowej, które poprzedzały śmierć pacjenta o dwa do trzech dni. To jest to, co obecnie nazywamy urazem ciśnieniowym tkanek głębokich. Jednak nie wszystkie głębokie urazy/owrzodzenia tkanek sygnalizują śmierć. Końcowe owrzodzenie Kennedy’ego występuje głównie u osób starszych i nieuleczalnie chorych.5,11 Statystyki podają, że ponad 50% tych owrzodzeń rozwija się pod koniec życia u osób starszych.5

  Potencjalne przyczyny i cechy końcowego owrzodzenia Kennedy’ego
  Istnieje kilka teorii na temat przyczyn końcowego owrzodzenia Kennedy’ego. Jedna z nich mówi o problemie z perfuzją krwi, który został nasilony przez proces umierania. Inna teoria mówi, że ponieważ skóra jest największym organem, może odzwierciedlać to, co dzieje się wewnątrz ciała, np. spowolnienie pracy narządów wewnętrznych, a następnie niewydolność wielonarządową.4,15

  Terminowy wrzód Kennedy’ego objawia się zwykle jako powierzchowny, duży wrzód, który ma nagły początek i postęp w miarę umierania. Następnie stan owrzodzenia szybko się pogarsza, z głębokością i zdewitalizowaną tkanką, taką jak osutka i stwardnienie. Ważne jest, aby pamiętać, że cechy charakterystyczne mogą się różnić w zależności od pacjenta. Przy ocenie każdej rany klinicyści powinni zwrócić uwagę na jej lokalizację, kształt i kolor.

  • Umiejscowienie – Zazwyczaj pojawia się w okolicy krzyżowej/kościstej; inne obszary to pięty, tylna część łydki, ramiona i łokcie.15,16
  • Kształt – Kształt może być różny, ale opisywano go jako kształt motyla, podkowy lub gruszki. Owrzodzenie może zmieniać kształt i rozmiar w miarę postępu choroby.
  • Kolor – Owrzodzenia terminalne Kennedy’ego mogą zawierać wszystkie typy tkanek rany. Czerwony, żółty, czarny lub fioletowy
  • Początek – Początek jest nagły, a pogorszenie następuje szybko. Terminalne owrzodzenie Kennedy’ego może zacząć się od pojawienia się siniaka, a następnie szybko przekształcić się w pełnowartościowe owrzodzenie.
  • Granice – Są one zazwyczaj nieregularne i rzadko symetryczne.

  Opcje leczenia terminalnego owrzodzenia Kennedy’ego i ran u schyłku życia

  Opcje leczenia terminalnego owrzodzenia Kennedy’ego nie różnią się od opcji leczenia każdego innego urazu ciśnieniowego/owrzodzenia, jeśli chodzi o leczenie poziomu zniszczenia tkanki. Kiedy pacjent w podeszłym wieku zbliża się do śmierci, trudniej jest promować gojenie lub zamykanie rany. Głównym celem jest opanowanie bólu rany, monitorowanie oznak i objawów infekcji, kontrola zapachu i utrzymanie wilgotnego środowiska gojenia się rany. Zmiany opatrunków powinny być rzadkie, jeśli to możliwe, ale jednocześnie należy zapewnić, aby opatrunek był w stanie prawidłowo wchłaniać wysięk.2 Plany leczenia powinny promować jakość życia i dobre samopoczucie; jeśli tak nie jest, należy zmienić plan leczenia.17

  Specjalne populacje

  Populacja dziecięca
  Oddziały intensywnej terapii dziecięcej zgłaszają występowanie owrzodzeń terminalnych Kennedy’ego z częstością sięgającą 27%, a oddziały intensywnej terapii noworodków zgłaszają występowanie tych owrzodzeń z częstością 23%. U pacjentów pediatrycznych występują te same czynniki wewnętrzne, co u starszych osób dorosłych w odniesieniu do rozwoju urazów ciśnieniowych/owrzodzeń. Pacjenci z rozszczepem kręgosłupa, porażeniem mózgowym, naprawą ubytku przegrody międzykomorowej, intubacją trwającą dłużej niż siedem dni, pomostowaniem krążeniowo-oddechowym i wrodzonymi wadami serca stanowią grupę najwyższego ryzyka. Obecnie w użyciu jest 10 pediatrycznych skal oceny ryzyka powstania odleżyn.18

  Populacja chorych z brazylijskim układem mięśniowo-szkieletowym
  Pacjenci z brazylijskim układem mięśniowo-szkieletowym są narażeni na duże ryzyko powstania urazu ciśnieniowego/odleżyny z powodu wysokiego wskaźnika masy ciała, braku mobilności i tendencji do niedożywienia. Opieka nad populacją bariatryczną stawia przed klinicystami wiele wyzwań. Pacjenci bariatryczni są codziennie narażeni na dyskryminację i uprzedzenia związane z wagą. Przenoszenie i układanie pacjenta musi być wykonywane z zachowaniem zasad bezpieczeństwa dla pacjenta i pracownika opieki zdrowotnej. Edukacja jest niezbędna dla wszystkich zaangażowanych w opiekę nad pacjentem bariatrycznym.

  Słowo OBESE jest narzędziem mnemotechnicznym pomagającym zapamiętać najważniejsze zasady postępowania ze skórą u pacjentów z chorobliwą otyłością.19
  O: Obserwuj, czy nie rozwijają się nietypowe odleżyny.
  B: Miej wiedzę na temat typowych chorób skóry.
  E: Eliminuj wilgoć na skórze i w fałdach skórnych.
  S: Bądź wrażliwy na emocjonalny niepokój pacjenta.
  E: Używaj sprzętu do ochrony skóry i bezpiecznego postępowania z pacjentem.

  Wnioski

  W hospicjach i ośrodkach opieki paliatywnej całkowite wyleczenie urazu/odleżyny może nie być możliwe. Dlatego należy skupić się na wielodyscyplinarnym, holistycznym podejściu do pielęgnacji ran. Pielęgnacja rany pomoże złagodzić ból i cierpienie, nawet jeśli rana nie zagoi się do końca. Klinicyści powinni nauczyć się odróżniać komfort od leczenia, zachowując godność i jakość życia pacjenta objętego opieką paliatywną i hospicyjną.

  

  1. Compassus. Hospicjum a opieka paliatywna. 2018. https://www.compassus.com/for-caregivers/hospice-vs-palliative-care. Dostęp 7 października 2018 r.
  2. Langemo DK, Black J, National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers in individuals receiving palliative care: a National Pressure Ulcer Advisory Panel White Paper. 2016. http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/01/pressure_ulcers_in_indiv….. Dostęp 7 października 2018 r.
  3. Popescu A, Salcido R. Ból rany: wyzwanie dla pacjenta i specjalisty zajmującego się leczeniem ran. Adv Skin Wound Care. 2004;17:14-20.
  4. Kennedy Terminal Ulcer. http://www.kennedyterminalulcer.com/. Dostęp 6 października 2018.
  5. Ferris FD, Al Khateib AA, Fromantin I, et al. Palliative wound care: managing chronic wounds across life’s continuum: a consensus statement from the International Palliative Wound Care Initiative. J Palliat Med. 2007;10(1):37-9.
  6. McDonald A, Lesage P. Palliative management of pressure ulcers and malignant wounds in patients with advanced illness. J Palliat Med. 2006;9:285-95.
  7. Naylor W. Rany złośliwe: etiologia i zasady postępowania. Nurs Stand. 2002;16:45-56.
  8. Ferris F, von Guten C. Malignant wounds. 3rd ed. Fast Facts and Concepts #46. Palliative Care Network of Wisconsin. 2015. https://www.mypcnow.org/blank-v8s5p. Dostęp 7 października 2018 r.
  9. Falanga V. Farmaceutyki zawierające jod: ponowna ocena. In: Proceedings of the Sixth European Conference on Advances in Wound Management (Postępy w leczeniu ran). London, United Kingdom: Macmillan Mags Ltd; 1997.
  10. Barton P, Parslow N. Malignant wounds: holistic assessment and management. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds. Chronic Wound Care: A Clinical Sourcebook for Healthcare Professionals. 3rd ed. Wayne, PA: HMP Communications; 2001:699-710.
  11. Hughes RG, Bakos AD, O’Mara A, Kovner CT. Paliatywna opieka nad ranami u schyłku życia. Archiwum Agencji ds. Badań i Jakości w Ochronie Zdrowia. Bethesda, MD: United States Department of Health and Human Services; 2016.
  12. Krasner DL, Stewart TP. Rany SCALE: nieunikniony uraz ciśnieniowy. Wounds. 2015;27(4):92–4.
  13. White-Chu EF, Flock P, Struck B, Aronson L. Pressure ulcers in long-term care. Clin Geriatr Med. 2011;27(2):241–58.
  14. Levine JM. Skin failure: an emerging concept. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(7):666-9.
  15. Kennedy KL. Częstość występowania odleżyn w ośrodku opieki pośredniej. Decubitus. 1989;2(2):44–5.
  16. Langemo DK, Brown G. Skin fails too: acute, chronic, and end-stage skin failure. Adv Skin Wound Care. 2006;19(4);206–11.
  17. Saunders J, Regnard C. Management of malignant ulcers-a flow diagram. Palliat Med. 1989;3:154-5.
  18. Baharestani MM, Ratliff CR. Pressure ulcers in neonates and children: an NPUAP white paper. Adv Skin Wound Care. 2007;20(4):208–20.
  19. Hebert GR. Providing skin care for bariatric patients. Wound Care Advisor. https://woundcareadvisor.com/providing-skin-care-for-bariatric-patients-…. Dostęp 7 października 2018 r.

  Źródła
  Cuddigan J. Critical care. In: Pieper B, ed. Pressure Ulcers: Prevalence, Incidence and Implications for the Future. Washington, DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2012.
  Haesler E, ed. Zapobieganie i leczenie owrzodzeń ciśnieniowych: Quick Reference Guide. Opracowany przez National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Cambridge Media: Osborne Park, Australia; 2014.
  Kalinski C, Schnepf M, Laboy D, et al. Effectiveness of a topical formulation containing metronidazole for wound odor and exudates control. Wounds. 2005;17:74-9.
  Newman V, Allwood M, Oakes RA. The use of metronidazole gel to control the smell of malodorous lesions. Palliat Med. 1989;34:303-5.
  World Health Organization. Uaktualnione w 2017 roku. 10 faktów na temat otyłości. 2013. http://www.who.int/features/factfiles/obesity/en/. Dostęp 7 października 2018 r.

  .