Wydanie: 10 maja 2009 r.

Przez Anne Blaes, MD

DODAJ TEMAT DO ALERTÓW EMAILOWYCH

Przyjmowanie wiadomości e-mail, gdy nowe artykuły zostaną opublikowane na stronie

Podaj swój adres e-mail, aby otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowe artykuły zostaną opublikowane na stronie .

Subskrybuj

DODANO DO ALERTÓW EMAILOWYCH

Pomyślnie dodano do alertów. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts

Pacjentka jest 40-letnią, zdrową kobietą, która zgłosiła się w celu ponownej oceny raka piersi. Pacjentka zgłosiła, że czuła się dobrze, dopóki nie zauważyła guzka w lewej piersi. Trzy miesiące wcześniej miała nienaganny wynik badania przesiewowego. W czasie oceny guzka w lewej piersi wyczuwalna była masa o wielkości od 1 cm do 2 cm w zewnętrznym kwadrancie lewej piersi.

Pacjentka została poddana badaniu mammograficznemu i ultrasonograficznemu, w których stwierdzono masę w lewej piersi. Wykonano rezonans magnetyczny piersi, który ujawnił guzkowy obszar o wymiarach 2,3 × 1,5 × 2,0 cm w lewej piersi. Stwierdzono również obszary zniekształceń w architekturze prawej piersi. Pacjentka została poddana ocenie, a biopsja wykazała inwazyjnego raka przewodowego w lewej piersi i tkankę włóknistą w prawej piersi. Pacjentka zdecydowała się na obustronną mastektomię z natychmiastową rekonstrukcją.

Anne H. Blaes

Patologia ujawniła w lewej piersi guz o wielkości 1,1 cm, w stopniu 1, bez oznak inwazji naczyniowo-limfatycznej. W prawej piersi stwierdzono zmiany włókniste. Biopsja lewego węzła wartowniczego była negatywna w jednym z trzech węzłów chłonnych. Guz był ER/PR dodatni i HER2/neu ujemny.

Później pacjentka zgłosiła się na ponowną konsultację. Miała natychmiastową rekonstrukcję po obustronnej mastektomii i zgłosiła, że od czasu powrotu do zdrowia po operacji odczuwa znaczny ból i zmęczenie. Założono jej ekspandery tkankowe. Ogólnie czuła się przytłoczona nową diagnozą.

Pacjentka nie miała powikłań infekcyjnych, nie gorączkowała, nie miała dreszczy, nie odczuwała bólu w nocy, nie miała duszności, nie miała nudności, wymiotów ani zmian wagi. Jej przegląd systemów jest poza tym negatywny.

• Poprzedni wywiad ginekologiczny: Pacjentka przeszła menarche w wieku 13 lat. Nie miała wcześniej wykonywanych biopsji piersi. Poprzednie badanie mammograficzne było prawidłowe. W czasie studiów przez krótki okres czasu stosowała doustną antykoncepcję. Nigdy wcześniej nie stosowała żadnej innej terapii hormonalnej. Przeszła histerektomię z powodu włókniaka macicy i od tego zabiegu rok wcześniej nie miała żadnych miesiączek. Nie miała żadnych objawów menopauzy. Przeszła dwie ciąże i dwa żywe porody. Obydwa dzieci karmiła piersią.
• Historia chorób w przeszłości: Histerektomia i jednostronna ooforektomia.
• Historia społeczna: Pełnoetatowa matka dwójki dzieci. Nie używa tytoniu ani alkoholu.
• Historia rodzinna: U babci macierzystej zdiagnozowano raka piersi w wieku 80 lat. Brak innych nowotworów złośliwych.

Jej badanie fizykalne było znaczące dla zdrowej kobiety w stanie niepokoju rodzicielskiego. Nie stwierdzono wyczuwalnych węzłów chłonnych w okolicy szyjnej, nadobojczykowej ani pachowej. Jej serce i płuca były bez zmian. Badanie ortopedyczne ujawniło czyste nacięcia z założonymi ekspanderami tkankowymi. Nie stwierdzono otaczającego rumienia ani ciepła, nie było też śladów krwiaków.

Jakie zalecenia dotyczące leczenia byś przedstawił?

A) Tamoksyfen codziennie przez pięć lat.

B) Chemioterapia adiuwantowa z doksorubicyną i cyklofosfamidem, a następnie pięcioletnie leczenie hormonalne.

C) Ooforektomia i pięcioletnie stosowanie inhibitora aromatazy.

D) Przeprowadzenie oceny Oncotype Dx.

Dyskusja przypadku

Do tej pacjentki rozpoznano inwazyjnego raka przewodowego lewej piersi T1cN0Mx, przed menopauzą. Guz był ER/PR pozytywny i negatywny dla HER2-neu.

W tym przypadku raka piersi w I stopniu zaawansowania ryzyko nawrotu choroby u pacjentki wynosi około 10% po 10 latach od zakończenia adiuwantowego leczenia tamoksyfenem. Przy braku zajęcia węzłów nasuwa się pytanie, czy pacjentka może odnieść korzyść z adiuwantowej chemioterapii jako uzupełnienia leczenia hormonalnego. W tym konkretnym przypadku przeprowadzono analizę Oncotype Dx, a wynik uzyskany przez pacjentkę wyniósł 16 punktów.

Oncotype Dx jest 21 genowym testem oceny nawrotu choroby. Jest to wielogenowe badanie oparte na RTPCR, które można wykonać na utrwalonej, zatopionej w parafinie tkance piersi. Mierzy on ekspresję 16 genów nowotworowych. Wyniki testu, oparte na wyborze genów prognostycznych, mogą być wykorzystane do wspomagania postępowania u chorych na węzłowego, HER2-neu-negatywnego i ER-dodatniego raka piersi. Uzyskaną w ten sposób liczbę wykorzystano do opracowania wskaźnika nawrotów.

Przy użyciu wyników badania NSABP B-20, w którym pacjentki z węzłowo ujemnym, ER-dodatnim rakiem piersi były randomizowane do leczenia tamoksyfenem lub chemioterapią (cyklofosfamid, metotreksat i 5-FU), po której podawano tamoksyfen, Paik i współpracownicy byli w stanie potwierdzić prawdopodobieństwo nawrotu raka piersi, jak również określić wielkość korzyści z otrzymywania adiuwantowej chemioterapii w porównaniu z terapią wyłącznie hormonalną.

Dzięki tym wynikom, pacjentki z wysokim wynikiem (>31) odniosą wyraźne korzyści z zastosowania chemioterapii systemowej; wskaźnik odległych nawrotów wyniósł 40% w porównaniu do 12% u pacjentek leczonych samym tamoksyfenem w porównaniu do chemioterapii systemowej i tamoksyfenu w połączeniu. Dla pacjentek z niskim ryzykiem nawrotu (<18) ryzyko nawrotu po 10 latach stosowania tamoksyfenu uważa się za <3%. W związku z tym ryzyko związane z adiuwantową chemioterapią może nie przewyższać niewielkich potencjalnych korzyści wynikających z zastosowania tych środków.

W przypadku chorych z pośrednią punktacją naprawdę nie jest jasne, czy systemowa chemioterapia adiuwantowa zapewni dodatkowe korzyści. Badanie TAILORx zostało zaprojektowane tak, aby spróbować odpowiedzieć na to pytanie. W ramach badania TAILORx kobiety z węzłowo ujemnym, ER-dodatnim rakiem piersi z punktacją nawrotu Onctype Dx wynoszącą od 11 do 25 kwalifikują się do randomizacji do wyłącznego leczenia hormonalnego lub chemioterapii adiuwantowej i leczenia hormonalnego.

W przypadku naszej pacjentki wynik Oncotype Dx wynosił 16. Chociaż wynik ten znajduje się w niskim zakresie dla choroby nawrotowej, jest to górna granica niskiego poziomu. Stosując chemioterapię adiuwantową, pacjentka prawdopodobnie odniosłaby korzyść ze zmniejszenia ryzyka nawrotu o dodatkowe kilka punktów procentowych. Opcje chemioterapii adiuwantowej obejmują stosowanie AC (adriamycyna/cyklofosfamid) lub TC (docetaksel/cyklofosfamid) lub innych.

W przypadku stosowania adiuwantowej doksorubicyny pacjentka jest narażona na ryzyko wystąpienia mielosupresji, nudności i łysienia. Ponadto istnieje około 3% ryzyko rozwoju kardiomiopatii objawowej oraz 20% do 25% ryzyko rozwoju kardiomiopatii bezobjawowej, definiowanej jako co najmniej 10% zmniejszenie frakcji wyrzutowej. Istnieje również 1% ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów złośliwych, takich jak zespół mielodysplastyczny i ostra białaczka.

W przypadku stosowania docetakselu ryzyko kardiologiczne zostało wyeliminowane, ale istnieje znaczne ryzyko neuropatii. Ogólnie rzecz biorąc, korzyści z dodania chemioterapii adiuwantowej w celu zmniejszenia ogólnego ryzyka nawrotu raka piersi u pacjentki muszą być rozważone w odniesieniu do ryzyka rozwoju tych wtórnych powikłań chemioterapii. Konieczna jest wspólna dyskusja onkologa i pacjentki.

W przypadku naszej pacjentki zaleciliśmy udział w badaniu klinicznym TAILORx, w którym zostałaby ona poddana randomizacji do leczenia wyłącznie hormonalnego lub systemowej chemioterapii adiuwantowej w połączeniu z leczeniem hormonalnym. Pomimo naszych sugestii, pacjentka zdecydowała się na adiuwantową chemioterapię systemową, a następnie adiuwantowe leczenie hormonalne.

Anne H. Blaes, MD, jest pracownikiem University of Minnesota i członkiem rady redakcyjnej HemOnc Today.

Więcej informacji:

• Hayek ER. N Engl J Med. 2005;352:2456-2457.
• Paik S. N Engl J Med. 2004;351:2817.
• Paik S. J Clin Oncol. 2006; 24:3726-3734.