Technika

Technikę oceny pacjenta ze zmienionym poziomem świadomości można podzielić na trzy etapy. Pierwszą z nich jest określenie samego poziomu świadomości. Druga to ocena pacjenta, uważne poszukiwanie wskazówek co do przyczyny dezorientacji lub śpiączki. Trzecią jest stwierdzenie obecności lub braku ogniskowości zaburzeń, zarówno pod względem stopnia dysfunkcji w obrębie neuronów rostrokaudalnych, jak i specyficznego zajęcia struktur korowych lub pnia mózgu.

Po upewnieniu się przez lekarza, że nie występuje bezpośrednie zagrożenie życia, takie jak niedrożność dróg oddechowych lub wstrząs, badanie rozpoczyna się od obserwacji pacjenta. Jaka jest pozycja pacjenta? Czy pacjent ma jedną lub więcej kończyn ułożonych w nietypowy sposób, co może sugerować paraliż lub spastyczność? Czy oczy są otwarte czy zamknięte? Czy osoba potwierdza twoją obecność, czy też nie zwraca na nią uwagi? Jeśli pacjent jest czujny, potwierdza obecność badającego, wydaje się być dobrze zorientowany w czasie i miejscu i nie jest zdezorientowany przy ogólnym pytaniu, wtedy poziom świadomości będzie uważany za normalny. W ten sposób można mieć normalny poziom świadomości, a mimo to być o niższych możliwościach intelektualnych, mieć ogniskowy deficyt neurologiczny, taki jak afazja lub niedowład połowiczy, lub wykazywać nieprawidłowe treści myślowe, tak jak to może mieć miejsce w przypadku pacjenta schizofrenicznego.

Jak imię pacjenta jest wywoływane normalnym tonem głosu lub jeśli podczas próby prostej rozmowy zauważa się, że osoba jest zdezorientowana, senna lub obojętna, istnieje nieprawidłowy poziom świadomości. Osoby, które reagują z uznaniem, gdy ich imię jest wywoływane i nie zapadają w sen, gdy nie są niepokojone, mogą być uznane za znajdujące się w śpiączce stopnia I. Jeżeli zmiany w poziomie świadomości są bardziej poważne, tak, że osoba zapada w sen, gdy nie jest niepokojony i jest pobudzony tylko wtedy, gdy pinezka jest delikatnie stuknięty na ścianie klatki piersiowej, stopień śpiączki jest II. Ta kategoria obejmuje również pacjenta, który jest organicznie zdezorientowany, wojowniczy i niechętny do współpracy (co można zaobserwować w różnych stanach upojenia alkoholowego), lub u młodego dorosłego z umiarkowanie ciężkim urazem głowy.

Jeśli takie wysiłki jak wołanie imienia pacjenta normalnym tonem głosu lub lekkie nakłuwanie skóry nad ścianą klatki piersiowej szpilką nie skutkują żadną reakcją, egzaminator musi wybrać głębszy bodziec bólowy. Moim faworytem jest uszczypnięcie lub lekkie skręcenie sutka. Inne możliwości to ucisk mostka, który może być zastosowany za pomocą knykci zaciśniętych w pięść, lub ściskanie wałów paznokciowych. Lekkie zasinienie okołostawowe spowodowane powtarzającym się skręcaniem sutka jest znacznie mniej problematyczne dla ostatecznie wyleczonego pacjenta niż chronicznie bolesny krwotok podokostnowy lub podpaznokciowy spowodowany tymi ostatnimi opcjami. W żadnym wypadku nie należy stosować tak bolesnego bodźca jak irygacja uszu lodowatą wodą, dopóki nie będzie znany stan ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Następnie należy zwrócić uwagę na reakcję chorego na bodziec bólowy o dużym natężeniu. Pacjent, który mruży oczy i/lub próbuje odpowiednio odeprzeć bodziec bólu głębokiego, może być uznany za znajdującego się w śpiączce III stopnia.

Budzik bólu głębokiego może jednak wywołać nieprawidłowe odruchy posturalne, jednostronne lub obustronne. Dwa najczęstsze z nich to postawa decortykalna i decerebrata. W obu stanach kończyna dolna wykazuje wyprost w kolanie oraz rotację wewnętrzną i zgięcie podeszwowe w stawie skokowym. W postawie decortykalnej, kończyna górna jest przywiedziona w stawie ramiennym i zgięta w stawie łokciowym, nadgarstkowym i śródręczno-paliczkowym. W stanie decerebrate kończyna górna jest przywiedziona w barku i sztywno wyciągnięta oraz wewnętrznie zrotowana w łokciu. W obu przypadkach, u pacjenta wykazującego taką postawę na głęboki bodziec bólowy, stwierdza się IV stopień śpiączki. Pacjent, który zachowuje stan wiotkiej braku reakcji pomimo głębokiej stymulacji bólowej, jest w śpiączce stopnia V.

Po określeniu poziomu świadomości należy starannie sprawdzić, czy nie ma wskazówek co do przyczyny zmiany poziomu świadomości. W większości przypadków wywiad (który można uzyskać od chorego lub osób mu towarzyszących, lub z dostępnej dokumentacji medycznej) jest bardziej wartościowy niż badanie. Historia nie zawsze jest jednak dostępna, a we wszystkich przypadkach zasługuje na dokładne badanie. Objawy życiowe mogą oczywiście sugerować infekcję, nadciśnienie, wstrząs lub zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe z bradykardią. Czy są ślady urazu głowy lub innych miejsc? Należy dokładnie obejrzeć skórę głowy pod kątem otarć lub stłuczeń, a jeśli widoczna jest krew, należy ją wyjaśnić, nawet jeśli oznacza to konieczność ogolenia części skóry głowy. Czy występuje wybroczyna okołooczodołowa lub zaoczodołowa, czy za błoną bębenkową jest krew sugerująca pęknięcie czaszki? Czy występuje obrzęk brodawkowaty lub krwotok wewnątrzgałkowy? Czy spojówka jest przekrwiona, wątroba powiększona, czy pacjent ma asterixis? Czy wargi lub paznokcie są odbarwione lub blade, co sugeruje niedokrwistość lub dysfunkcję płuc? Czy szyja jest sztywna – ostrzeżenie przed zapaleniem opon mózgowych lub krwotokiem podpajęczynówkowym. Czy jest coś, co sugerowałoby zatrucie lekami lub truciznami, np. nietypowy zapach oddechu lub ciała albo szpiczaste źrenice?

Następnym krokiem jest próba zlokalizowania problemu, który powoduje zmiany świadomości, po pierwsze poprzez próbę zlokalizowania dysfunkcji do poziomu w obrębie neuronów rostrokaudalnych, a po drugie poprzez poszukiwanie ogniskowych wskazówek, takich jak specyficzne deficyty nerwów czaszkowych, nieprawidłowe odruchy lub asymetria ruchowa.

Poziom świadomości określa w pewnym stopniu poziom zaburzeń czynnościowych w obrębie neuronów. Pacjent, który kwalifikuje się do stopnia I lub II ma dysfunkcję korową lub diencefaliczną. Pacjent w stopniu III ma dysfunkcję fizjologiczną powyżej śródmózgowia. Śpiączka stopnia IV wskazuje na dysfunkcję powyżej poziomu szypułek mózgowych lub pons, a w przypadku śpiączki stopnia V może to być wszystko, co jest sprawne. Obserwacja wzorca oddychania może dodatkowo potwierdzić wrażenie badającego o poziomie dysfunkcji (Tabela 57.3). Oddech Cheyne’a-Stokesa oznacza problemy w lub powyżej diencephalonu; centralna hiperwentylacja neurogenna (która jest rzadka) wskazuje na trudności w górnej części śródmózgowia; oddech bezdechowy sugeruje funkcjonalny deficyt pontyny; a ataksyjny wzorzec oddychania sugeruje dysfunkcję rdzenia grzbietowo-środkowego. Aby udokumentować takie zmiany, konieczna jest obserwacja częstości, wzorca i głębokości oddychania przez co najmniej kilka minut. Podobnie jak w przypadku wzorca oddechowego, wielkość i reaktywność źrenic może być wykorzystana do dalszego uzasadnienia poziomu dysfunkcji w obrębie neuronów (Tabela 57.4). Małe, reaktywne źrenice sugerują lokalizację diencefaliczną, często na podłożu metabolicznym. Duże źrenice, które rozszerzają się i kurczą automatycznie (hippus), ale nie reagują na bezpośrednie bodźce świetlne, sugerują uszkodzenie tektomu. Nieruchome źrenice w pozycji środkowej lokalizują się w śródmózgowiu. Obustronne źrenice szpiczaste wskazują na problemy z opuszką przyponową.

Tabela 57.3

Niektóre nieprawidłowe wzorce oddechowe występujące u pacjentów w stanie śpiączki.

Tabela 57.4

Possible Pupillary Patterns in Comatose Patients.

Badanie tzw. odruchów z pnia mózgu jest niezwykle ważne w ocenie pacjenta w III, IV lub V stopniu śpiączki (Tabela 57.5). Wszystkie zależą od integralności ośrodków w obrębie mózgowia lub grzbietowej części śródmózgowia. Jak podkreślono wcześniej, test kaloryczny z zimną wodą nie powinien być wykonywany, dopóki nie jest znany stan ciśnienia wewnątrzczaszkowego pacjenta. Podrażnienie błony bębenkowej lodowatą wodą powoduje tak silny ból, że reakcja Valsalvy może wystarczyć do zainicjowania przepukliny w i tak już niepewnej sytuacji znacznie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. Sugerowane metody badania tych odruchów przedstawiono w tabeli 57.5.

Tabela 57.5

Odruchy z pnia mózgu.

Dalsze badanie może być produktywne w ujawnieniu ustaleń, takich jak jednostronnie rozszerzona źrenica, ogniskowy deficyt nerwów czaszkowych, asymetria ruchów sugerująca niedowład połowiczy, nieprawidłowe ruchy sugerujące aktywność napadową, asymetria odruchów lub ogniskowe zaburzenia czucia, które pomogą w dalszej lokalizacji obszaru problemowego w ośrodkowym układzie nerwowym. Specyficzne techniki takiego badania są omówione w innym miejscu.