Dla wielu kobiet z zaburzeniem dwubiegunowym, lamotrygina (Lamictal) jest skutecznym stabilizatorem nastroju. Biorąc pod uwagę korzystny profil bezpieczeństwa dla reprodukcji, lamotrygina jest rozsądną opcją dla kobiet, które wymagają leczenia lekiem stabilizującym nastrój w czasie ciąży.
Podczas doradzania kobietom w zakresie stosowania leków w czasie ciąży, zazwyczaj zalecamy, aby pozostały przy dawce leku, która zapewniała im dobre samopoczucie przed zajściem w ciążę. Zmniejszenie dawki leku może skutkować poziomem subterapeutycznym, co może zwiększać ryzyko nawrotu choroby w czasie ciąży, mimo utrzymywania leku.
Utrzymanie odpowiedniej dawki w czasie ciąży jest szczególnie ważne; istnieją dane wskazujące, że poziom wielu leków może się zmniejszyć w czasie ciąży z powodu zmian objętości płynów i zwiększenia metabolizmu wątrobowego. Stężenie lamotryginy może znacznie zmniejszyć się w czasie ciąży. Estrogeny zwiększają klirens lamotryginy poprzez indukcję enzymów wątrobowych biorących udział w jej metabolizmie. W związku z tym szybszy metabolizm może powodować mniejsze i prawdopodobnie subterapeutyczne stężenie lamotryginy.
Jak poziom estrogenów stopniowo wzrasta w czasie ciąży, poziom lamotryginy może spaść nawet o 50%. Ponieważ istnieje znaczna zmienność w klirensie lamotryginy u poszczególnych osób, u niektórych kobiet może wystąpić duży spadek stężenia lamotryginy we krwi w czasie ciąży, podczas gdy u innych spadek ten może być bardziej umiarkowany. W przypadku spadku stężenia u niektórych kobiet może dojść do destabilizacji klinicznej.
Ostatnie badania wskazują, że zwiększenie klirensu lamotryginy może rozpocząć się już w 5 tygodniu ciąży, często zanim kobiety zdadzą sobie sprawę, że są w ciąży, a klirens zwiększa się do 13 tygodnia ciąży.
Zalecenia dotyczące dostosowania dawki
Większość naszych danych na ten temat pochodzi od kobiet przyjmujących lamotryginę w celu leczenia zaburzeń napadowych w czasie ciąży. W jednym z ostatnich artykułów zaproponowano następujące wytyczne dotyczące dostosowania dawki lamotryginy (LTG) w czasie ciąży i połogu.
- Przed zajściem w ciążę należy uzyskać referencyjne stężenie LTG w osoczu (RC).
- Po zapłodnieniu, stężenie LTG w osoczu należy mierzyć co 4 tygodnie.
- Jeśli stężenie LTG w osoczu spadnie poniżej RC, dawkę LTG należy zwiększyć o 20-25%.
- Po porodzie stężenie LTG w osoczu należy zmierzyć w ciągu pierwszego lub drugiego tygodnia.
- Jeśli stężenie LTG w osoczu jest większe niż RC, dawkę LTG należy zmniejszyć o 20-25% i powtarzać procedurę do czasu przywrócenia RC.
Ale nie ma powodu, aby sądzić, że kobiety z zaburzeniem dwubiegunowym metabolizują lamotryginę inaczej niż kobiety z padaczką, wielu psychiatrów nie dostosowuje rutynowo dawek lamotryginy w czasie ciąży. Ponieważ nie ma ustalonego terapeutycznego stężenia lamotryginy we krwi, informacje uzyskane dzięki monitorowaniu stężenia lamotryginy we krwi mogą być trudne do zinterpretowania.
W przypadku kobiet przyjmujących lamotryginę przed zajściem w ciążę, stężenie lamotryginy we krwi przed zajściem w ciążę może być ustalone jako wartość podstawowa, a następnie wykorzystane jako wytyczna do dawkowania podczas ciąży. Jednak uważne monitorowanie objawów klinicznych może być równie skuteczne w dostosowywaniu dawki, jak pomiar stężenia lamotryginy we krwi w czasie ciąży i połogu.
Stężenie lamotryginy w surowicy powraca do wartości sprzed ciąży w ciągu 3 do 4 tygodni po porodzie. Jeśli dawka lamotryginy została znacznie zwiększona w czasie ciąży, pacjentkę należy monitorować pod kątem objawów toksyczności (np. nudności, zawroty głowy, zmiany widzenia, zmieniony stan psychiczny) w ciągu pierwszych kilku tygodni po porodzie, a dawkę należy stopniowo zmniejszać do wartości sprzed ciąży.
Lingering Controversies
Podczas gdy nasza grupa zazwyczaj nie zwiększa profilaktycznie dawki lamotryginy u kobiet z zaburzeniem dwubiegunowym, Clark i współpracownicy stosują podejście wzorowane na postępowaniu w zaburzeniach napadowych i zalecają dostosowanie dawkowania lamotryginy w czasie ciąży w zależności od stężenia leku we krwi. Jednak w odpowiedzi na ten artykuł Sharma i współpracownicy zakwestionowali to podejście, ponieważ w tej małej serii przypadków nie było dowodów wskazujących, że niższe stężenie lamotryginy we krwi wiązało się z nawrotem choroby. Zauważyli również, że jeśli nawracające objawy pojawią się podczas ciąży, inne leki, takie jak atypowe leki przeciwpsychotyczne, mogą okazać się bardziej skuteczne niż lamotrygina w zarządzaniu zaburzeniami snu, hipomanią lub manią, a także mogą działać szybciej.
W przypadku pacjentów z zaburzeniami napadowymi stężenie lamotryginy we krwi u danej osoby jest silnie skorelowane z kontrolą napadów. Jednak u pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym prawdopodobnie istnieje szerszy zakres terapeutycznych stężeń lamotryginy we krwi. Dlatego kobiety mogą tolerować wahania stężenia LTG w czasie ciąży bez istotnego ryzyka nawrotu choroby. U pacjentek, które zgłaszają się przed zajściem w ciążę, pomocne może być oznaczenie podstawowego stężenia LTG w surowicy w celu podjęcia decyzji o dawkowaniu w późniejszym okresie ciąży; jednak w chwili obecnej nie dysponujemy jednoznacznymi dowodami wskazującymi, że wymagana jest ścisła kontrola stężenia lamotryginy w czasie ciąży lub czy takie podejście zmniejsza ryzyko nawrotu. Dokładne obserwowanie objawów u pacjentki i dostosowywanie leków w razie potrzeby pozwala na stosowanie mniejszych dawek leku, jednak u pacjentek, które są bardzo wrażliwe na zmiany dawki LTG, lepszym rozwiązaniem może być dokładniejsze monitorowanie stężenia LTG we krwi.
Ruta Nonacs, MD PhD
Clark CT, Klein AM, Perel JM, Helsel J, Wisner KL. Lamotrigine dosing for pregnant patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2013 Nov 1;170(11):1240-7.
Fotopoulou C, Kretz R, Bauer S, Schefold JC, Schmitz B, Dudenhausen JW, Henrich W. Prospectively assessed changes in lamotrigine-concentration in women with epilepsy during pregnancy, lactation and the neonatal period. Epilepsy Res. 2009 Jul;85(1):60-4.
Karanam A, Pennell PB, French JA, Harden CL, Allien S, Lau C, Barnard S, Callisto SP, Birnbaum AK. Lamotrigine clearance increases by 5 weeks gestational age: Relationship to estradiol concentrations and gestational age. Ann Neurol. 2018 Oct;84(4):556-563.
Sabers A. Algorytm dostosowania dawki lamotryginy przed, w trakcie i po ciąży. Acta Neurol Scand. 2012 Jul;126(1):e1-4.
Sharma V, Sommerdyk C. Management issues during pregnancy in women with bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2014 Mar;171(3):370-1.
Sharma V, Sommerdyk C. Management issues during pregnancy in women with bipolar disorder.