Kliknij tutaj, aby pobrać plik PDF tego artykułu, z dołączoną grafiką

Ocena neurologiczna jest niezbędna w ocenie ostro chorego pacjenta (NICE, 2007; Resuscitation Council UK, 2006). Ponieważ problem z drogami oddechowymi, oddychaniem lub krążeniem może prowadzić do zmienionego poziomu świadomości, początkowe priorytety obejmują zapewnienie drożności dróg oddechowych oraz odpowiedniego oddychania i krążenia.

Świadomość

Świadomość jest definiowana jako stan bycia świadomym zdarzeń fizycznych lub koncepcji umysłowych. Pacjenci przytomni są obudzeni i reagują na otoczenie (Marcovitch, 2005).

Poziom świadomości został opisany jako stopień pobudzenia i świadomości. Objaw zmienionej świadomości sugeruje leżącą u podstaw dysfunkcję mózgu. Jej początek może być nagły, na przykład po ostrym urazie głowy, lub może występować bardziej stopniowo, jak w przypadku hipoglikemii.

Przyczyny zaburzeń świadomości

Do zaburzeń świadomości może prowadzić szereg sytuacji. Należą do nich: głęboka hipoksemia; hiperkapnia; hipoperfuzja mózgowa; udar; drgawki; hipoglikemia; niedawne podanie leków uspokajających lub przeciwbólowych; przedawkowanie leków; krwotok podpajęczynówkowy; zatrucie alkoholem (Resuscitation Council UK, 2006; Wyatt et al, 2006).

ABCDE assessment

Rada Resuscytacji UK (2006) zaleca podejście ABCDE:

• Drogi oddechowe;
• Oddychanie;
• Krążenie;
• Niepełnosprawność;
• Ekspozycja.

Ocena „niepełnosprawności” obejmuje ocenę poziomu świadomości (przy użyciu skali AVPU), ocenę źrenic, a czasami skalę Glasgow Coma. Personel opiekujący się pacjentem z urazem głowy przyjętym na obserwację powinien być w stanie ocenić:

• Częstotliwość oddechów; częstość akcji serca; temperaturę; ciśnienie krwi; nasycenie krwi tlenem;
• Glasgowską Skalę Śpiączki (GCS);
• Rozmiar źrenic i reaktywność;
• Ruchy kończyn (NICE, 2007).

Poziom świadomości

Nie jest możliwa bezpośrednia ocena poziomu świadomości – można go ocenić jedynie poprzez obserwację reakcji behawioralnych pacjenta na różne bodźce.

Podczas wstępnej, szybkiej oceny krytycznie chorego pacjenta pomocne jest zastosowanie skali AVPU, z badaniem źrenic; w pełnej ocenie należy zastosować GCS (Smith, 2003). NICE (2007) zaleca stosowanie GCS do oceny wszystkich pacjentów z urazami głowy.

Przed oceną należy ustalić ostrość słuchu pacjenta, historię choroby i wszelkie wskazania, które mogą wpływać na poziom świadomości.

AVPU

Skala AVPU jest szybką i łatwą metodą oceny poziomu świadomości. Jest idealna w początkowej szybkiej ocenie ABCDE:

• Alert;
• Odpowiada na głos;
• Odpowiada na ból;
• Nieprzytomny (RCUK, 2006).

AVPU jest włączona do wielu systemów wczesnego ostrzegania dla krytycznie chorych pacjentów, ponieważ jest prostszym narzędziem niż GCS, ale nie nadaje się do długotrwałej obserwacji.

Postępowanie

• Wyjaśnij procedurę pacjentowi.
• Oceń poziom świadomości za pomocą skali AVPU; jeśli pacjent jest w pełni przytomny i mówi do ciebie, ma kategorię A (alert). Jeśli pacjent odpowiada, ale wydaje się zdezorientowany, spróbuj ustalić, czy jest to nowy, czy długotrwały problem; przyczyny dezorientacji o niedawnym początku obejmują patologię neurologiczną i niedotlenienie.
• Jeśli pacjent nie jest w pełni przytomny, sprawdź, czy reaguje na Twój głos, na przykład otwierając oczy, mówiąc lub poruszając się; jeśli tak, ma kategorię V (reaguje na głos).
• Jeśli pacjent nie reaguje na głos, podaj mu bodziec bólowy, taki jak ucisk trapezu (ryc. 1) i sprawdź, czy zareaguje (otwarciem oczu, słownie, np. jękiem lub ruchem); jeśli zareaguje, jest to P (reaguje na ból). Ci, którzy nie reagują, to U (unresponsive).
• Zapisz odczyt AVPU w karcie obserwacji pacjenta (ryc. 2).
• Pacjent może wymagać ułożenia w pozycji bocznej, aby pomóc w utrzymaniu drożności dróg oddechowych; może być konieczne podanie tlenu (ryc. 3).
• Postaraj się ustalić przyczynę zaburzeń świadomości. Należy sprawdzić historię choroby i dolegliwości występujące u pacjenta. Sprawdź, czy nie ma bransoletki alarmu medycznego lub podobnego urządzenia (ryc. 4). Sprawdź kartę leków (ryc. 5), ponieważ niektóre leki mogą wpływać na świadomość.
• Aby dokładniej ustalić przyczynę, wykonaj przyłóżkową ocenę stężenia glukozy, aby wykluczyć hipoglikemię i hiperglikemię (ryc. 6). Sprawdź, czy nie ma dowodów na spożycie alkoholu, takich jak zapach w oddechu. Sprawdzić, czy nie ma oznak urazu głowy.