Czy jesteś pewien diagnozy?

Na co powinieneś zwrócić uwagę w wywiadzie

Onycholiza odnosi się do fizycznego objawu oddzielenia płytki paznokciowej od łożyska (Rycina 1). Z powodu tego oddzielenia, część płytki paznokcia, która nie jest przyczepiona, wydaje się biała. Zielonkawe przebarwienie może być czasami widoczne w onycholizie i może oznaczać towarzyszącą infekcję Pseudomonas. .

Ryc. 1.

Charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

Dużo częściej obserwuje się onycholizę obejmującą paznokcie u rąk niż u nóg.

Onycholiza może dotyczyć wielu jednostek paznokciowych lub pojedynczej jednostki paznokciowej. Jeśli dotkniętych jest wiele jednostek paznokciowych, bardziej prawdopodobnym winowajcą jest przyczyna ogólnoustrojowa. Jeśli dotknięty jest pojedynczy paznokieć, często w wywiadzie klinicznym można znaleźć informację o przebytym urazie.

Potwierdzenie rozpoznania

Przy ocenie onycholizy można pobrać wycinek paznokcia w celu oceny obecności grzybicy paznokci.

Należy mieć świadomość, że onycholiza dotycząca pojedynczego paznokcia może być spowodowana przez leżący u jej podłoża guz. Jeśli onycholiza pojedynczego paznokcia nie reaguje na leczenie, należy wykonać biopsję paznokcia.

Jeśli onycholiza jest spowodowana zakażeniem grzybiczym, grzyby zostaną zidentyfikowane na wycinkach wysłanych do analizy histologicznej. W przypadku innych przyczyn onycholizy, wycinki z paznokci mogą być bez zmian lub mogą wykazywać obecność drożdży, co można uznać za zjawisko wtórne.

Kto jest narażony na rozwój tej choroby?

Onycholiza jest spowodowana załamaniem normalnych właściwości adhezyjnych jednostki paznokciowej. Kiedy pasmo onychodermalne w dystalnej części jednostki paznokciowej zostaje przerwane, może dojść do onycholizy. Uraz, częsta i długotrwała ekspozycja na wodę oraz kontakt z substancjami drażniącymi są częstymi czynnikami wywołującymi. Onycholiza może być również spowodowana alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry wywołanym przez kosmetyki do paznokci. Wiele leków ogólnoustrojowych ma związek z występowaniem onycholizy; zostały one szczegółowo opisane poniżej. Czasami nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny lub czynnika wywołującego.

Jaka jest przyczyna choroby?

Etiologia

Przyczyną onycholizy jest zaburzenie normalnego przylegania płytki paznokciowej do łożyska. Istnieje wiele różnych przyczyn.

Długotrwała ekspozycja na wodę w połączeniu z powtarzającymi się drobnymi urazami może powodować tę zmianę. Choroby pęcherzowe skóry, takie jak pęcherzyca, mogą dotyczyć wszystkich powierzchni skóry, w tym jednostki paznokciowej, i powodować zaburzenia połączenia płytki paznokciowej z łożyskiem.

Fotoonycholiza, spowodowana przez połączenie spożycia leków i ekspozycji na światło słoneczne, może powodować onycholizę. Jeśli w obrębie jednostki paznokciowej znajduje się guz, może to spowodować zaburzenie normalnej anatomii aparatu paznokciowego, a w konsekwencji onycholizę. Kontaktowe zapalenie skóry spowodowane stosowaniem kosmetyków do paznokci może również powodować zaburzenia normalnej anatomii jednostki paznokciowej związane z występującym stanem zapalnym. Onycholiza może być również spowodowana różnymi chorobami dermatologicznymi, które wpływają na jednostkę paznokciową.

Patofizjologia

Pierwotne choroby dermatologiczne wpływające na jednostkę paznokciową, które mogą objawiać się jako onycholiza, obejmują, ale nie ograniczają się do: łuszczycy, liszaja płaskiego, zespołu Reitera, pachyonychia congenita i autoimmunologicznych chorób pęcherzowych, w tym wariantów pęcherzycy, porfirii skórnej tarda, atopowego zapalenia skóry i liszaja płaskiego.

W przypadku innych układów patofizjologia onycholizy nie została jednoznacznie ustalona.

Wskazania ogólnoustrojowe i powikłania

Lista zaburzeń ogólnoustrojowych związanych z onycholizą jest obszerna. Do zaburzeń tych należą: choroby tarczycy (nadczynność i niedoczynność), choroby tkanki łącznej (w tym toczeń rumieniowaty i twardzina), cukrzyca, niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedokrwienie obwodowe, ciąża, zespół żółtych paznokci i inne.

Leki związane z onycholizą obejmują te, które mają związek z fotoindukcją, jak również te, które nie są związane z ekspozycją na światło. Niektóre leki związane z fotoindukcją obejmują: tetracyklinę, doksycyklinę, minocyklinę, psoraleny, chloramfenikol, fluorochinolony, benoksaprofen, chlorpromazynę i doustne środki antykoncepcyjne. Niektóre leki związane z onycholizą, niezwiązane z ekspozycją na światło, to: chemioterapia (w tym doksorubicyna, etopozyd, paklitaksel, docetaksel, bleomycyna, 5-fluorouracil, mitoksantron), retinoidy i kaptopril oraz inne.

Jeśli czas przyjmowania leku ma wyraźny związek z wystąpieniem onycholizy, rozsądnie jest spróbować odstawić podejrzaną przyczynę; jednak niektóre leki, takie jak określone środki chemioterapeutyczne, mogą być wymagane z powodu choroby nowotworowej, pomimo obecności onycholizy.

Jako wstępne badanie przesiewowe w kierunku powiązanych zaburzeń ogólnoustrojowych, rozsądnie jest wykonać pełną morfologię krwi i panel żelaza (w kierunku niedokrwistości z niedoboru żelaza), badanie przeciwciał przeciwjądrowych (w kierunku zaburzeń tkanki łącznej), jak również badanie hormonu stymulującego tarczycę (w kierunku zaburzeń tarczycy).

Możliwości leczenia

Dokładny wywiad, skupiający się na czynnikach poprzedzających, często identyfikuje elementy, które można zaadresować i poprawić. Na przykład, jeśli w ramach obowiązków domowych wykonywane są rozległe prace mokre, ochrona rąk i paznokci może mieć duży wpływ na zakres i czas trwania onycholizy.

Jeśli wycinki paznokci wykazują grzybicę paznokci, należy wdrożyć standardowe leczenie tego schorzenia. Znaczenie drożdżycy i jej leczenie jest kontrowersyjne, ale w przypadku stwierdzenia znacznych ilości drożdży w wycinkach z paznokci korzystne może być zastosowanie miejscowych leków przeciwgrzybiczych.

W przypadku utrzymującej się onycholizy pojedynczego paznokcia należy wykonać biopsję jednostki paznokciowej, a leczenie nowotworu złośliwego, jeśli zostanie wykryte, może poprawić onycholizę, natomiast onycholiza pooperacyjna może się utrzymywać jako następstwo leczenia. Jeśli objawy lub oznaki sugerują istnienie guza, można rozważyć wykonanie badań obrazowych, takich jak rezonans magnetyczny (MRI) lub zdjęcie rentgenowskie jednostki paznokciowej.

Kluczową interwencją jest poinstruowanie pacjenta, aby obcinał paznokcie onycholityczne do punktu przyczepu do łożyska paznokcia. Długie paznokcie onycholityczne mogą działać jak dźwignia i przy niewielkim urazie powodować dalszą onycholizę paznokci dotkniętych chorobą.

Przy pracach mokrych stosowanie rękawiczek bawełnianych pod rękawiczkami winylowymi pomaga chronić dłonie, a rękawiczki bawełniane wchłaniają pot i zapobiegają maceracji dłoni.

Paznokcie z onycholizą mają zaburzoną anatomię i mogą się pogarszać przy kontakcie z żywnością o działaniu drażniącym. Z tego powodu, używanie rękawiczek jest również pomocne przy manipulowaniu żywnością, taką jak owoce cytrusowe i pomidory.

Rękawiczki powinny być również noszone, gdy ręce mają kontakt z ostrymi chemikaliami, takimi jak terpentyna, z którymi pacjenci mogą się zetknąć w ramach swojego zawodu lub hobby.

Ważne jest, aby unikać manipulowania skórkami i aktywnie unikać stosowania kosmetyków do paznokci, dopóki paznokcie nie wrócą do normy.

Należy unikać używania butów na wysokim obcasie, jeśli onycholiza dotyczy paznokci u stóp.

Optymalne podejście terapeutyczne do tej choroby

Powyższe opcje terapeutyczne są zazwyczaj wprowadzane w tym samym czasie podczas pierwszej wizyty u pacjenta z onycholizą. Większość interwencji obejmuje zmianę zachowania, nie powoduje skutków ubocznych i wiąże się z minimalnym ryzykiem dla pacjenta.

Pielęgnacja pacjenta

Pacjent powinien być okresowo kontrolowany w celu oceny poprawy i wzmocnienia zmian zachowania, które mogą mieć pozytywny wpływ na onycholizę. Przypomnienie o konieczności dalszego obcinania paznokci do punktu przyczepienia do łożyska paznokcia pomoże w osiągnięciu postępów.

Topowe leki przeciwgrzybicze, jeśli są stosowane, nie muszą być kontynuowane przez dłuższy okres czasu. Chociaż są dobrym leczeniem wspomagającym, większość korzyści wynika ze zmiany zachowania, jak również z usunięcia martwej przestrzeni pomiędzy płytką paznokciową a łożyskiem, co ma miejsce przy obcinaniu paznokci.

Nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem

Ważnym, ale nietypowym scenariuszem klinicznym, o którym lekarz powinien pamiętać, jest długotrwała onycholiza ograniczona do jednego palca. Jeśli onycholiza jest długotrwała, a w szczególności nie uległa poprawie po zastosowaniu leczenia zachowawczego, należy rozważyć istnienie nowotworu, takiego jak rak płaskonabłonkowy, i wykonać biopsję paznokcia w celu oceny, czy nie jest to nowotwór złośliwy.

Gdy onycholiza pojedynczych palców wiąże się z sączeniem i krwawieniem, jest to szczególnie niepokojące w przypadku nowotworu leżącego u podłoża. Większe obawy należy mieć również w przypadku wystąpienia onycholizy u pacjentów w podeszłym wieku.

Innym nietypowym scenariuszem klinicznym, który należy rozważyć, jest sytuacja, w której onycholiza występuje na wielu palcach i jest spowodowana pierwotną dermatozą obejmującą jednostkę paznokciową, taką jak łuszczyca, która objawia się wyłącznie onycholizą.

Dermatozy ograniczone do jednostek paznokciowych są na ogół trudne do zdiagnozowania, ponieważ brak jest innych skórnych oznak zaburzenia. Jeśli liczne paznokcie z onycholizą nie ulegają poprawie po zastosowaniu leczenia zachowawczego, można rozważyć wykonanie biopsji jednostki paznokciowej w celu oceny tej nietypowej sytuacji klinicznej.

What is the Evidence?

Daniel, CR, Daniel, MP, Daniel, J. „Managing simple chronic paronychia and onycholysis with ciclopirox 0,77% and an irritant-avoidance regimen”. Cutis . vol. 73. 2004. pp. 81-5. (Autorzy przebadali trzydziestu jeden pacjentów z prostą onycholizą, którzy byli leczeni zawiesiną miejscową ciclopiroxu 0,77% przez 6 do 12 tygodni, po obcięciu paznokci, w połączeniu ze ścisłym reżimem unikania podrażnień. Ta terapia łączona poprawiła onycholizę u 87% pacjentów, a 81,5% wykazało całkowite usunięcie choroby.)

Daniel, CR, Scher, RK, Daniel, CR. ” Prosta onycholiza”. Nails: diagnosis, therapy, surgery. vol. 18. 2005. pp. 97-8. (Zwięzły, ale wyczerpujący przegląd prostej onycholizy i jej leczenia)

Daniel, CR. ” Onycholysis: An overview”. Semindermatol . vol. 10. 1991. pp. 34-40. (Wyczerpujący przegląd onycholizy, który zawiera dokładny wykaz leków związanych z onycholizą, chorób ogólnoustrojowych związanych z onycholizą, dziedzicznych przyczyn onycholizy oraz dokładne omówienie leczenia)

Nakatusi, T, Lin, A. ” Onycholiza i choroba tarczycy: Report of three cases”. J Cutans Med Surg . vol. 3. 1998. pp. 40-2. (Niniejszy raport opisuje dwóch pacjentów z onycholizą związaną z niedoczynnością tarczycy, która nie została zdiagnozowana, oraz trzeciego pacjenta z onycholizą, u którego problem ten pojawił się podczas leczenia niedoczynności tarczycy. Autorzy sugerują, że pacjenci z niewyjaśnioną onycholizą powinni być poddawani badaniom przesiewowym w kierunku bezobjawowej choroby tarczycy.)

Hussain, S, Anderson, D, Salvatti, ME. „Onycholiza jako powikłanie chemioterapii systemowej. Report of five cases associated with prolonged weekly paclitaxel therapy and review of the literature”. Cancer . vol. 88. 2000. pp. 2367-71. (Obszerny przegląd wcześniej opublikowanego piśmiennictwa wskazujący na związek onycholizy z chemioterapią systemową. Obejmuje pięć przypadków z osobistego doświadczenia autorów.)

Kechijian, P. ” Onycholysis of the fingernails: Evaluation and management”. J Amn Acad Dermatol . vol. 12. 1985. pp. 552-60. (Wyczerpujący przegląd onycholizy, zawierający szczegółowy schemat klasyfikacji, wykaz zawodów związanych z onycholizą, towarzyszące leki, przyczyny dermatologiczne, jak również strategie postępowania.)

Kechijian P. ” Onycholysis finger nails: Evaluation and management”.