Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Przewlekła boczna niestabilność stawu skokowego może powodować osłabiający ból i dysfunkcję stawu skokowego u sportowców i osób aktywnych. U nieleczonych pacjentów, przewlekła niestabilność kostki bocznej może potencjalnie prowadzić do późnych następstw, takich jak zapalenie stawu skokowego i deformacja.
Dla pacjentów, u których początkowe próby leczenia nieoperacyjnego nie powiodły się, tj. fizykoterapia, usztywnienie, etc., postępowanie chirurgiczne z otwartą zmodyfikowaną rekonstrukcją Broströma jest dobrze akceptowaną techniką z dobrymi lub doskonałymi wynikami. Jednakże po ostrym ponownym urazie i przewlekłym zużyciu naprawionego więzadła przedniego piszczelowego (ATFL) obserwuje się nawroty niestabilności, których odsetek wynosi aż 16% w jednym z długoterminowych badań przeprowadzonych przez Maffulli i współpracowników. Ponadto, tradycyjna rehabilitacja po otwartej zmodyfikowanej rekonstrukcji Broströma jest długotrwała, co dla sportowców wyczynowych, robotników lub osób aktywnych fizycznie może być kosztowne ze względu na czas spędzony poza sportem, pracą lub wymagającym trybem życia.
W niniejszym artykule opisano nową technikę operacyjną wykorzystującą wewnętrzną ortezę Arthrex do wzmocnienia naprawy więzadła w otwartej zmodyfikowanej rekonstrukcji Broströma. Urządzenie to jest bezwęzłowym systemem opartym na kotwicach szwów, który może zwiększyć wytrzymałość konstrukcji naprawianego więzadła do 250 N, co jest wartością 1,6-krotnie większą niż w przypadku rodzimego ATFL (154 N) i 3,7-krotnie większą niż w przypadku tradycyjnej rekonstrukcji Broströma (68 N). Zwiększona wytrzymałość konstrukcji pozwala chirurgowi rozważyć wdrożenie przyspieszonego programu rehabilitacji, wcześniejszy powrót do pożądanej aktywności i zmniejszenie nawracającej niestabilności zauważonej przez autorów we wczesnych wynikach.
Postępowanie
Zabieg rozpoczynamy od standardowej artroskopii stawu skokowego w celu identyfikacji i leczenia patologii wewnątrzstawowej. Jest to wykonywane szybko i przy niższym ciśnieniu pompy (30 mm Hg do 40 mm Hg), aby uniknąć wynaczynienia płynu w stawie skokowym, który mógłby potencjalnie utrudnić dysekcję bocznych tkanek miękkich podczas otwartej zmodyfikowanej procedury Broströma.
Mankiet ATFL został rozcięty z kotwicami szwów umieszczonymi w kości strzałkowej dla typowej zmodyfikowanej naprawy Broströma.
Niniejszy obraz przedstawia właściwą trajektorię wiercenia (dogłowowo i przyśrodkowo) w celu umieszczenia kotwicy w miejscu mocowania ATFL do talerza tuż przy powierzchni stawowej grzbietu bocznego kości piętowej.
Zdjęcia: Watson TS i Lamour RJ
Liniowe nacięcie w poprzek dalszej nasady kości strzałkowej, około 1 cm proksymalnie od najbardziej dystalnego końca, zgodnie z orientacją przedniego więzadła talowo-piszczelowego, wykonuje się w celu uzyskania dostępu do przyczepów ATFL kości strzałkowej i talarowej oraz ścięgien okołokostnych. Ostra dysekcja jest przeprowadzana przez skórę i tkankę podskórną w dół do dolnej części rozcięgna podeszwowego i kompleksu więzadła pobocznego przedniego. Poduszka tłuszczowa w kostce przednio-bocznej jest u niektórych pacjentów obfita i jest częściowo wycinana dla lepszej wizualizacji. Ścięgna kości ramiennej i długiej są następnie identyfikowane w swoich pochewkach jako punkty orientacyjne, ponieważ przebiegają dystalnie od tyłu za młotkiem bocznym. Patologie ścięgna, tj. zapalenie lub naderwanie ścięgna, są bezpośrednio widoczne i rozwiązywane podczas tej procedury w połączeniu z rekonstrukcją więzadła. Nacięcie skórne może być przedłużone w sposób krzywoliniowy proksymalnie, aby odpowiednio uwidocznić i leczyć większe uszkodzenia ścięgna mięśnia ościstego lub górnej siatkówki. ATFL jest następnie identyfikowana i usuwana wraz z otaczającą okostną i torebką stawową stawu skokowego od jej umocowania na przednim aspekcie dalszej nasady kości strzałkowej w mankiecie lub rękawie tkanki z dolnym rozcięgnem mięśnia prostownika grzbietu (Rycina 1). Ten mankiet tkanki jest mobilizowany w celu uwidocznienia przyczepu talerza tuż dystalnie do bocznego grzebienia stawowego (Rycina 2). Proksymalne umocowanie ATFL na przednio-bocznym aspekcie dalszej nasady kości strzałkowej jest przygotowywane poprzez usunięcie miękkiej tkanki przy pomocy gąbki w celu późniejszej naprawy.
Następnie mankiet ATFL jest wycofywany dystalnie, aby odpowiednio odsłonić jego umocowanie w kości talarnej po stronie pozastawowej grzbietu bocznego w celu umieszczenia 3,5-mm biokompozytowej kotwicy SwiveLock (Arthrex). Wiertło 2,7 mm z dołączoną tuleją prowadzącą jest używane do wiercenia pod kątem około 45° przyśrodkowo i dogłowowo w celu umieszczenia kotwicy 3,5 mm w trzonie kości udowej (Rycina 2). Należy dokonać odpowiedniej korekty kąta wiercenia, aby uniknąć naruszenia stawu piszczelowego lub podtalerzowego. Zaleca się stosowanie 3,5-mm kranu do linii lasera, aby uniknąć pogorszenia mocowania kotwicy lub jej złamania podczas wprowadzania w gęstą kość kości talii. Następnie wprowadza się 3,5-mm kotwicę z taśmą FiberTape #2 przez dystalne oczko. Podobnie jak w przypadku wprowadzania każdej kotwicy lub śruby, należy zachować ostrożność przy wprowadzaniu kotwicy w tej samej osi przygotowanego otworu, aby uniknąć złamania urządzenia lub zmniejszenia siły mocowania. Taśma FiberTape jest następnie wprowadzana za pomocą wolnej igły przez mankiet tkanki, tak aby objąć rozcięgno mięśnia prostego przylegające do kotwicy, co pozwala na pozastawowe ułożenie części szwu wewnętrznego (Ryc. 3 i 4).
Ale każda metoda może być zastosowana w zmodyfikowanej procedurze Broströma, autorzy preferują otwartą zmodyfikowaną procedurę Broströma wykonaną przez umieszczenie dwóch 2,4-mm kotwic BiosutureTak (Arthrex) w przednio-bocznym aspekcie dystalnej kości strzałkowej, co pozwala na późniejsze umieszczenie centralnego 4,75-mm SwiveLocka. Igły przymocowane do drutu 2-0 Fiberwire kotwic BiosutureTak są następnie używane do przeprowadzenia szwów przez mankiet tkanki miękkiej przylegający do miejsca, w którym taśma FiberTape jest przeprowadzana od strony stawowej do pozastawowej. Należy zwrócić uwagę na to, aby szwy kotwicy górnej znajdowały się nad taśmą FiberTape, a szwy kotwicy dolnej pod nią, podczas gdy igły są wprowadzane przez mankiet. Należy uzyskać dobre rozłożenie końcówek szwów w tkance, w odległości około 10-15 mm od siebie. Następnie należy zredukować staw skokowy w pozycji neutralnej. Szwy z każdej kotwicy BiosutureTak są wiązane i uzupełniane zmodyfikowaną metodą Broströma.
Używając wolnej igły, szew FiberTape jest przekazywany przez ATFL i mankiet siatkówki wyprostnej tkanki, aby zapewnić, że szew będzie leżał pozastawowo.
Szew jest przeciągany przez mankiet tkanki i układany nad kością strzałkową w celu określenia dokładnego umiejscowienia kotwicy szwu i mankietu ATFL.
Druga wewnętrzna kotwica szwu usztywniającego jest umieszczona z hemostatem umieszczonym pod taśmą FiberTape, aby umożliwić luz w systemie z kostką w pozycji neutralnej.
Zakończona naprawa jest przedstawiona po odcięciu nadmiaru taśmy FiberTape i zawiązaniu wszystkich szwów.
Umieszczenie drugiej kotwicy wewnętrznego urządzenia usztywniającego jest następnie ostrożnie określane na przednio-bocznym aspekcie kości strzałkowej. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć penetracji stawu skokowego lub złamania kości strzałkowej. Wiertło o średnicy 3,4 mm jest umieszczane na przednio-bocznej stronie kości strzałkowej i ustawiane pod kątem dogłowowym, aby zapewnić odpowiednie umiejscowienie kotwicy szwu wewnętrznego w kości. Otwór wiertła znajduje się pomiędzy i powierzchownie w stosunku do dwóch kotwic BiosutureTak. Po odpowiednim wywierceniu i nawierceniu otworu należy wprowadzić 4,75-mm SwiveLock z dołączoną taśmą FiberTape. Średniej wielkości hemostat jest umieszczany pomiędzy taśmą FiberTape a rękawem z tkanek miękkich, aby zapewnić pewien luz w systemie naprawczym i przy normalnym odwróceniu stawu skokowego. Kotwica jest umieszczana z kostką utrzymywaną w pozycji neutralnej (Rycina 5). Ten krok jest niezbędny, aby uniknąć znacznego ograniczenia ruchu stawu i nadmiernego naciągnięcia stawu skokowego. Nadmiar taśmy FiberTape jest odcinany, a do naprawy rękawa tkanki z sąsiadującą okostną zwykle stosuje się wchłanialny szew, aby wzmocnić naprawę (Rycina 6). Po typowym zamknięciu rany zakładana jest szyna tylna, która jest noszona do pierwszej wizyty pooperacyjnej po około 7 dniach od zabiegu.
Rehabilitacja pooperacyjna
Pooperacyjnie, pacjentom zezwala się na pełne noszenie ciężaru ciała w butach z krzywką (cam boot walker) po około 7 dniach od zabiegu podczas pierwszej wizyty pooperacyjnej. W tym momencie rozpoczyna się ćwiczenia zakresu ruchu stawu skokowego, unikając inwersji. Po 4 tygodniach but może zostać zdjęty, a kostka umieszczona w ortezie i zwykłym bucie. W tym momencie rozpoczyna się formalny program fizykoterapii. Początkowo terapia koncentruje się na kontroli obrzęku kostki i stopy, biernym/aktywnym zakresie ruchu, wzmocnieniu kostki i bieganiu po linii prostej przez pierwsze 2 tygodnie. W 6 tygodniu wprowadzane są ćwiczenia na zmianę kierunku ruchu, skoki i ćwiczenia specyficzne dla danej dyscypliny sportu. Nieograniczony powrót do gry może rozpocząć się już po 8 tygodniach do 10 tygodni po operacji, ale zalecany jest po 12 tygodniach. Cele rehabilitacyjne są uzależnione od pełnego zakresu ruchu bez bólu, utrzymania stabilności stawu skokowego i normalnego chodu.
W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że wzmocnienie otwartej zmodyfikowanej rekonstrukcji więzadła Broströma za pomocą wewnętrznej ortezy jest bezpieczną i powtarzalną procedurą z korzystnymi wynikami. Zauważono szybszy powrót do sportu i pracy bez złamań i nawracającej niestabilności. Dodatkowe badania prospektywne są w toku, aby odpowiednio potwierdzić nasze wnioski.
- Maffulli N, et al. Am J Sports Med. 2013;doi:10.1177/0363546512474967.
- Waldrop III NE, et al. Amer. J. Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512458420.
- Viens NA, et al. Amer. J. Sports Med. 2013;doi: 10.1177/0363546513510141.
- Gates NT. Wewnętrzna augmentacja więzadła usztywniającego: Biomechaniczne badanie naprawy więzadła przedniego talowo-piszczelowego, kolejność zakładania vs. rozmiar kotwicy SwiveLock (white paper). 2014. Arthrex Research and Development.
- Więcej informacji:
- Troy S. Watson, MD, jest założycielem, Foot and Ankle Institute i dyrektorem, Las Vegas Orthopaedic Foot and Ankle Fellowship. Można do niego dotrzeć pod adresem Desert Orthopaedic Center, 2800 E. Desert Inn Rd., Las Vegas, Nevada 89121; email: [email protected].
- Richard J. Lamour, MD, można do niego dotrzeć pod adresem Foot & Ankle Surgery/Sports Medicine, Sierra Pacific Orthopedic Center, 1630 E. Herndon Ave, Fresno, CA 93720; e-mail: [email protected].
Disclosures: Watson jest konsultantem firmy Arthrex i nie otrzymuje żadnych opłat licencyjnych za wewnętrzną ortezę i nie otrzymał żadnej zapłaty za ten manuskrypt. Lamour nie zgłasza istotnych ujawnień finansowych.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio