Photographs by Johnathon Kelso

Jest taka mapa, zrobiona ponad 150 lat temu przy użyciu danych ze spisu powszechnego z 1860 roku, która okresowo pojawia się w internecie. Na dwóch pożółkłych, sklejonych ze sobą kartkach papieru, hrabstwa południowych Stanów Zjednoczonych są zacieniowane, aby odzwierciedlić procent mieszkańców, którzy byli wtedy zniewoleni. Hrabstwo Bolivar w Mississippi jest prawie czarne na mapie, z wynikiem 86,7. Hrabstwo Greene, Alabama: 76,5. Burke, Georgia: 70.6. Mapa jest jedną z pierwszych prób przełożenia danych ze spisu ludności USA na formę kartograficzną i jedną z kilku map z tamtej epoki, które próbowały nadać sens głębokim podziałom na Północ i Południe, stany niewolnicze i wolne.1

Ale powodem, dla którego mapa powraca tak często, nie jest tylko jej historyczne znaczenie. To raczej dlatego, że cieniowanie tak bardzo pasuje do wizualizacji wielu współczesnych zestawów danych. Mamy tu strumień niebieskich wyborców w hrabstwach położonych na solidnie czerwonej ziemi w wyborach prezydenckich w 2016 roku, czy różnice we wzorcach oglądania telewizji. Są badania nad głębokim brakiem mobilności ekonomicznej w niektórych miejscach, a także nad oczekiwaną długością życia w chwili narodzin.

Na głównych metrykach zdrowia w USA, zacienione hrabstwa na mapie z czasów antebellum nadal się wyróżniają. Mapy współczesnych plag nierówności zdrowotnych – zamknięcia wiejskich szpitali, niedobory dostawców usług medycznych, słabe wyniki edukacji, ubóstwo i śmiertelność – wszystkie świecą wzdłuż tego południowego korytarza. (Są tam również inne gorące punkty, przede wszystkim kilka rezerwatów rdzennych Amerykanów.2) Region ten, znany jako Czarny Pas, jest również wyraźnie widoczny na nowej interaktywnej mapie stworzonej przez FiveThirtyEight, wykorzystującej prognozy śmiertelności opracowane przez naukowców z Institute for Health Metrics and Evaluation na Uniwersytecie Waszyngtońskim. Prognozy pokazują, że podczas gdy śmiertelność spada w skali kraju, w tym wśród osób mieszkających w Czarnym Pasie, nadal istnieją duże różnice w wynikach. W ciągu najbliższych kilku tygodni przyjrzymy się niektórym przyczynom tych dysproporcji w Czarnym Pasie i porozmawiamy ze społecznościami, na które one wpływają.

Chociaż te wyniki zdrowotne są związane z rasą, rasa nie jest przyczyną choroby. „Istnieją oczywiście pewne czynniki genetyczne,” powiedział Ali Mokdad, jeden z badaczy IHME, który wcześniej nadzorował jedno z największych badań zdrowia publicznego w USA. „Ale … lubimy mówić: 'Choroby nie znają rasy'”. Zamiast tego, Mokdad powiedział, że rzeczy takie jak rasizm, deprywacja ekonomiczna i słaba edukacja – środki, które razem są częścią tego, co nazywa się statusem społeczno-ekonomicznym – są w dużej mierze winne.

Czarny Pas był początkiem i centrum nie tylko Czarnej Ameryki, ale także wiejskiej Czarnej Ameryki. Dziś ponad 80 procent wiejskich czarnych Amerykanów mieszka w stanach, które tworzą Czarny Pas. Czarni mężczyźni w regionie rutynowo mają wskaźniki śmiertelności 50 procent wyższe niż średnia krajowa.

W 1860 roku, kiedy 76,5 procent ludzi w Greene County było zniewolonych, cała populacja liczyła ponad 30.000. Dziś hrabstwo ma mniej niż jedną trzecią liczby mieszkańców, ale czarni nadal stanowią ponad 80 procent.

Ks. Christopher Spencer jest wysoki i grubo zbudowany, ma łysą głowę i okulary w wąskich oprawkach. Jego obecność jest duża, ale nigdy bardziej niż wtedy, gdy kołysze się w kościelnych szatach, wygłaszając kazanie w niedzielny poranek. Jego kościół, St. Matthew Watson Missionary Baptist, jest ukryty na polanie w lesie w hrabstwie Greene, tuż przy wiejskim odcinku autostrady U.S. Highway 43 i około 30 mil od miejsca, gdzie dorastał.

Kościół, który niedawno obchodził stulecie istnienia, nadal ma około 130 członków, pomimo kurczącej się populacji tego obszaru. Głoszenie kazań jest pasją Spencera, ale pracuje on również jako dyrektor ds. rozwoju społeczności na Uniwersytecie Alabama, pomagając rekrutować ludzi na studia i naciskając na tworzenie miejsc pracy i możliwości w Czarnym Pasie.

Moniker Black Belt po raz pierwszy odniósł się do bogatej, żyznej gleby, na której miliony afrykańskich niewolników było zmuszonych pracować, a ich praca sprawiła, że europejscy osadnicy stali się jednymi z najbogatszych ludzi na świecie. Na przełomie XX i XXI wieku nazwa ta zaczęła określać wiejskie hrabstwa z dużym odsetkiem afroamerykańskich mieszkańców. „Termin ten wydaje się być używany wyłącznie w sensie politycznym. To znaczy, do oznaczania hrabstw, w których liczba czarnych przewyższa liczbę białych” – napisał Booker T. Washington w swojej książce z 1901 roku, „Up From Slavery: An Autobiography.”

Czarny Pas jest wypełniony skomplikowaną rzeczywistością. Był centrum ruchu na rzecz praw obywatelskich, ale nadal ma jedne z najbardziej konsekwentnie segregowanych szkół w kraju. Biali Europejczycy, chcąc czerpać z jego bujnej ziemi, zmusili miliony niewolników do zamieszkania na tym obszarze, ale dziś trudno jest znaleźć zdrową żywność. Głęboko zakorzenione sieci społeczne wiążą ludzi z ziemią i społecznością, ale bieda i rasizm doprowadziły do tego, że miliony opuściły ten obszar w jednej z największych migracji wewnętrznych w historii ludzkości.

Reporterzy często naświetlają problemy amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej, patrząc na outliers, najmniej zdrowe miejsca, takie jak stan Missisipi czy parafia w Luizjanie. To ma sens, stany i samorządy lokalne są w dużej mierze odpowiedzialne za edukację, ubezpieczenia, szpitale i ekonomię, które napędzają wyniki zdrowotne. Ale w przypadku Czarnego Pasa, te granice przysłaniają szerszy wzorzec: wiejskie, południowe czarnych Amerykanów, którzy żyją w społecznościach założonych na niewolnictwo rutynowo mają jedne z najgorszych wyników zdrowotnych w kraju.

Niektóre media ostatnio skupiły się na niepokojącym wzroście śmiertelności wśród białych w USA z wykształceniem średnim. Szeroko nagłośniona seria papierów autorstwa Anne Case i Angusa Deatona pokazała, że śmiertelność wśród białych z wykształceniem średnim lub niższym wzrasta i zawierała wykres pokazujący, że jest ona teraz większa niż śmiertelność wśród czarnych. Wzrost śmiertelności trafił na pierwsze strony gazet i jest niepokojącym trendem wartym zbadania, ale nagłówki przesłoniły kilka ważnych faktów, wśród których głównym było to, że wykres pokazał śmiertelność wszystkich czarnych w USA, a nie tylko tych, którzy również mają wykształcenie średnie lub niższe. Po tym, jak autorzy zostali skrytykowani za opuszczenie czarnych na innym wykresie w jednej z prac, powiedzieli The Washington Post „powodem, dla którego go tam nie ma – co wyjaśniamy – jest to, że śmiertelność czarnych jest tak wysoka, że nie mieści się na wykresie.”

Innymi słowy, trendy – wzrost śmiertelności dla niektórych białych, spadek dla większości czarnych – są ważne, ale tak samo ważne są różnice bezwzględne, a czarni nadal umierają młodziej niż ludzie z innych grup.

Hrabstwo Greene, siedziba St. Matthew, jest dość typowe dla Czarnego Pasa Alabamy: 55 procent dzieci żyje w ubóstwie, a stopa bezrobocia wynosi 10,6 procent, czyli ponad dwa razy więcej niż w kraju. W Eutaw są lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, ale mieszkańcy mówią, że muszą podróżować do odległej Tuscaloosy po większość specjalistycznej opieki.

Calvin Knott jedzie 12 mil od swojego domu w Forkland, w południowej części hrabstwa, aby uczęszczać do kościoła w St. Po dziesięcioleciach pracy w firmie energetycznej, spędza swoją emeryturę prowadząc autobus, który zabiera ludzi do i z wizyt lekarskich w Birmingham i Tuscaloosa. Jak mówi, większość pasażerów korzysta z programu Medicaid. Program ubezpieczeniowy dla osób o niskich dochodach pokryje koszty transportu na niektóre wizyty, ale Knott powiedział, że zna wielu innych ludzi bez ubezpieczenia, którzy po prostu nie chodzą do lekarza.

Według Affordable Care Act, stany mogą rozszerzyć swoje programy Medicaid, aby objąć wszystkich zarabiających mniej niż 138 procent federalnego poziomu ubóstwa, ale tylko dwa stany, które tworzą Czarny Pas, Luizjana i Arkansas, zdecydowały się to zrobić. Knott uważa to za rozczarowujące. „Nie przyniosłoby mi to korzyści, ale byłbym szczęśliwy, gdyby moje podatki poszły na pomoc innym ludziom”, powiedział Knott.

Eksperci twierdzą, że długa historia rasizmu i ubóstwa sprawiła, że w regionie brakuje zasobów, a czynniki ryzyka są wysokie. Na przykład palenie i zła dieta przyczyniają się do wielu przyczyn śmiertelności. Ale wielu ekspertów twierdzi, że te tak zwane czynniki stylu życia nie powinny być postrzegane po prostu jako wybory dokonywane przez ludzi, które sprawiają, że są oni niezdrowi i że są one tylko małą częścią większego obrazu.

Pod koniec zeszłego roku weteran wojskowy Jimmy Edison wstał w St. Matthew i poprosił zgromadzonych o modlitwę za niego. W tym tygodniu miał kolejną procedurę w Tuscaloosa, coś związanego z operacją na otwartym sercu, którą miał kilka lat wcześniej. Kościół wspierał go w ostatnich latach, wysyłając jedzenie do domu i modląc się za niego i jego żonę Dionne po tym, jak Jimmy zaczął mieć problemy z sercem, a oni zostali poruszeni ciepłem zgromadzenia i zostali członkami. Po nabożeństwie Edison wymienił złe nawyki, które doprowadziły do jego choroby serca. Zaczął ostro pić w wolne dni w wojsku, palił od nastolatka i zawsze był samozwańczym rozrabiaką, który żył ostro.

Po ataku serca w 2010 roku, picie Jimmy’ego było tak złe, że powiedział, że dali mu piwo w szpitalu VA, bojąc się, że dostanie delirium tremens. Mimo to, powiedział, że jego dieta była najtrudniejszym nawykiem do zmiany. „Pijałem dużo i paliłem, więc nie miałem problemu z rzuceniem tego. Ale smażone jedzenie, to jest prawdziwy problem,” powiedział Edison. Siedząc w sali społeczności po nabożeństwie, opisał z uwielbieniem smażone kotlety wieprzowe, za którymi tak bardzo tęsknił, po czym wyjaśnił, że jego matka również cierpiała na nadciśnienie, cukrzycę i choroby serca. Ta historia rodzinna przekonała go, że choroba serca ma podłoże genetyczne, choć jego dieta i picie prawdopodobnie pogorszyły sprawę. „Wiedziałem, że jestem w grupie ryzyka, ale zdecydowałem się zagrać w rosyjską ruletkę. Nie mogę powiedzieć, że nie wiedziałem,” Edison said.

Stres, który rozwija się od lat niekorzystnej sytuacji społecznej może wzmocnić szereg nawyków, które przyczyniają się do najwyższej częstości występowania cukrzycy i otyłości w kraju, powiedział Alana Knudson, współdyrektor Walsh Center for Rural Health Analysis w NORC, organizacji badawczej z siedzibą na Uniwersytecie w Chicago. Jedzenie to „sposób na samoleczenie”. Czasami mówimy o ludziach, jakby sami sobie to robili. Ale rzeczywistość jest wiele z tych ludzi zniosły niektóre bardzo trudne sytuacje.”

Normy kulturowe też odgrywają rolę, a mieszkańcy Czarnego Pasa są mniej skłonni do regularnych ćwiczeń niż ludzie gdziekolwiek indziej w kraju. Część z tego jest środowiskowa: wilgotne, 100-stopniowe letnie dni połączone z nieciągłą elektrycznością sprawiają, że ciężko jest zrobić cokolwiek, nie mówiąc już o wyjściu na spacer. Monika Safford, profesor medycyny w Weill Cornell Medical College, spędziła 12 lat na University of Alabama w Birmingham, badając cukrzycę i choroby serca. Powiedziała, że w ankietach, które zrobiła w Black Belt, wielu ludzi odpowiada, że nie dostają żadnych ćwiczeń w ogóle w większość dni. „To było wspólne, kiedy robiliśmy próby dla ludzi, aby powiedzieć nam, że jechali w dół podjazdu, aby uzyskać ich mail,” Safford powiedział.

Ludzie w Black Belt nie mają wyższe wskaźniki śmiertelności dla każdej przyczyny śmierci, ale przyczyny, które nieproporcjonalnie wpływa na nich są wymowne. Rosnąca liczba badań wykazała, że pokolenia niekorzystnej sytuacji ekonomicznej i społecznej mogą zwiększyć ryzyko śmiertelności noworodków. Po opracowaniu niezwykle skutecznych metod leczenia HIV, śmiertelność związana z AIDS spadła w całym kraju, ale w Czarnym Pasie jest ona nadal wyższa niż w większości innych miejsc (podobnie jak częstość występowania HIV).

A rak szyjki macicy, któremu w dużej mierze można zapobiec, jest bardziej rozpowszechniony i śmiertelny w tym regionie niż w całym kraju.

Dół drogi od St. Matthew, Doreen Smith mieszka w przyczepie pozostawionej jej przez dziadków. Poszła do lekarza w Demopolis w 1992 roku, kiedy była w ciąży ze swoim pierwszym dzieckiem w wieku 16 lat i od tego czasu zabierała do niego każde ze swoich dzieci. Powiedziano jej, że aby uzyskać opiekę prenatalną, musi pojechać do Tuscaloosa, ale mając tylko sporadyczny dostęp do samochodu, powiedziała, że to zawsze było za daleko. „O nie, nie jadę aż do Tuscaloosa.”

W rezultacie, witaminy prenatalne i sporadyczne badania kontrolne to jedyna opieka, jaką otrzymała w większości swoich ciąż, powiedziała. Zarówno ciąża nastolatki, jak i brak opieki prenatalnej są uważane za czynniki ryzyka dla niskiej masy urodzeniowej dzieci i innych problemów zdrowotnych. Ale niektóre badania wykazały, że opieka prenatalna nie wyjaśnia różnic rasowych w śmiertelności noworodków, która jest wyższa wśród noworodków czarnych kobiet w średnim wieku niż wśród noworodków białych nastolatek. Ubóstwo, stres i trauma, jako część skumulowanego stanu zdrowia matki przed i po urodzeniu, prawdopodobnie również wpływają na wyniki ciąży.

Ale zdrowie w Czarnym Pasie nie stoi w miejscu. Podczas gdy śmiertelność niemowląt jest tam wyższa niż prawie wszędzie w kraju, jest to ułamek tego, co było kilka dekad temu. To samo dotyczy chorób serca, głównej przyczyny zgonów w USA. Tę poprawę przypisuje się kilku zmianom, w tym desegregacji, lepszym warunkom mieszkaniowym i edukacji. W rzeczywistości, jedna z najbardziej solidnych literatur na temat wpływu rasizmu na zdrowie pochodzi z poprawy śmiertelności niemowląt wśród czarnych dzieci po desegregacji. Programy rządowe również odegrały pewną rolę, a mianowicie narodziny ruchu społecznościowych ośrodków zdrowia i Medicaid, który został stworzony w 1965 roku, aby objąć kobiety w ciąży, dzieci i osoby niepełnosprawne. Oba wysiłki rządowe zbiegły się z ruchem praw obywatelskich i innymi programami, które starały się cofnąć skutki rasizmu i ubóstwa w całym kraju, zwłaszcza na wiejskim Południu.

Ale dziś nadal istnieje wiele potrzeb. Spencer próbuje zmierzyć się z nimi pod dwoma kątami: pomagając ludziom zmienić ich nawyki oraz pracując nad stabilizacją i poprawą sytuacji borykających się z problemami szpitali wiejskich. Są to długotrwałe problemy, ale pozostaje w nadziei, że mogą się one zmienić. „

W kilku nadchodzących artykułach, będziemy szczegółowo opisywać skomplikowaną historię programów sieci bezpieczeństwa, takich jak Medicaid, w tym obszarze i ilustrować, jak brak dostępu do opieki zdrowotnej nadal jest problemem. Poprawa zdrowia w Black Belt oznacza rozpoznanie przyczyn źródłowych: utrzymujące się ubóstwo i brak mobilności ekonomicznej, wyzwania związane z życiem na wsi w Ameryce i zmieniający się krajobraz gospodarczy, który wymaga lepszej edukacji. Będzie to również oznaczać zmaganie się z demonami społecznymi, w tym niektórymi, które sięgają wieków.

Reportaż dla tej historii był wspierany przez Center for Health Journalism’s Dennis A. Hunt Fund for Health Journalism i Fund for Journalism on Child Well-being.