Czterdzieści lat temu mała grupa rodzin założyła organizację, która stała się znana jako Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF), grupę zajmującą się poszukiwaniem lekarstwa na cukrzycę typu 1 i jej powikłania poprzez wspieranie badań naukowych. JDRF wprowadziła w życie coś, co w tamtym czasie stanowiło wyróżniający się paradygmat: zaangażowanie wolontariuszy świeckich w podejmowanie decyzji dotyczących finansowania badań, w opracowywanie i wdrażanie polityki dotyczącej kierunków badań oraz w publiczne popieranie osób chorych na cukrzycę typu 1. Ten format organizacyjny był odważny pod względem pokoleniowym i stanowił wyraźny sygnał, że wolontariusze JDRF chcą współpracować ze środowiskiem naukowym i wszystkimi, którzy podzielają ich wspólny cel, jakim jest pomoc osobom chorym na cukrzycę typu 1. Przez lata JDRF współpracował z wieloma różnymi organizacjami o wspólnym celu, w tym z National Institutes of Health (NIH), różnymi międzynarodowymi organizacjami finansującymi (np, European Association for the Study of Diabetes, Wellcome Trust, Australia National Health and Medical Research Council, Canadian Institutes for Health Research, Singapore A*STAR) oraz innymi fundacjami, w szczególności American Diabetes Association (ADA).

W 2010 roku, w 40. rocznicę założenia JDRF, wydaje się stosowne, aby przedstawić aktualne dane dotyczące postępu, jaki ta „społeczność troskliwych” osiągnęła w niesieniu pomocy chorym na cukrzycę typu 1, oraz wezwać do wznowienia dialogu między wieloma partnerami dążącymi do znalezienia leku na tę chorobę. W tym celu JDRF ma przyjemność współpracować z Diabetes nad serią artykułów „Perspectives in Diabetes”, które będą informować i uaktualniać czytelników o aktualnym stanie postępu badań nad cukrzycą typu 1 i jej powikłaniami, a także dostarczać wskazówek dotyczących kierunku przyszłych badań nad tą chorobą. Serię artykułów otwiera artykuł na temat przeszczepiania komórek wysepek (1), a w tym numerze znajduje się również omówienie genetyki cukrzycy typu 1 (2). Pozostałe artykuły z tej serii będą dotyczyły takich tematów, jak patologia trzustki, immunoterapie w cukrzycy typu 1, badania kliniczne w cukrzycy typu 1, postępy w zapobieganiu i leczeniu retinopatii cukrzycowej oraz rozwój komórek β.

Patrząc wstecz na postępy w badaniach naukowych, jak również na wdrażanie ulepszonych terapii w ciągu ostatnich kilku dekad, można, w zależności od oka obserwatora, stwierdzić, że szklanka jest obecnie albo do połowy pełna, albo do połowy pusta. W latach 70. ubiegłego wieku coraz bardziej doceniano fakt, że etiologia cukrzycy typu 1 i typu 2 jest zasadniczo różna; że cukrzyca typu 1 charakteryzuje się charakterystycznym związkiem z antygenami leukocytów ludzkich głównego układu zgodności tkankowej oraz obecnością autoprzeciwciał komórek wysepek (3,4). W badaniach przeprowadzonych przez Geptsa (5) i innych stwierdzono, że u chorych na cukrzycę o początku młodzieńczym często stwierdza się obecność nacieku limfocytarnego w wysepkach trzustkowych. Na podstawie tych wyników cukrzycę typu 1 zaczęto powszechnie uważać za chorobę autoimmunologiczną, będącą wynikiem immunologicznego niszczenia komórek β trzustki u osób genetycznie predysponowanych (6). Obecnie wiemy, że procesy patogenetyczne leżące u podstaw choroby mogą trwać długo (tj. od miesięcy do lat) u większości osób, a atak autoimmunologiczny powoduje „cichą” utratę komórek β aż do momentu wystąpienia objawów. Wiele komórek układu odpornościowego, które są zaangażowane w niszczenie komórek β zostało zidentyfikowanych. Uważamy, że kiedy 50-90% komórek β ulegnie zniszczeniu (aspekt ten wydaje się być różny w zależności od wieku, wagi, genetyki i innych czynników), wynikająca z tego hiperglikemia jest rozpoznawana jako cukrzyca. Przewlekła hiperglikemia i dysregulacja stężenia glukozy we krwi prowadzą do powikłań cukrzycy – uszkodzenia końcowych narządów jedno- i wielonaczyniowych. Nawet w tym wysokopoziomowym ujęciu badacze dostrzegają obecnie możliwości interwencji na różnych etapach procesu chorobowego, opierając się na wiedzy dotyczącej historii naturalnej cukrzycy typu 1 (ryc. 1).

Dzięki wkładowi wielu naukowców osiągnięto znaczące sukcesy w badaniach nad cukrzycą typu 1. Badanie Diabetes Complications and Control Trial (DCCT) ostatecznie wykazało, że ścisła kontrola stężenia glukozy we krwi zapobiega powikłaniom cukrzycy typu 1 (7). Badanie Epidemiologia Powikłań Cukrzycy (EDIC), kontynuacja badania DCCT, nadal dostarcza istotnych wyników dotyczących pamięci metabolicznej i jej korzyści w zapobieganiu powikłaniom (8). Przeszczepienie wysepek skutecznie odwróciło przebieg cukrzycy typu 1 w wybranych (choć niewielkich) grupach pacjentów, nawet jeśli tylko przejściowo (9). Społeczność wdrożyła serię badań dotyczących zapobiegania cukrzycy typu 1 i wyciągnęła z nich wnioski; obecnie dysponujemy znacznie bardziej świadomą podstawą do przyszłych działań (10,11). A ostatnie badania (np. anty-CD3, Rytuksymab i Diamyd) mające na celu zachowanie funkcji komórek β u pacjentów z cukrzycą typu 1, u których dopiero co wystąpiła, wykazały obiecujące wyniki (12-15). Niniejszy komentarz nie będzie podsumowywał ani omawiał tych badań; szczegóły te zostaną dokładnie przedstawione w różnych artykułach „Perspectives in Diabetes”. Najważniejsze przesłanie tej serii – poza słowami podziękowań i gratulacji – jest takie, że obecnie ludzie, u których rozpoznano cukrzycę typu 1, żyją lepiej i dłużej (16).

Czego nauczyliśmy się w ciągu 40 lat naszych wysiłków? JDRF przeprowadziła ostatnio nieformalną ankietę wśród naukowców, prosząc ich o wskazanie najważniejszych badań z ostatnich 40 lat. Padło wiele, wiele propozycji, ale wnioski z nich płynące można podsumować następująco:

• 1) Cukrzyca typu 1 różni się od innych postaci cukrzycy z powodu autoagresji. Musimy powstrzymać odpowiedź autoimmunologiczną na każdym etapie choroby.

• 2) Komórka β jest centralnym punktem wszystkich form cukrzycy. W cukrzycy typu 1 będziemy musieli zastąpić utracone komórki β lub wyhodować nowe.

• 3) Kontrola stężenia glukozy we krwi jest kluczem do zapobiegania powikłaniom.

• 4) Istnieją wspólne ścieżki prowadzące do wielu powikłań.

Nawet jeśli powyższe stwierdzenia podkreślają postęp w badaniach, zwracają również uwagę na obecne wyzwania, obszary aktywnych badań i zaskakujące odkrycia, które dopiero nadejdą.

Wciąż musimy się wiele dowiedzieć o szlakach prowadzących do cukrzycy typu 1. Musimy również zidentyfikować czynniki środowiskowe, które przyspieszają i/lub rozprzestrzeniają proces autoimmunologiczny. Dopiero zaczynamy doceniać zakres heterogeniczności ludzkiej choroby dzięki intrygującym, ale wciąż wczesnym wynikom badań prowadzonych w ramach projektu Network for Pancreatic Organ Donors with Diabetes (nPOD) (17). Musimy zrozumieć szlaki immunologiczne, które prowadzą do choroby, aby zidentyfikować lepsze biomarkery i opracować terapie immunologiczne. Musimy dokładniej scharakteryzować potencjał metaboliczny zarówno w nowo powstałej, jak i utrwalonej cukrzycy typu 1. Musimy w pełni wyjaśnić szczegóły rozwoju komórek β. Należy podjąć wiele aktywnych wysiłków w celu poprawy transplantacji wysepek, które należy zbadać. Musimy szczegółowo zbadać skutki przewlekłej hiperglikemii zarówno na poziomie ogólnoustrojowym, jak i specyficznym dla danego narządu. Te działania badawcze wspólnie stworzą możliwości niezbędne do zapobiegania, leczenia i wyleczenia cukrzycy typu 1.

Jedną z ważnych lekcji wyniesionych z ostatnich 40 lat jest to, że aby osiągnąć cel, jakim jest wyleczenie wszystkich chorych na cukrzycę typu 1, konieczne będzie połączenie wysiłków wielu osób. Innymi słowy: partnerstwo stwarza możliwości. Istnieje partnerstwo pomiędzy środowiskiem naukowym a wolontariuszami, którzy uczestniczą w badaniach klinicznych, służą jako rzecznicy i zbierają pieniądze. Partnerstwo z NIH wspierało konsorcja badawcze, promowało nowe innowacyjne programy i udostępniało znaczące zasoby badawcze badaczom zainteresowanym badaniem cukrzycy typu 1 (18). Partnerstwo pomiędzy organizacjami finansującymi, fundacjami i przedsiębiorstwami zwiększyło możliwości prowadzenia badań nad cukrzycą typu 1. Będziemy nadal badać różne sposoby angażowania naukowców, twórców leków, agencji regulacyjnych i innych fundatorów w celu pomocy osobom chorym na cukrzycę typu 1.

Możliwości wpływu na tę chorobę nigdy nie były większe. Pracując razem, osiągniemy nasz cel, jakim jest wyleczenie.