TECHNIQUE
Jak w przypadku wszystkich procedur, przed rozpoczęciem zabiegu należy uzyskać pełną świadomą zgodę. Do najczęstszych zagrożeń związanych z ablacją endovenous należą przemijające parestezje i zasinienie wzdłuż toru ablacji. Zgłaszano przypadki DVT, ale ich częstość występowania jest stosunkowo niska i wynosi 1%. Oparzenia skóry zgłaszano zarówno w przypadku techniki RF, jak i laserowej, chociaż częstość ich występowania jest bardzo niska dzięki zastosowaniu technik znieczulenia tumescencyjnego, które omówiono później.
Po uzyskaniu świadomej zgody, żyła odpiszczelowa wielka, która została wcześniej zidentyfikowana jako mająca refluks w diagnostycznym badaniu ultrasonograficznym (omówionym oddzielnie), jest mapowana od połączenia odpiszczelowo-udowego do poniżej kolana. Czasami żyła odpiszczelowa wielka może opuścić pochewkę odpiszczelową i kontynuować jako odpowiednik żyły odpiszczelowej poza pochewką odpiszczelową. Jeżeli to naczynie pozostaje względnie proste i pozwala na przejście cewnika, odpowiednik żyły odpiszczelowej może być również leczony w ten sam sposób, co żyła odpiszczelowa prawdziwa.
Po zmapowaniu naczynia, dostęp do żyły odpiszczelowej uzyskuje się za pomocą bezpośredniego prowadzenia ultradźwiękowego i techniki mikronakłuwania. Idealny punkt wejścia znajduje się ogonowo do najbardziej ogonowego punktu refluksu, ale nie więcej niż 10-15 cm poniżej kolana (poniżej tego punktu nerw odpiszczelowy leży w bliskiej odległości od żyły). Po uzyskaniu dostępu do naczynia za pomocą obrazowania poprzecznego lub strzałkowego, wprowadza się osłonę naczyniową z orientacją antegrade. W tym miejscu techniki zamykania żył laserem endovenous i RF nieco się różnią. Cewnik do lasera endovenous jest urządzeniem o długości 40-65 cm, które ma sięgać od miejsca venotomii do połączenia odpiszczelowo-udowego, podczas gdy cewnik do zamykania RF jest urządzeniem krótkim, służącym jedynie do utrzymania dostępu i umożliwienia hemostatycznego wprowadzenia cewnika do zamykania RF, który jest następnie przesuwany po drucie do połączenia odpiszczelowo-udowego. Po wprowadzeniu osłonki długą osłonkę (w przypadku lasera) lub samą sondę (w przypadku RF) wprowadza się pod kontrolą ultrasonograficzną do połączenia odpiszczelowo-udowego. W celu ułatwienia przejścia cewnika zamykającego przez kręte obszary żyły odpiszczelowej można użyć prowadnika 0,025. Podobnie, standardowe prowadniki mogą być użyte do ułatwienia przejścia osłonki dla włókna laserowego. W przypadku obecności wyraźnych krętości lub odcinkowego poszerzenia tętniaka, pomocna może być również fluoroskopia.
Aby zminimalizować ryzyko DVT lub uszkodzenia żył centralnych, niezwykle ważne jest, aby końcówka cewnika zamykającego lub włókna lasera została ostatecznie zidentyfikowana za pomocą USG i umieszczona tuż przy żyle nadbrzusznej przed aktywacją. Taka pozycja zmniejsza również ryzyko przyszłej neowaskularyzacji wokół połączenia odpiszczelowo-udowego. Aby uzyskać największą dokładność, połączenie odpiszczelowo-udowe, żyłę nadbrzuszną i końcówkę RF lub lasera należy zidentyfikować jednocześnie za pomocą obrazowania podłużnego. Jeśli można zidentyfikować żyłę nadbrzuszną, końcówkę umieszcza się w żyle odpiszczelowej tuż za ujściem żyły nadbrzusznej. Jeśli nie, końcówka powinna być umieszczona 1-2 cm doogonowo od połączenia żyły odpiszczelowo-udowej.
Znieczulenie tumescencyjne jest następnie podawane na całej długości żyły odpiszczelowej wielkiej w przestrzeni okołoodbytniczej. Poza zapewnieniem miejscowej analgezji, ta rozcieńczona mieszanina lidokainy i soli fizjologicznej (0,15-0,20%) działa jako radiator termiczny, jak również uciska żyłę odpiszczelową w celu poprawy transferu energii cieplnej do ściany żyły. Zazwyczaj podawanie znieczulenia tumescencyjnego rozpoczyna się na poziomie kolana z obrazowaniem podłużnym. Igła jest powoli przesuwana w kierunku zewnętrznej ściany żyły odpiszczelowej pod bezpośrednim nadzorem ultrasonograficznym, podczas gdy środek znieczulający jest delikatnie wstrzykiwany. Po wejściu do przestrzeni okołożylnej, płyn zaczyna swobodnie płynąć w górę potencjalnej przestrzeni okołożylnej wzdłuż żyły odpiszczelowej. Powstały w ten sposób „mankiet” płynu okołożylnego jest przesuwany w kierunku dogłowowym aż do momentu, kiedy jego przepływ zacznie się spowalniać (na różną odległość), w którym to momencie igła jest ponownie wprowadzana przy dogłowowym brzegu mankietu i w podobny sposób podawany jest kolejny środek znieczulający, aż do osiągnięcia połączenia odpiszczelowo-udowego. Na tym poziomie należy podać dodatkowy środek znieczulający w tkankach miękkich głęboko i powierzchownie w stosunku do końcówki cewnika-włókna i żyły odpiszczelowej z powodu nieco większego unerwienia w tym rejonie.
Po podaniu środka znieczulającego tumescencyjnego cały przebieg żyły odpiszczelowej jest oceniany ultrasonograficznie, aby potwierdzić, że jest ona całkowicie otoczona płynem znieczulającym na wszystkich poziomach. Przydatna w tym określeniu jest orientacja poprzeczna. Należy dodatkowo potwierdzić, że powierzchowny aspekt żyły odpiszczelowej znajduje się co najmniej 1,0 cm głębiej od powierzchni skóry na całej jej długości. Celem tego odstępu (który można osiągnąć przez zastosowanie dodatkowego płynu okołożylnego, jeśli jest to konieczne) jest zmniejszenie prawdopodobieństwa oparzenia skóry.
Procedury RF i laserowe ponownie różnią się w tym punkcie. W przypadku procedury zamykania pożądane jest pole bezkrwawe, ponieważ cewnik zamykający działa poprzez przewodzenie energii RF przez ścianę żyły. Krew w polu może koagulować na zębach cewnika zamykającego, zwiększając impedancję i zmniejszając skuteczność osadzania ciepła. W przeciwieństwie do tego, w przypadku leczenia laserowego pożądane i konieczne jest utrzymanie niewielkiej objętości krwi w świetle żyły, ponieważ krew jest chromoforem dla absorpcji energii lasera, która przenosi ciepło na ścianę żyły i powoduje jej uszkodzenie. Odzwierciedlając te różnice, w systemie RF stosuje się kroplówkę z heparyną w celu wykrwawienia żyły odpiszczelowej, natomiast w przypadku ablacji laserowej nie stosuje się takiej kroplówki. W obu technikach podczas aktywacji urządzenia przydatna jest pozycja Trendelenburga w celu zmniejszenia (lub, w przypadku RF, wyeliminowania) objętości krwi endoluminalnej.
Po ułożeniu pacjenta w pozycji Trendelenburga i, w razie potrzeby, rozpoczęciu wlewu heparyny, ponownie sprawdza się prawidłowość pozycjonowania końcówki RF lub światłowodu laserowego i w razie potrzeby dostosowuje się ją. Cewnik-włókno jest następnie zasilane energią i wycofywane przez żyłę. Szybkość wycofywania przy użyciu techniki laserowej jest regulowana w celu utrzymania transferu energii 80-100 dżuli/cm w obrębie żyły. Większość ośrodków stosuje ciągłe wytwarzanie energii o mocy 12-14 watów. Niektórzy operatorzy zalecają ręczne uciskanie żyły nad końcówką światłowodu (co można rozpoznać po przezskórnej wizualizacji „wiązki celującej”, która z niej wystaje). W przypadku procedury RF, standardową techniką jest zabieg w temperaturze 85°C, w którym pierwsze 5,0 cm żyły odpiszczelowej jest poddawane zabiegowi z prędkością 1,0 cm na minutę, a następnie pozostała część żyły odpiszczelowej wielkiej jest poddawana zabiegowi z prędkością 2-3 cm na minutę. Niektóre ośrodki rozpoczęły leczenie zmodyfikowaną techniką, w której pierwsze 5,0 cm żyły odpiszczelowej jest leczone z prędkością 1,0 cm na minutę z generatorem ustawionym na 90°C, po czym cewnik jest powoli i w sposób ciągły wycofywany z prędkością utrzymującą temperaturę ściany żyły na poziomie 90°C. Przyspiesza to procedurę zamykania w porównaniu z techniką 85°C. Udany transfer energii jest monitorowany przez generator zamykający. Jeśli zęby ulegną zanieczyszczeniu, impedancja wzrośnie powyżej dopuszczalnego poziomu i generator automatycznie się wyłączy. W takich przypadkach, cewnik zamykający może być wycofany przez prowadnicę, wyczyszczony i ponownie wprowadzony by zakończyć procedurę.
Po wycofaniu cewnika lub włókna do miejsca venotomii, żyła odpiszczelowa jest ponownie oceniana z ultradźwiękiem. Zazwyczaj stwierdza się pogrubienie ściany naczynia, koncentryczne zwężenie i brak przepływu, co wskazuje na udaną procedurę endovenous saphenous vein obliteration. Żyła udowa wspólna jest również oceniana pod kątem ściśliwości i braku skrzepliny. Następnie usuwa się osłonkę i uzyskuje hemostazę poprzez ręczny ucisk. Pacjent jest obserwowany przez około ½ godziny, a następnie na leczoną nogę lub nogi zakładane są pończochy uciskowe klasy II. Dokładny schemat stosowania pończoch uciskowych różni się w zależności od ośrodka, ale większość zaleca co najmniej 1 tydzień terapii uciskowej po zabiegu wewnątrzżylnej obliteracji żyły odpiszczelowej. Kontrolne badanie ultrasonograficzne jest wykonywane za 2-3 dni w celu potwierdzenia udanego zabiegu obliteracji i wykluczenia potencjalnego DVT lub rozszerzenia skrzepliny z żyły odpiszczelowej do żyły udowej.
.