Case Report

28-letni praworęczny dominujący transgender (male to female) pacjent (wzrost: 180 cm; waga: 78 kg; BMI: 25), zatrudniona w zawodzie urzędniczym (wcześniej występująca w cyrku w niepełnym wymiarze godzin) zgłosiła się do naszej kliniki (5 kwietnia 2012 r.) z głównymi skargami na ból w przedniej i tylnej części prawego barku i okolicy łopatki oraz uczucie niestabilności barku („zsuwa się w dół przy sięganiu do przodu i do góry”). Pacjentka zgłaszała również bolesne „zgrzytanie i przeskakiwanie” poniżej środkowej części przyśrodkowego aspektu łopatki po stronie przeciwnej. Pacjent przypisał te objawy dwóm traumatycznym wydarzeniom, które miały miejsce podczas cyrkowych manewrów akrobatycznych. Pierwsze z nich miało miejsce podczas manewru „haka na mięso” na lirze, który spowodował nagły ból nad środkowym aspektem przyśrodkowej części łopatki po prawej stronie. Ból ten poprawił się w ciągu dwóch miesięcy. Cztery miesiące później, główny epizod urazowy wystąpił po tej samej stronie podczas „ćwiczeń na drążku”, co miało miejsce 15 miesięcy przed pierwszą wizytą pacjenta w naszej klinice. To główne zdarzenie traumatyczne miało miejsce podczas manewru „masztu flagowego”, który umieszczał ciało pacjenta prostopadle do pionowo zorientowanego drążka (Rycina 1). Prawa ręka pacjenta (strona poszkodowana) chwyciła drążek poniżej kończyn dolnych i tułowia, podczas gdy pacjent był zawieszony poziomo do podłoża. W związku z tym, prawa kończyna górna pacjenta przenosiła większość obciążenia. W trakcie wykonywania tego manewru prawy bark pacjenta „uległ” zwichnięciu i samoistnie się przemieścił. Pacjent nie upadł na ziemię. Początkowo ból był największy wzdłuż przyśrodkowej części łopatki; niestabilność okolicy barku i trzeszczenie łopatkowo-piersiowe stały się znaczące kilka tygodni później. Nie występował ból szyi ani głowy, nie było też innych obrażeń ściany klatki piersiowej. Trzy tygodnie później podjęto leczenie chiropraktyczne. Znacząca poprawa nie nastąpiła pomimo kilku miesięcy leczenia i izometrycznego wzmacniania barku.

Przykład ćwiczenia z masztem flagowym.

Pacjent był poza tym ogólnie zdrowy z wyjątkiem zdiagnozowanej rok wcześniej hemochromatozy (mutacja H63D genu HFE). W ramach leczenia farmakologicznego z powodu transpłciowości pacjentka otrzymywała zastrzyki z walerianianu estradiolu (10 mg domięśniowo co drugi tydzień) przez dwa lata przed urazem obręczy barkowej. Jedynym innym problemem medycznym były migrenowe bóle głowy (1-2 w tygodniu), którym towarzyszyły aury wzrokowe i słuchowe. Nie występowały one nigdy przed urazem obręczy barkowej i były wywoływane przez związane z aktywnością wzmożone bóle okołobojczykowe, a następnie ból migrował do tylnej podstawy czaszki i ostatecznie obejmował „całą głowę” pacjenta.”

Nasze pierwsze badanie fizykalne prawej obręczy barkowej pacjenta (15 miesięcy po urazie) wykazało umiarkowany objaw bruzdy i pozytywne manewry zatrzymania i przemieszczenia, które były zgodne z przednio-dolną niestabilnością stawu ramienno-łopatkowego. Występował również ból i trzeszczenie nad środkową częścią łopatki przy uniesieniu ramienia z łagodną dyskinezą łopatki sugerującą osłabienie dolnego trapezu, ale bez skrzywienia łopatki. Nie było wyczuwalnej wady, ograniczenia ruchomości barku, objawu Spurlinga, zaburzeń neurologicznych ani dowodów na uogólnioną wiotkość więzadeł. Radiogramy przednie (widok Grashey’a), łopatkowo-ramienne i pachowo-boczne prawego barku wykazały prawidłową morfologię i nie wykazały zmian Hill-Sachsa. Radiogramy łopatki również wykazały prawidłową morfologię.

Ponieważ nie wyczerpano możliwości leczenia nieoperacyjnego, pacjentkę skierowano do fizykoterapeuty z zaleceniem oceny i leczenia niestabilności stawu ramiennego oraz zapalenia kaletki podbarkowej przy użyciu opublikowanych protokołów. Przepisano również doustny prednizon z zaleceniem stopniowego zmniejszania dawki w ciągu 2,5 tygodnia (20 mg/dobę do 2,5 mg/dobę). Miało to na celu zmniejszenie zapalenia kaletki maziowej i bólu w celu zwiększenia postępów w fizykoterapii pacjenta. Skierowanie do specjalisty od kręgosłupa i neurologa w celu oceny i leczenia bólu głowy pacjenta oraz wykluczenia patologii kręgosłupa szyjnego.

Po niezależnym potwierdzeniu prawidłowego badania neurologicznego i wykonaniu rezonansu magnetycznego (MR) mózgu i szyi pacjenta nie wykazało żadnych nieprawidłowości, pacjent powrócił do naszej kliniki z utrzymującymi się i wyraźniejszymi oznakami i objawami niestabilności stawu łokciowego i zapaleniem kaletki maziowej. Badanie MR z kontrastem wewnątrzstawowym (artrogram) prawego barku ujawniło rozerwanie przednio-bocznej błony maziowej i więzadła pośrodkowego ramienno-łopatkowego. Tomografia komputerowa (CT) prawej łopatki i klatki piersiowej wykazała prawidłową morfologię łopatki i brak nietypowej tkanki. Następnie wykonano zastrzyk do prawej kaletki podbarkowej, który zawierał 5 cm3 1% lidokainy, 5 cm3 0,25% bupiwakainy i 1,5 cm3 80 mg octanu metyloprednizolonu. Cel wstrzyknięcia był potrójny: (1) próba poprawy bolesnego zapalenia kaletki maziowej łopatki bez uciekania się do operacji , (2) określenie, czy bóle głowy zostaną tymczasowo złagodzone, oraz (3) określenie, jaki procent całkowitego bólu zostanie złagodzony w wyniku działania miejscowego środka znieczulającego. Zastrzyk zmniejszył ból obręczy barkowej u pacjenta o około 80% i zredukował trzeszczenia na trzy tygodnie, a bóle głowy ustąpiły na cztery tygodnie. W czwartym tygodniu po iniekcji nastąpił nawrót bólu i krepitacji okolicy okołopiersiowej oraz bólów głowy. Jednakże, ponieważ uczucie pełzania było mniejsze, cztery tygodnie później wykonano drugi zastrzyk łopatkowo-krzyżowy ze znieczuleniem miejscowym i kortykosteroidem. Nie przyniosło to jednak wystarczającej, trwałej ulgi.

Po niepowodzeniu tych nieoperacyjnych środków i po uzyskaniu opinii lekarza chorób wewnętrznych, że hemochromatoza i transseksualność pacjentki nie przyczyniają się do bólów głowy i innych objawów, zaleciliśmy wykonanie bursektomii łopatkowo-krzyżowej (uszkodzenie rombu większego nie było jeszcze rozpoznane) i rekonstrukcji kapsulolabralnej podczas tej samej operacji. Zabiegi te zostały wykonane przez J.G. Skedrosa dziewięć miesięcy po pierwszej wizycie pacjenta w naszej klinice.

W celu przeprowadzenia operacji pacjent został ułożony w pozycji bocznej z trakcją na prawej kończynie górnej. Stwierdzono, że błona maziowa przednia jest postrzępiona i została usunięta artroskopowo, a następnie wykonano otwarte przesunięcie torebki stawowej. Przesunięcie torebki wykonano techniką otwartą, ponieważ pacjentka chciała wrócić do agresywnych ćwiczeń akrobatycznych. Ta część zabiegu została wykonana z pacjentem przechylonym o 30 stopni w kierunku tylnym.

Pacjent został następnie przechylony o 30 stopni w kierunku przednim w celu wykonania otwartej bursektomii łopatkowo-krzyżowej, która została wykonana zgodnie z opisem Nicholsona i Duckwortha (Rycina 2). Wyniki operacji obejmowały znacznie pogrubioną bursę podłopatkową (Rycina 3) z rozległymi zrostami przeznasadowymi rozciągającymi się od środkowego do górnego aspektu łopatki przyśrodkowej. Ścięgnista część mięśnia romboidalnego większego wydawała się cienka, co było zgodne z rozerwaniem trakcyjnym. Ponowne przyłączenie obejmowało przeniesienie wstawki o 1-1,5 cm na grzbietowy aspekt łopatki i naprawę szwem wprowadzonym przez serię otworów. Podczas głębokiej dysekcji chirurgicznej oderwał się częściowo (na długości około 4 cm w pionie) początek mięśnia serratus anterior, który również został naprawiony przy użyciu tych samych otworów. Problem ten, jak opisali Nicholson i Duckworth, jest znanym śródoperacyjnym powikłaniem dysekcji zastosowanej w celu uzyskania dostępu do przestrzeni podwiązkowej podczas operacji wskaźnikowej. Ponieważ śródoperacyjne badanie palpacyjne nie wykazało żadnych nieprawidłowości kostnych, nie wykonano resekcji górnego kąta łopatki. Co ważne, Nicholson i Duckworth stwierdzili, że tylko pięciu z ich 17 pacjentów wymagało usunięcia górno-przyśrodkowej łopatki.

(a) Rysunek anatomii przekroju poprzecznego. Strzałka pokazuje płaszczyznę dysekcji pomiędzy mięśniem romboidalnym większym (RM) a łopatką przyśrodkową (S), która umożliwia dostęp do bursy łopatkowo-otorakalnej (STB). Znajduje się ona w przestrzeni pomiędzy mięśniem serratus anterior (SA) a klatką żebrową (R). IS, infraspinatus, (IS); SS, subscapularis. (b) Rysunek widoku z tyłu. Mięsień trapezowy dolny (T) jest wciągnięty, odsłaniając mięsień romboidalny większy (RM). Mięsień romboidalny większy jest cofnięty, odsłaniając scapulothoracic bursa (STB), potwierdzając w ten sposób właściwą płaszczyznę dysekcji (rysunki reprodukowane z Nicholson i Duckworth (2002) za zgodą Elsevier B.V.).

Tkanka usunięta z prawego barku pacjenta podczas operacji scapulothoracic bursectomy.

Pacjentka postępowała w fizykoterapii zgodnie z protokołem dla otwartego zabiegu przesunięcia przedniego kapsulowanego . W ciągu pierwszych sześciu tygodni pooperacyjnych bóle głowy ustąpiły. Jednak w tym czasie objawy okołołopatkowe pogorszyły się i bóle głowy zaczęły nawracać po tym, jak w okolicy łopatki odczuwano „uczucie wyskakiwania”. Dochodziło do tego, gdy pacjentka wykonywała masaże pleców, a także wykonywała niewskazane czynności związane z podnoszeniem ciężarów. Pacjentka nie była kontrolowana przez siedem miesięcy. Później pacjentka wróciła, stwierdzając, że wynik operacji barku był dobry, ponieważ był „stabilny i dał mi pełną sprawność”. Jednak bóle głowy powróciły i były wywoływane przez ból związany z aktywnością i „zgrzytanie” w środkowej okolicy przyśrodkowego brzegu łopatki.

Badanie fizykalne wykazało trzeszczenie łopatkowo-krzyżowe w okolicy środkowej łopatki, ale bez skrzywienia. Prawy bark był ogólnie stabilny i nie wykazywał ograniczeń siły ani ruchu, nie stwierdzono też żadnych innych zmian. Badanie MR prawej i lewej łopatki wykazało nietypową tkankę w pobliżu torebki łopatkowo-ramiennej i pobliskich przyczepów mięśniowych (rysunek 4). Było to zgodne z rozerwaną tkanką mięśniową i tkanką bliznowatą w miejscu wcześniejszej operacji.

Obrazy rezonansu magnetycznego (MR) okolic łopatkowo-krzyżowych pacjenta ((a) jest bardziej czaszkowy niż (b)). Lewa strona każdego obrazu pokazuje obszar uszkodzenia prawej okolicy łopatkowo-krzyżowej pacjenta (małe strzałki) i prawidłową lewą stronę (większe strzałki). Małe strzałki wskazują na nawracające zapalenie kaletki maziowej oraz rozerwanie przyczepów mięśnia serratus anterior i mięśnia romboidalnego z przerwaniem materiału szewnego wzdłuż przyśrodkowego brzegu łopatki. Gwiazdki wskazują na implanty do powiększenia piersi.

Diagnostyczne wstrzyknięcie środka znieczulenia miejscowego (lidokaina i bupiwakaina) wykonano w okolicy kaletki podłopatkowej w tej lokalizacji śródłopatkowej. Na jeden dzień złagodziło to bóle głowy, a także w 90% zmniejszyło ból w okolicy okołopiersiowej. W związku z tym przeprowadzono operację rewizyjną. W wyniku operacji stwierdzono częściowe oderwanie (6 cm długości wzdłużnej) mięśnia serratus anterior i romboidalnego większego w tej samej lokalizacji, w której dokonano wcześniejszej naprawy. Wiązało się to z pogrubieniem tkanki torebki stawowej, zrostami torebki i rozerwaniem szwów. Było również bliznowate pasmo tkanki rozciągające się od tego obszaru w górę w kierunku górnego brzegu łopatki. To pasmo i wszystkie nieprawidłowe tkanki zostały wycięte. Wstawka mięśnia romboidalnego większego została ponownie połączona z grzbietowym aspektem łopatki przyśrodkowej, ale nieco dalej (obecnie 2-2,5 cm), aby umożliwić większy kontakt z kością niż podczas operacji wskaźnikowej (1-1,5 cm). Podobnie jak w czasie operacji wskaźnikowej, nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości kostnych i nie było wyraźnego powodu do resekcji górno-przyśrodkowej części łopatki. Mikroskopowa ocena mrożonych i trwałych wycinków tkanki wykazała łagodną tkankę zapalną i brak dowodów na hemochromatozę/złogi żelaza. Oderwany mięsień serratus został przycięty nożyczkami w celu uzyskania gładkiego marginesu, a następnie został naprawiony do brzusznej powierzchni łopatki i przyśrodkowego marginesu łopatki za pomocą podwójnego rzędu niewchłanialnych szwów przez nawiercone otwory (po delikatnym rozerwaniu brzusznego marginesu łopatki w celu wytworzenia punktowego krwawienia). Przyśrodkowy rząd otworów znajdował się jeden centymetr od przyśrodkowego brzegu łopatki, a boczny rząd otworów znajdował się 2,5 centymetra od przyśrodkowego brzegu łopatki. Mięsień romboidalny został również ponownie przymocowany do grzbietu łopatki poniżej mięśnia podłopatkowego za pomocą szwów, które również zostały umieszczone w przyśrodkowym rzędzie otworów przed naprawą mięśnia serratus.

Pacjent był utrzymywany w temblaku przez siedem tygodni z dozwolonym tylko ruchem łokcia i biernym ruchem ramienia. Następnie od 7 do 10 tygodnia po operacji rozpoczęto ćwiczenia barku z aktywnym wspomaganiem ruchu. Od tego czasu do czterech miesięcy po operacji kontynuowano ćwiczenia oporowe.

W końcowej obserwacji, rok po operacji, pacjentka stwierdziła znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych i przywrócenie funkcji. Przedoperacyjny wynik ASES (25) pacjenta poprawił się do 85 (0 = najgorszy, 100 = najlepszy). Chociaż pacjent był w stanie wykonywać niektóre ćwiczenia akrobatyczne (np. manewr „skin the cat”), nie powrócił do wykonywania ćwiczeń na maszcie z powodu obawy przed ponownym urazem.

.