Dyskusja

Tętniaki prawdziwe powstają w wyniku wrodzonego lub nabytego osłabienia wszystkich trzech warstw ściany naczyniowej. Tętniaki rzekome lub fałszywe mogą powstać w wyniku miejscowego uszkodzenia ściany tętnicy spowodowanego tępym lub penetrującym urazem. Warstwa intimy lub adventitii ściany naczynia ulega rozcięciu, co powoduje powstanie krwiaka okołotętniczego. Tętniaki rzekome po tonsillektomii mogą być wywołane tępym lub bezpośrednim urazem podczas dyssekcji lub w wyniku zakładania szwów podwiązujących.

Krwotoki z pseudotętniaków rzekomych po tonsillektomii tętnicy językowej, twarzowej i szyjnej wewnętrznej obserwowano w kilku przypadkach w ciągu 5 h po zabiegu do ósmej doby pooperacyjnej. W doniesieniach tych nie obserwowano pulsujących mas wewnątrzustnych. Tętniaki rzekome były uwidocznione w badaniu angiograficznym i leczone embolizacją. Mitchell i wsp. opisali przypadek piorunującego krwawienia podczas zabiegu tonsillektomii z nieprawidłowo przebiegającej tętnicy językowej z tętniakiem rzekomym, który był leczony embolizacją. Pulsująca masa na szyi może być również pierwszym objawem tętniaka rzekomego, co zaobserwowano w dwóch przypadkach bez krwawienia .

Uderzające jest to, że wyżej wymienione przypadki tętniaków rzekomych po tonsillektomii dotyczyły dzieci poniżej 10 roku życia. Nie odnotowano przypadków krwawienia po tonsillektomii z powodu tętniaków rzekomych u dorosłych. Ta sugerująca większa częstość występowania tętniaków rzekomych u dzieci może wynikać z mniejszej anatomii i cieńszych mięśni gardła, a co za tym idzie większego ryzyka uszkodzenia dużych naczyń.

Ponieważ angiografia u naszego pacjenta nie wykazała nieprawidłowego przebiegu tętnic, uraz tętnicy podczas dysekcji lub zakładania szwu w dole migdałkowym mógł być przyczyną powstania tętniaka rzekomego u naszego pacjenta. W dwóch pierwszych kontrolach jamy ustnej nie obserwowano mas, dopiero po trzecim krwawieniu (16. doba pooperacyjna) uwidoczniono pulsującą masę. Sugeruje to stopniowy rozwój tętniaka. Wiadomo, że tętniaki rzekome powiększają się, gdy skrzep okołotętniczy rozpuszcza się i do przestrzeni okołotętniczej napływa więcej krwi . Wielkość zmiany w ścianie naczynia może decydować o ilości krwi i o tym, czy tętniak rzekomy jest na tyle duży, że można go zaobserwować. Być może zmiana w naczyniu u naszego pacjenta była niewielka, co spowodowało, że tętniak rzekomy rósł powoli. Chociaż wydaje się, że krwawienia nie zostały zainicjowane żadnymi rzeczywistymi zdarzeniami prowokującymi, leżenie w łóżku mogło podnieść ciśnienie krwi w tętnicy szyjnej, co spowodowało przeciek z tętniaka. Nowy skrzep sprawił, że poważne krótkotrwałe krwawienie ustało.

Szerokie krwawienie po tonsillektomii jest leczone za pomocą zewnętrznego podwiązania tętnicy szyjnej wewnętrznej lub zewnętrznej lub wewnątrznaczyniowego zwijania uszkodzonej tętnicy. Chociaż nie przeprowadzono randomizowanych badań kontrolowanych, wydaje się, że embolizacja ma przewagę nad podwiązaniem zewnętrznym. Po pierwsze, ocena diagnostyczna może być połączona z bezpośrednią interwencją terapeutyczną. Co więcej, zwijanie jest bardziej selektywne. Jest to szczególnie wygodne w przypadku krwawień po tonsillektomii, gdzie uszkodzeniu może ulec kilka gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej lub wewnętrznej. Trzecią zaletą jest to, że embolizacja jest mniej okaleczająca i obarczona mniejszym ryzykiem uszkodzenia nerwów błędnych i dodatkowych. Potencjalne powikłania embolizacji to perforacja naczynia z wyciekiem zwojów, niedokrwienie błony śluzowej lub nerwów, skurcz naczyń. Podwiązanie zewnętrzne wydaje się być jedyną szybką opcją w przypadku masywnego krwawienia i niestabilnych pacjentów.