Raport przypadku

55-letnia kobieta rasy kaukaskiej została znaleziona nieprzytomna i nieprzytomna z agonalnymi oddechami w swoim domu przez policję po tym, jak została zaalarmowana przez przyjaciół. Obecność kilku notatek samobójczych wskazywała, że pacjentka zażyła 99 tabletek amitryptyliny 25 mg i 46 tabletek alprazolamu 1 mg. Nie było jasne, o której godzinie nastąpiło zażycie. Na miejscu zdarzenia częstość akcji serca wynosiła 92 uderzenia/min, ciśnienie tętnicze 124/76 mm Hg, częstość oddechów 4 na minutę (opisywana jako agonalna), frakcja oksyhemoglobiny w pulsoksymetrii wynosiła 92% na powietrzu w pomieszczeniu, a stężenie glukozy na palcu wynosiło 140 mg/dl. Po przybyciu na miejsce tętno wynosiło 106 uderzeń/min, ciśnienie tętnicze 133/68 mm Hg, liczba oddechów 12 na minutę (wspomagane), a temperatura w pęcherzu moczowym 37,0°C. Źrenice były ustawione w pozycji środkowej, a wzrok w pozycji środkowej. Źrenice były ustawione pośrodku i reaktywne. Badanie neurologiczne było nieogniskowe i bez zmian, z wyjątkiem śpiączki. Badanie dna oka było prawidłowe. Klatka piersiowa była czysta, a tony serca prawidłowe. Brzuch i kończyny były bez zmian, a pachy suche. Wstępny elektrokardiogram (EKG) wykazał rytm zatokowy z czasem trwania zespołu QRS 130 ms. Nie przeprowadzono dekontaminacji przewodu pokarmowego. Chora została przewieziona do naszej placówki.

Po przybyciu do naszej placówki, około 6 godzin po znalezieniu, pozostawała w śpiączce i nadal wymagała wentylacji mechanicznej. Badanie przedmiotowe było niezmienione, częstość akcji serca 80 uderzeń/min, ciśnienie tętnicze 122/59 mm Hg, liczba oddechów 12 (wspomagane), temperatura 36,2°C (pęcherz). Poziom elektrolitów w surowicy, glukozy, wyniki badań czynności wątroby i kreatyniny były prawidłowe. Pełna morfologia krwi i czas protrombinowy były w granicach normy. W badaniu EKG stwierdzono prawidłowy rytm zatokowy z zespołem QRS 148 ms. Podano jej 100 mEq NaHCO3 (IV) i QRS nieznacznie się zwęził do 138 ms. Ze względu na długi czas po spożyciu nie podawaliśmy węgla aktywowanego.

Później w dniu przyjęcia, około 12 godzin po znalezieniu, u pacjentki wystąpiło niedociśnienie niereagujące na płyny, ze skurczowym ciśnieniem krwi przejściowo w zakresie 70 mm Hg. Czynność serca wynosiła 80 i pozostawała w rytmie zatokowym z czasem trwania zespołu QRS wynoszącym 124 ms. Podanie dożylne wodorowęglanu sodu w dawce 100 mEq spowodowało wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego do 100 s i minimalne skrócenie odstępu QRS. Rozpoczęto wlew wodorowęglanu sodu w dawce 25 mEq/h, który kontynuowano przez noc i przerwano następnego dnia rano. Ciśnienie krwi pozostawało powyżej 100 mm Hg i było stabilne, ale pacjentka nie reagowała bez podawania środków uspokajających.

Dwanaście i pół godziny po znalezieniu, całkowity poziom trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych w surowicy mierzony metodą immunologiczną (Thermo Fisher Scientific, Fremont, CA) wynosił 1,568 μg/l. Kompleksowe badanie moczu na obecność narkotyków, które obejmowało chromatografię gazową/spektrometrię masową, wykazało jedynie amitryptylinę, nortryptylinę i kotyninę. Test immunologiczny na obecność benzodiazepin w moczu był pozytywny, ale używany przez nas test chromatografii gazowej/spektrometrii masowej nie jest w stanie wykryć alprazolamu, nawet jeśli jest obecny, chociaż wykryje kilka innych benzodiazepin, które były nieobecne. Specyficzne badanie moczu na obecność beta-blokerów i poziom litu w surowicy były negatywne.

W dniach 3 i 4 pobytu w szpitalu pozostawała w śpiączce, a całkowite stężenie trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych w surowicy wynosiło odpowiednio 1,618 i 1,675 μg/l (ryc. 1). Sześć godzin po tym, jak całkowite stężenie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w surowicy metodą immunoenzymatyczną wynosiło 1,675 μg/l, pobrano próbkę krwi i metodą chromatografii gazowej/spektrometrii masowej wykazano, że stężenie amitryptyliny w osoczu wynosiło 780 μg/l, a nortryptyliny 768 μg/l (całkowite = 1,548 μg/l). Rezonans magnetyczny mózgu wykazał prawidłowe wyniki.

Do 6. dnia pobytu w szpitalu pacjentka oddychała spontanicznie, otwierała oczy, wykonywała celowe ruchy i wykonywała proste polecenia. Wykonano ekstubację, ale pacjentka wykazywała silne działanie antycholinergiczne z rozwojem delirium z pobudzeniem, zachowaniami wybiórczymi i bełkotliwą, bezsensowną mową. Pacjentka wymagała ponownej intubacji dotchawiczej, teraz w celu sedacji i samoobrony.

Szczytowy poziom całkowitego trójcyklicznego leku przeciwdepresyjnego w surowicy zmierzono około 6,4 dnia po przyjęciu i wynosił on 1761 μg/l, w tym czasie pacjentka miała częstość akcji serca 110 s i czas trwania zespołu QRS 106 ms. Całkowite stężenie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w surowicy zmniejszyło się w ciągu następnych kilku dni (ryc. 1), a udaną ekstubację przeprowadzono w 12. dniu pobytu w szpitalu, w którym to czasie stan psychiczny pacjentki był prawidłowy. Pacjentka została wypisana do ośrodka psychiatrycznego w 14. dobie szpitala.

W 6. dobie szpitala wysłano krew do genotypowania CYP2D6. Wyniki wykazały, że była homozygotyczna dla alleli CYP2D6*4, polimorfizmu związanego z brakiem aktywności CYP2D6. Omówiliśmy wyniki i implikacje z pacjentką i jej prywatnym lekarzem.