Proces RCA
Celem przeprowadzenia RCA jest ochrona pacjentów poprzez identyfikację i zmianę czynników w systemie opieki zdrowotnej, które mogą potencjalnie prowadzić do powstania szkody. Istnieje 9 kroków (Tabela 1), które służą jako przewodnik do przeprowadzenia skutecznego RCA. Przed rozpoczęciem RCA wymagane jest uczciwe i otwarte zgłaszanie błędów. Oddział powinien zdecydowanie zachęcać rezydentów, świadczeniodawców średniego szczebla i wykładowców do zgłaszania zdarzeń niepożądanych i sytuacji bliskich wypadkom (lub zdarzeń potencjalnie wypadkowych). Do oceny zgłoszenia w celu ustalenia, czy konieczne jest przeprowadzenie RCA, należy zastosować system selekcji oparty na analizie ryzyka. W naszej instytucji istnieje komitet opieki nad pacjentem składający się z wykładowców i rezydentów, którzy przeglądają raporty o zdarzeniach i decydują, czy dane zdarzenie będzie korzystne dla RCA. Jeśli wymagane jest RCA, jest ono przydzielane małemu zespołowi składającemu się z 4 do 6 osób, które mają podstawową wiedzę na temat danego obszaru. Członkowie zespołu powinni składać się z lekarzy, przełożonych, personelu pomocniczego oraz ekspertów w dziedzinie poprawy jakości. Ważne jest, aby członkowie zespołu RCA nie byli zaangażowani w analizowany przypadek, aby zapewnić obiektywizm. Czas do zakończenia RCA różni się w zależności od złożoności przypadku, czasu potrzebnego na przeprowadzenie wywiadów i syntezę informacji oraz barier we wdrażaniu działań naprawczych; jednakże typowe dochodzenie powinno trwać od jednego do trzech miesięcy.
Tabela 1
Proces analizy przyczyn źródłowych (RCA)
Krok 1: Identyfikacja zdarzenia niepożądanego
– Uczciwe i otwarte zgłaszanie zdarzeń niepożądanych
– Przegląd dokumentacji klinicznej przez komisję w celu zrozumienia podstaw: co się stało? Kiedy? Kto był zaangażowany? Jak i dlaczego do niego doszło?
– Określenie odpowiednich badań RCA
Krok 2: Zorganizowanie zespołu
– Zespół powinien składać się z 4-6 członków klinicystów, przełożonych, ekspertów w zakresie poprawy jakości, posiadających fundamentalną wiedzę na temat danego obszaru zainteresowania
– Należy zapewnić, aby pomimo posiadania przez członków różnych poziomów uprawnień, wszyscy byli traktowani na równi
– Członkowie nie powinni być bezpośrednio zaangażowani w dany przypadek
– Należy wyznaczyć bezstronnego lidera zespołu/facylitatora
Krok 3: Opracowanie wstępnego diagramu przepływu
– Użyj diagramu przepływu do opisania procesów prowadzących do zdarzenia
– Uporządkowanie informacji w celu osiągnięcia wzajemnego zrozumienia problemu
Krok 4: Opracowanie mapy historii zdarzenia
– Zastosowanie pytań wyzwalających w celu ukierunkowania dalszego dochodzenia
– Przeprowadzenie szczegółowych wywiadów ze wszystkimi stronami zaangażowanymi w zdarzenie
– Dokładny przegląd dokumentacji klinicznej dotyczącej zdarzenia
Krok 5: Opracowanie diagramu przyczyn i skutków
– Zidentyfikowanie pojedynczego stwierdzenia problemu
– Zidentyfikowanie działań i warunków, które spowodowały stwierdzenie problemu
– Kategorie te powinny obejmować problemy komunikacyjne, polityki, zasady, procedury i błędy ludzkie prowadzące do zdarzenia
Krok 6: Identyfikacja czynników przyczyniających się do powstania przyczyny źródłowej (RCCF)
– Opisanie, w jaki sposób przyczyna doprowadziła do skutku i zwiększyła prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanego zdarzenia
– Zastosowanie 5 zasad przyczynowości przy tworzeniu stwierdzeń RCCF
Krok 7: Opracowanie działań naprawczych
– Identyfikacja barier i strategii redukcji ryzyka w celu zapobieżenia ponownemu wystąpieniu przyczyny źródłowej
– Konieczne może być podjęcie wielu działań
– Wdrożenie próbnego testu działań naprawczych
Krok 8: Pomiar wyników
– Opracowanie pomiarów wyników w celu zapewnienia odpowiedniego wdrożenia działań
– Śledzenie wymiernych danych w celu udokumentowania skuteczności działań w czasie
– Ocena i dostrajanie działań naprawczych w razie potrzeby
Krok 9: Przekazanie wyników
– Przekazanie wyników RCA wszystkim pracownikom zaangażowanym w zdarzenie oraz szerzej, jeśli dotyczy
Kolejnym krokiem w procesie RCA jest stworzenie „wstępnego diagramu przepływu” przedstawiającego znaną sekwencję zdarzeń prowadzących do zdarzenia niepożądanego będącego przedmiotem badania. Celem wstępnego diagramu przepływu jest przedstawienie znanych faktów i posłużenie jako punkt wyjścia do zbadania, co przyczyniło się do każdego zdarzenia. Opracowanie podstawowego diagramu przepływu ułatwia wzajemne zrozumienie zdarzenia i problemu.
Duża lista „pytań wyzwalających” zapewnia kontekst kliniczny i pomaga postulować, co wydarzyło się w okresie, w którym miało miejsce zdarzenie niepożądane. Pytania wyzwalające służą jako pomoc poznawcza do identyfikacji obszarów badania, które mogły nie być wcześniej brane pod uwagę. Pytania te dotyczą komunikacji, szkolenia, techniki, sprzętu, zasad, polityki, procedur i barier. Aby odpowiedzieć na te pytania, należy następnie przeprowadzić wywiad z każdą osobą, która mogła przyczynić się do rozwoju zdarzenia niepożądanego. Dotyczy to lekarzy prowadzących, rezydentów, personelu średniego szczebla, personelu pielęgniarskiego, inżynieryjnego i pomocniczego. Celem tych pytań i późniejszych wywiadów jest dokładne określenie, co się wydarzyło, i uzupełnienie szczegółów początkowego diagramu przepływu, tworząc w ten sposób „mapę przebiegu zdarzenia” (ryc. 1). Mapa historii zdarzenia przedstawia w sposób bardzo szczegółowy, co i dlaczego się wydarzyło, wykorzystując informacje zebrane podczas procesu wywiadu.
Tworzenie mapy historii zdarzeń przekazuje istotne szczegóły zdarzenia po przeglądach wykresów i wywiadach z personelem
Po skonstruowaniu mapy historii zdarzeń konieczne jest opracowanie diagramu „przyczynowo-skutkowego”. Diagram przyczynowo-skutkowy składa się ze stwierdzenia problemu, działania oraz dwóch do trzech warunków. Kategorie te powinny odnosić się do problemów komunikacyjnych, polityk, zasad, procedur i błędów ludzkich prowadzących do zdarzenia. Każde pole zdarzenia przyczynowego w diagramie jest połączone z poprzednim polem stwierdzeniem „spowodowane przez” (Rys. 2). Proces ten jest kontynuowany aż do wyczerpania wiedzy na temat zdarzenia, do momentu, gdy okaże się, że konieczne jest przeprowadzenie dodatkowego dochodzenia lub gdy zidentyfikowane zdarzenia przyczynowe są zbyt odległe, aby mogły być przydatne. Celem sporządzenia diagramu przyczynowo-skutkowego jest pomoc zespołom w identyfikacji powiązań przyczynowych i określeniu „czynników przyczyniających się do przyczyn źródłowych” (RCCF) dla każdego zdarzenia.
Schematy przyczynowo-skutkowe czyta się od lewej do prawej strony, połączone stwierdzeniami „spowodowane przez”. Z modelu diagramu przyczyn i skutków w Apollo Root Cause Analysis autorstwa Dean L. Gano
Stworzenie oświadczenia RCCF rozpoczyna się od opisania, w jaki sposób coś (przyczyna), doprowadziło do czegoś (skutek), co zwiększyło prawdopodobieństwo niepożądanego wyniku (zdarzenia). Po stworzeniu wstępnego stwierdzenia lub stwierdzeń RCCF, stosuje się „Pięć reguł przyczynowości”, aby sfinalizować każde stwierdzenie (Tabela 2). Poprzez prawidłowe sformułowanie stwierdzenia RCCF, ustalenia zespołu są destylowane do jednego lub dwóch zdań, które opisują, co się stało i dlaczego ważne jest poświęcenie czasu i/lub zasobów, aby to naprawić. W ten sposób powstaje mapa drogowa prowadząca do opracowania działań naprawczych i odpowiadających im miar procesu lub wyników. Wdrożenie tych działań jest tym, co ostatecznie poprawia bezpieczeństwo pacjenta.
Tabela 2
Pięć zasad przyczynowości dla czynnika przyczynowego przyczyny źródłowej
1. Wyraźnie pokaż związek przyczynowo-skutkowy.
2. Użyj konkretnych i dokładnych określeń tego, co się wydarzyło, zamiast negatywnych i niejasnych słów.
3. Błędy ludzkie muszą mieć przyczynę poprzedzającą.
4. Naruszenia procedur nie są przyczynami źródłowymi, ale muszą mieć przyczynę poprzedzającą.
5. Zaniechanie działania jest przyczynowe tylko wtedy, gdy istnieje wcześniej istniejący obowiązek działania.
RCCF są umieszczane na mapie historii zdarzeń przed zdarzeniem podstawowym, w którym występuje podatność systemu, którą należy się zająć. Takie umieszczenie wskazuje miejsce, gdzie istniejąca bariera musi zostać wzmocniona lub gdzie należy stworzyć nową barierę. Idealnie byłoby, gdyby RCCF były zidentyfikowane w wielu punktach wzdłuż mapy przebiegu zdarzenia, co graficznie przedstawia, jak procesy opieki są zaprojektowane, aby być odporne na błędy.
Zakończenie mapy przebiegu zdarzenia z odpowiednio zidentyfikowanymi stwierdzeniami RCCF byłoby bez znaczenia dla pacjentów, gdyby nie prowadziło do działania i zmiany. Wykorzystując stwierdzenia RCCF, wdrażane są konkretne działania mające na celu trwałe doskonalenie systemu. Podczas gdy wdrożenie działań leży w gestii kierownictwa oddziału i szpitala, zespół RCA jest odpowiedzialny za wskazanie osoby, która będzie śledzić proces wdrażania i potwierdzać, że zmiany zostały rzeczywiście wprowadzone. Prawidłowo opracowana miara procesu lub wyniku powinna być konkretna, wymierna i zapewniać ramy czasowe, kiedy zostanie oceniona. To powinno jasno powiedzieć, czy działanie, które zostało wdrożone spowodowało pożądaną zmianę systemu. Wreszcie, działania naprawcze zidentyfikowane w trakcie RCA powinny być przekazywane odpowiednim stronom nie tylko zaangażowanym w RCA i zdarzenie niepożądane lub bliskie zdarzenie, ale również innym pracownikom szpitala i działom, jako środek promowania poprawy jakości.