Discussion
Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, niniejsze badanie jest pierwszym, które porównuje bezpieczeństwo dwóch popularnych schematów chemioterapii u pacjentów z rakiem żołądka w Iranie. Badanie to zostało przeprowadzone w celu oceny i porównania efektów ubocznych schematów chemioterapii u pacjentów z rakiem żołądka. Obecnie nie ma jednego standardowego schematu leczenia pierwszej linii w raku żołądka. Większość schematów chemioterapii składa się z dwóch lub trzech leków i opiera się na cisplatynie i fluoropirymidynach (11). Wytyczne NCCN sugerują schemat DCF jako leczenie pierwszego rzutu w zaawansowanym raku żołądka (12). Van Cutsem i wsp. wykazali, że schemat DCF w porównaniu ze schematem CF wiązał się z wystąpieniem zapalenia jamy ustnej w 59% i 60% przypadków, biegunki w 75% i 46% przypadków, nudności w 72% i 75% przypadków, wymiotów w 61% i 71% przypadków oraz neuropatii czuciowej odpowiednio w 38% i 24% przypadków (13). Nasze badania wskazują na częstsze występowanie nudności i wymiotów, a rzadsze biegunki i zapalenia jamy ustnej u pacjentów, którzy otrzymywali schemat DCF, w porównaniu z tym badaniem. Z kolei pod względem nasilenia działań niepożądanych, w naszym badaniu wystąpiło mniej działań toksycznych ze strony przewodu pokarmowego stopnia 3-4 (np. nudności, wymioty, biegunka i zapalenie jamy ustnej). W innym badaniu również porównywano działania niepożądane schematów DCF i CF. Biegunka stopnia 3-4 była częstsza w przypadku schematu DCF (20% vs. 8%), a zapalenie jamy ustnej stopnia 3-4 było rzadsze w przypadku schematu DCF (21% vs. 27%) (14). Nasze badanie wykazało mniejszą częstość występowania biegunki stopnia 3-4 i zapalenia jamy ustnej w porównaniu z tym badaniem. Ajani porównał skuteczność i bezpieczeństwo schematu DCF w stosunku do schematu CF u pacjentów z rakiem żołądka. Stopień 3-4 zapalenia błony śluzowej był częstszy w przypadku CF (21% vs. 27%), a biegunka była częstsza w przypadku DCF (19% vs. 8%) (15). W naszym badaniu wykazaliśmy mniejszą częstość występowania biegunki 3-4 stopnia i zapalenia błon śluzowych u biorców schematu DCF.
Atarian i wsp. badali schematy chemioterapii w zaawansowanym nieresekcyjnym raku żołądka.
Badanie przeprowadzono na grupie 56 pacjentów, którzy otrzymali 274 cykle DCF. Toksyczność żołądkowo-jelitowa wystąpiła u 50% pacjentów, w tym zapalenie błony śluzowej u 20% i biegunka u 16% pacjentów. Ponadto u 10% pacjentów wystąpiła neuropatia (16). Nasze badania wskazują na częstsze występowanie biegunki i neuropatii, a mniejszą liczbę zapaleń błony śluzowej przy stosowaniu schematu DCF. Teker i wsp. porównali profil działań niepożądanych schematów DCF i ECF. Analizie poddano czterysta pięć cykli chemioterapii (48% schematów DCF i 52% ECF). Porównując DCF vs ECF, nudności/wymioty, biegunkę, zapalenie jamy ustnej odnotowano odpowiednio u 52,4% vs 50%, 0% vs 4,5% i 0% vs 6,8% pacjentów (7). W naszym badaniu odnotowano więcej nudności/wymiotów, biegunki i zapalenia jamy ustnej niż w badaniu Tekera i wsp. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie schemat DCF porównywano z chemioterapią paliatywną nie zawierającą taksanów. Częstość występowania biegunki, nudności/wymiotów, zapalenia jamy ustnej, zaparć i łysienia w przypadku DCF wynosiła odpowiednio 58,9%, 59,2%, 56,2%, 26,3% i 73,5% (8). Jeśli chodzi o częstość występowania toksyczności ze strony przewodu pokarmowego, to w naszym badaniu częstość wszystkich działań niepożądanych, z wyjątkiem nudności/wymiotów, była mniejsza w przypadku schematu DCF. Od 2001 roku schemat FOLFOX jest wprowadzony jako jeden z najskuteczniejszych sposobów leczenia zaawansowanego raka żołądka (17). W wielu badaniach wykazano skuteczność i tolerancję schematu zawierającego oksaliplatynę, 5FU i leukoworynę (FOLFOX-4, zmodyfikowany FOLFOX-4, FOLFOX-6 i zmodyfikowany FOLFOX-6) u chorych z przerzutowym rakiem żołądka. Louvet i wsp. przeprowadzili badanie II fazy schematu FOLFOX-6 u chorych na zaawansowanego lub przerzutowego raka żołądka. Nudności stopnia 3-4, wymioty, biegunkę, zapalenie jamy ustnej, łysienie i neuropatię obwodową stopnia 3 (ciężką) obserwowano odpowiednio u 6%, 0%, 4%, 9%, 0% i 21% pacjentów (18). Luo i wsp. przeprowadzili pilotażowe badanie schematu FOLFOX-6 u pacjentów z zaawansowanym lub nawrotowym rakiem żołądka. Nudności stopnia 3-4, wymioty, biegunkę, zapalenie jamy ustnej, łysienie i neuropatię czuciową obserwowano odpowiednio u 0%, 9,8%, 5,9%, 0%, 3,9% i 5,9% pacjentów (19). De Vita i wsp. oceniali toksyczność i skuteczność kliniczną schematu FOLFOX-4 u chorych na zaawansowanego raka żołądka. Nudności, wymioty i biegunkę w stopniu 3. obserwowano odpowiednio u 5%, 2% i 5% chorych. Neuropatię obwodową stopnia 3. odnotowano również u 5% chorych (20). W naszym badaniu, przy zastosowaniu schematu FOLFOX, wszystkie wymienione działania niepożądane były mniejsze w porównaniu z trzema ostatnimi badaniami, z wyjątkiem wymiotów. W Korei Południowej Kim i wsp. porównali schematy DCF, FOLFOX i FOLFIRI. Spośród 1203 chorych, 568 chorych otrzymało schematy chemioterapii (około 47%). Całkowitą odpowiedź na leczenie uzyskało 51 chorych (9%), z czego 12 chorych otrzymało schemat FOLFOX, 11 chorych schemat FOLFIRI, a 26 chorych schemat DCF. Zapalenie błony śluzowej w stopniu 3-4 zaobserwowano u 30,8% chorych leczonych schematem DCF. Częstość występowania nudności/wymiotów w schematach FOLFOX, DCF i FOLFIRI wynosiła odpowiednio 58,3%, 80,8% i 54,6%. Ponadto, częstość występowania biegunki w schematach FOLFOX, DCF i FOLFIRI wynosiła odpowiednio 0%, 7,6% i 9,1% (9). Hacibekiroglu i wsp. przeprowadzili analizę skuteczności i bezpieczeństwa dwóch schematów mFOLFOX-6 i DCF i wykazali, że toksyczność hematologiczna pomiędzy tymi dwoma schematami nie różni się. Częstość występowania nudności/wymiotów, biegunki i neuropatii obwodowej w schematach FOLFOX i DCF wynosiła odpowiednio 7,4% vs. 20,8%, 5,6% vs. 19,4% i 5,6% vs. 4,2%. Częstość występowania nudności/wymiotów i biegunki 3-4 stopnia w przypadku schematu DCF była wyższa w porównaniu ze schematem FOLFOX (10). W naszym badaniu schemat DCF w porównaniu do schematu FOLFOX wykazywał większe nudności, wymioty, biegunkę i neuropatię, podobnie jak dwa ostatnie badania. Analiza porównawcza dwóch schematów DCF i FOLFOX w tym prospektywnym badaniu wykazała, że nasilenie neuropatii, wymiotów, wypadania włosów i biegunki było znacząco wyższe w przypadku schematu DCF, co jest podobne do powyższych badań. Zgodnie z wynikami różnych badań oraz niniejszego badania, niehematologiczne działania niepożądane schematu DCF występowały częściej w porównaniu z FOLFOX.
Obecnie nie ma standardowego schematu chemioterapii w leczeniu zaawansowanego raka żołądka (21).
Chociaż schemat DCF był często stosowany w leczeniu chorych z zaawansowanym stadium raka żołądka, odnotowano wysoki poziom toksyczności (stopień 3-4) tego schematu (13, 20, 22).
W kilku badaniach schemat FOLFOX jest najczęściej stosowanym schematem chemioterapii w zaawansowanym raku żołądka, charakteryzującym się skutecznością i niskim poziomem toksyczności (23, 24, 25). Jak wspomniano powyżej, tylko w dwóch badaniach oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania schematów DCF i FOLFOX w leczeniu zaawansowanego raka żołądka. W populacji koreańskiej skuteczność i bezpieczeństwo dwóch schematów DCF i FOLFOX nie różniły się istotnie w leczeniu zaawansowanego raka żołądka (9). W innym badaniu nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między schematami DCF i mFOLFOX-6 w odniesieniu do skuteczności, ale toksyczność niehematologiczna schematu DCF była większa niż schematu mFOLFOX-6 (10). Nasze wyniki są zgodne z wynikami dwóch ostatnich badań, w których porównywano bezpieczeństwo schematów DCF i mFOLFOX-6 w zaawansowanym raku żołądka.
Zgodnie z naszymi wynikami wydaje się, że schemat FOLFOX może być optymalnym schematem zwłaszcza dla chorych z niskim stanem sprawności, którzy nie tolerują działań niepożądanych chemioterapii (np. chorzy w podeszłym wieku).
Mała liczba chorych, zwłaszcza w schemacie FOLFOX, jak również w innych schematach chemioterapii stosowanych w raku żołądka, jest jednym z ograniczeń naszego badania. Ze względu na brak wystarczającej liczby przypadków innych schematów chemioterapii, nie było możliwe dokładne porównanie wszystkich schematów chemioterapii raka żołądka. Głównym celem pracy było jednak porównanie dwóch najczęściej stosowanych schematów chemioterapii, FOLFOX i DCF, u chorych na raka żołądka.