Wkrótce American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), we współpracy z wieloma towarzystwami, opublikowało nowe wytyczne dotyczące postępowania z cholesterolem we krwi.1 Są to bardzo obszerne wytyczne, które obejmują wiele zaburzeń klinicznych, zwłaszcza w prewencji pierwotnej. Na wstępie podano 10 najważniejszych informacji.
W niniejszym komentarzu skupimy się głównie na najważniejszych punktach dotyczących prewencji pierwotnej i wtórnej. Wytyczne te dopuszczają do wstępnych badań przesiewowych zarówno oznaczenia lipidów na czczo, jak i bez.
W prewencji pierwotnej i wtórnej, oprócz terapii farmakologicznej, podkreśla się zdrowy styl życia.1 Wytyczne podkreślają, że wszyscy dorośli powinni stosować zdrową dietę, która obejmuje warzywa, owoce, orzechy, pełne ziarna, chude białko roślinne lub zwierzęce oraz ryby, a także minimalizować spożycie tłuszczów trans, przetworzonych mięs, czerwonego mięsa, rafinowanych węglowodanów i słodzonych napojów. Spożycie kalorii powinno być dostosowane do unikania przyrostu masy ciała i promowania utraty wagi. Ponadto, należy zachęcać dorosłych do aktywności aerobowej. Powinna ona obejmować trzy do czterech sesji aktywności fizycznej o intensywności od umiarkowanej do intensywnej, trwających około 40 minut tygodniowo.1 U wszystkich osób dorosłych zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu.
Statyna jest zalecana jako lek pierwszego rzutu w prewencji pierwotnej miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (ASCVD).1 W przypadku pacjentów z cukrzycą i rodzinną hipercholesterolemią (familial hypercholesterolemia, FH) z niskim stężeniem cholesterolu lipoproteinowego (lowdensity lipoprotein-cholesterol, LDL-C) >190 mg/dl nie ma potrzeby oceny ryzyka przed rozpoczęciem leczenia statyną, przy czym w przypadku tych pierwszych początkowo stosuje się terapię statyną o umiarkowanej intensywności. W wytycznych podkreśla się znaczenie oceny ryzyka ASCVD w prewencji pierwotnej, a także począwszy od 20. roku życia, w celu rozpoczęcia zaleceń optymalizujących styl życia i ewentualnej terapii statynami. Należy podkreślić, że wytyczne zalecają trzystopniowe podejście do oceny ryzyka w prewencji pierwotnej u osób w wieku 40-75 lat: pooled cohort equation (PCE), wykorzystanie czynników zwiększających ryzyko w celu zindywidualizowania dyskusji klinicysta-pacjent na temat ryzyka i wreszcie uzyskanie wyniku w skali wapnia w tętnicach wieńcowych (CAC), jeśli decyzja o ryzyku jest nadal niepewna.1 U bezobjawowych dorosłych w wieku 40-75 lat sugerują oni oszacowanie 10-letniego ryzyka ASCVD za pomocą pooled cohort equation (PCE) dla rasy, cukrzycy i płci, które jest jak dotąd najbardziej wiarygodną miarą. Wynik PCE <5% oznacza małe ryzyko, 5-7,4% jest definiowane jako ryzyko graniczne, 7,5-19,9% jako ryzyko pośrednie, a ⩾20% jako ryzyko duże.1 W przypadku dużego ryzyka można rozpocząć terapię statyną o wysokiej intensywności. Zarówno w przypadku kategorii ryzyka granicznego, jak i pośredniego można rozpocząć terapię statyną o umiarkowanej intensywności, aby uzyskać redukcję LDL-C w zakresie 30-49%. W przypadku niskiego ryzyka wystarczająca jest zmiana stylu życia opisana powyżej.
Wytyczne sugerują ponadto, aby przy rozpoczynaniu lub intensyfikacji terapii statyną uwzględnić czynniki zwiększające ryzyko: rodzinnego wywiadu w kierunku przedwczesnego ASCVD, utrzymującego się podwyższenia stężenia LDL-C ⩾160 mg/dl i cholesterolu nie-HDL >190 mg/dl, przewlekłej choroby nerek,zespołu metabolicznego, stanów specyficznych dla kobiet (stan przedrzucawkowy i przedwczesna menopauza), przewlekłych stanów zapalnych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca,HIV, pochodzenia południowoazjatyckiego (ten ostatni czynnik jest nowością w stosunku do jakichkolwiek wcześniejszych wytycznych).1 Inne dodane czynniki zwiększające ryzyko to utrzymujące się podwyższone stężenie triglicerydów (TG) ⩾175 mg/dl (mierzone trzykrotnie), które odbiega od wcześniejszych wytycznych TG > 150 mg/dl i może prowadzić do błędnej klasyfikacji zespołu metabolicznego.2 Ponadto stężenie lipoproteiny (a) ⩾50 mg/dl u pacjentów z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku przedwczesnego ASCVD jest uważane za czynnik zwiększający ryzyko, stężenie hsCRP>2 mg/dl (które wcześniej klasyfikowano jako pośrednie ryzyko ASCVD) jest czynnikiem zwiększającym ryzyko, a to ostatnie może stanowić wskazanie do terapii u wybranych osób.Ponadto, u pacjentów z TG ⩾200 mg/dl, podwyższony poziom apoB ⩾130 mg/dl (co odpowiada stężeniu cholesterolu LDL ⩾160 mg/dl) jest uważany za czynnik zwiększający ryzyko.1 Ponadto wskaźnik kostkowo-ramienny <0,9 również jest czynnikiem zwiększającym ryzyko. Jeśli nadal nie ma pewności co do wprowadzenia terapii statynami, u pacjentów z grupy pośredniego ryzyka można zaproponować ocenę CAC w celu ukierunkowania terapii statynami. Jeśli CAC wynosi 0 jednostek, przy braku innych istotnych czynników ryzyka, takich jak cukrzyca, rodzinne występowanie ASCVD i palenie tytoniu, rozsądne jest wstrzymanie się z terapią i ponowna ocena ryzyka za 5-10 lat.1 Jeśli CAC wynosi 1-99 jednostek u osób powyżej 55 roku życia, rozsądne jest rozpoczęcie terapii statynami. Jeśli u pacjenta wynik CAC wynosi ⩾100 jednostek lub ⩾75 percentyla, rozsądnie jest rozpocząć terapię statynami.
Wskazania do terapii statynami obejmują pacjentów w wieku od 20 do 75 lat z stężeniem LDL >190 mg/dl, u których należy rozpocząć terapię statynami o dużej intensywności.1 Ponadto wszystkim chorym na cukrzycę typu 2 w wieku 40-75 lat zaleca się stosowanie statyn o umiarkowanej intensywności, chyba że występują u nich inne czynniki zwiększające ryzyko lub ryzyko PCE >20%, w którym to przypadku należy rozważyć zastosowanie statyn o dużej intensywności w celu >50% redukcji LDL-C.1 Te specyficzne dla cukrzycy czynniki zwiększające ryzyko obejmują: długi czas trwania choroby, albuminurię (>30 µg/mg kreatyniny), szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR)<60 ml/min/m2, retinopatię, neuropatię oraz ABI < 0.9.1 Wytyczne zalecają intensyfikację terapii statyną u chorych na T2DM >50 lat.Jednak dowody z badań klinicznych przemawiające za terapią statyną u pacjentów w wieku 20-39 lat, zwłaszcza z T1DM, są ograniczone. Również w T2DM z ASCVD lub 10-letnim ryzykiem >20%, baza danych przemawia za dodaniem ezetymibu w celu osiągnięcia >50% redukcji LDL-C, jeśli progowy poziom LDL >70 mg/dl.1 Ponadto można zastosować terapię inhibitorem konwertazy proproteinowej/kexyny typu 9 (PCSK9), jeżeli stężenie progowe LDL-C przekracza 70 mg/dl i występuje ASCVD.3,4
Wytyczne sugerują ocenę przestrzegania zaleceń i procentowej odpowiedzi na leczenie obniżające stężenie LDL-C i zmianę stylu życia za pomocą powtarzanych pomiarów stężenia lipidów po 4-12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia lub dostosowania dawki, a w razie potrzeby powtarzanych co 3-12 miesięcy.1
W wytycznych podkreślono zalecenia dotyczące dzieci i młodzieży.1 W tej grupie u wszystkich dzieci i młodzieży z zaburzeniami lipidowymi związanymi z otyłością zalecono intensyfikację terapii stylem życia, w tym ograniczenie kalorii i aerobową aktywność fizyczną. Ponadto w tej grupie, w przypadku utrzymującego się podwyższonego stężenia LDL >190 mg/dl lub >160 mg/dl w prezentacji odpowiadającej FH, zalecano rozpoczęcie leczenia statyną bez oceny ryzyka. U pacjentów z FH pożądany próg LDL-C powinien wynosić < 100 mg/dl, a ezetymib można dodać do maksymalnie tolerowanej terapii statyną, jeśli próg ten zostanie przekroczony.1 Można również rozważyć zastosowanie terapii inhibitorem PCSK9 w celu zmniejszenia ryzyka ASCVDrisk w FH, jeśli próg ten nadal jest przekroczony.1 U dzieci i młodzieży z rodzinnym wywiadem w kierunku wczesnego ASCVD lub znaczną hipercholesterolemią, otyłością itp. zaleca się pomiar profilu lipidowego nienastawionego lub na czczo już od 2. roku życia. Wytyczne popierają stosowanie statyn u dzieci i młodzieży w wieku >10 lat, u których występuje FH i nie uzyskano odpowiedzi na 3-6-miesięczną zmianę stylu życia; intensywność leczenia statynami powinna być uzależniona od ciężkości hipercholesterolemii.1
W przypadku osób w podeszłym wieku, > 75 lat, dowody przemawiające za terapią statynami nie są tak mocne, a do podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia statynami, z uwzględnieniem chorób współistniejących i długowieczności, konieczna jest kliniczna ocena stanu ryzyka w trakcie dyskusji klinicysta-pacjent na temat ryzyka.1 W prewencji wtórnej ASCVD proponuje się dwie strategie leczenia dla pacjentów z i bez bardzo wysokiego ryzyka.1 Bardzo wysokie ryzyko definiuje się jako wielokrotne występowanie poważnych zdarzeń ASCVD w wywiadzie lub jedno poważne zdarzenie ASCVD z wieloma stanami wysokiego ryzyka. Rozpoznanie poważnych zdarzeń ASCVD obejmowało: ostry zespół wieńcowy w ciągu ostatnich 12 miesięcy, zawał mięśnia sercowego w wywiadzie, udar niedokrwienny mózgu w wywiadzie, przemijające ataki niedokrwienne, objawową chorobę tętnic obwodowych (wskaźnik rozgałęzień kostki <0,9 z objawami lub wcześniejszymi rewaskularyzacjami lub amputacjami) lub tętniaka aorty.1 Warunki wysokiego ryzyka obejmowały wiek ⩾65 lat, heterozygotyczną rodzinną hipercholesterolemię, wcześniejszą operację pomostowania tętnic wieńcowych lub PCI w wywiadzie poza poważnymi zdarzeniami ASCVD (zdefiniowanymi powyżej), cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek (szacowany GFR < 60 ml/min/m2), aktualne palenie tytoniu, utrzymujące się podwyższone stężenie cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL-C) ⩾ 100 mg/dl pomimo stosowania maksymalnej tolerancji statyny i ezetymibu oraz zastoinowa niewydolność serca w wywiadzie.1 U pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem ASCVD podstawą terapii jest stosowanie statyny o dużej intensywności lub maksymalnej tolerancji. Jeśli stężenie progowe LDL-C wynosi ⩾70 mg/dl, należy dodać ezetymib, a jeśli u pacjenta nadal występuje stężenie progowe LDL-C ⩾70 mg/dl lub stężenie nie-HDL-C⩾100 mg/dl, rozsądne jest dodanie inhibitora PCSK9.1,3
Wśród pacjentów >75 lat z ASCVD niezagrożonych bardzo wysokim ryzykiem wytyczne sugerują kontynuację stosowania statyny o dużej intensywności (osiągnięcie redukcji LDL-C ⩾50%) lub rozpoczęcie terapii o umiarkowanej intensywności (osiągnięcie redukcji LDL-C o 30-49%).1 U pacjentów ⩽75 lat należy rozpocząć terapię statyną o dużej intensywności. U tych pacjentów, jeśli za pomocą statyny o dużej intensywności nie udaje się obniżyć stężenia LDL-C do 70 mg/dl lub nie jest ona tolerowana, należy rozważyć dodanie ezetymibu do statyny o umiarkowanej lub dużej intensywności.1 U pacjentów z niewydolnością serca spowodowaną ASCVD z obniżoną frakcją wyrzutową, u których przewidywany czas przeżycia wynosi 3-5 lat, można rozważyć zastosowanie statyny o umiarkowanej intensywności, chociaż na podstawie pierwotnych punktów końcowych dotychczasowych badań dane te są dalekie od przekonujących.1 Dlatego wytyczne nie zalecają terapii inhibitorem PCSK9 u wszystkich pacjentów z ASCVD, ale tylko u tych z ASCVD o bardzo wysokim ryzyku. Wynika to prawdopodobnie z poważnych kosztów i długoterminowych obaw dotyczących bezpieczeństwa tej ekscytującej i silnej klasy leków. Wydaje się, że od czasu opublikowania niniejszych wytycznych koszty te uległy znacznemu zmniejszeniu.
W podsumowaniu należy stwierdzić, że wytyczne są oparte na solidnych dowodach. Jednak, jak wskazano powyżej, zalecenie dotyczące terapii statyną u chorych na cukrzycę <40 lat jest oparte na ograniczonych dowodach. Nie jest również jasne, dlaczego terapia inhibitorem PCSK9 nie jest wskazana u wszystkich pacjentów z ASCVD, u których stężenie cholesterolu LDL przekracza >70 mg/dl, pomimo maksymalnego tolerowanego leczenia statyną i ezetymibem. Wreszcie autorom należą się brawa za podkreślenie ważnego interesariusza, jakim jest pacjent, we wspólnym podejmowaniu decyzji.