IMPACT OF EUS IN THE DIAGNOSTIC WORK UP OF CBD DILATATION
W obecności poszerzenia CBD bez objawów lub klinicznych i laboratoryjnych objawów alarmowych, gdy nieinwazyjne badania obrazowe (TUS, CT lub MRCP) nie pozwalają na ustalenie etiologii, kliniczne podejrzenie patologii dróg żółciowych jest niskie, co czyni dalsze badania nieuzasadnionymi. W tej sytuacji, pomimo negatywnych wyników wcześniejszych badań obrazowych, diagnostyczna EUS może odegrać rolę w identyfikacji etiologii poszerzenia (rysunek (rysunek1)1) z bardzo niskim odsetkiem powikłań. EUS łączy endoskopię z ultrasonografią w czasie rzeczywistym i wysokiej rozdzielczości, zapewniając doskonałą wizualizację sonograficzną pozawątrobowych dróg żółciowych bez interferencji gazów jelitowych, dzięki możliwości umieszczenia przetwornika w bezpośredniej bliskości pozawątrobowych dróg żółciowych. Dodatkowo, EUS pozwala na dokładną i systematyczną wizualizację ściany dwunastnicy, w tym obszaru brodawkowatego.
Przykłady wyników badań patologicznych zidentyfikowanych w endoskopowym badaniu ultrasonograficznym u pacjentów z negatywnym wynikiem wcześniejszych badań obrazowych. A: Kamica żółciowa: Małe kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym; B: Mały rak trzustki; C: Mały uchyłek dwunastnicy z wgłobieniem przewodu żółciowego (patrz strzałka); D: Ampullary carcinoma with pancreas invasion; E: Inflammatory thickening of the distal common bile duct.
Several authors compared MRCP and EUS in detecting choledocholithiasis showing cost-effectiveness and higher accuracy of EUS in detecting distal small stones in non-dilated ducts. De Lédinghen i wsp. wykazali 100% ujemną wartość predykcyjną EUS w diagnostyce kamicy, co wyklucza potrzebę dalszych badań i ogranicza niepotrzebne zabiegi chirurgiczne. We wspomnianym wcześniej badaniu Scheimana i wsp. EUS była najbardziej przydatnym badaniem w potwierdzeniu prawidłowego drzewa żółciowego, a początkowa strategia EUS miała największą opłacalność poprzez unikanie niepotrzebnych ECPW i zapobieganie powikłaniom związanym z ECPW.
W 2001 roku prospektywne badanie Kim i wsp. wykazało istnienie stanów patologicznych u osób z poszerzonym CBD, pomimo braku objawów, żółtaczki lub zmian przyczynowych w TUS. Wśród 49 pacjentów, u których wykonano ECPW, stwierdzono znaczną częstość występowania nieprawidłowości, które mogą być przyczyną poszerzenia (uchyłki okołopęcherzykowe dwunastnicy, łagodne zwężenia, torbiele żółciowe, anomalie anatomiczne przewodów trzustkowo-żółciowych i masy dystalnego CBD), w powiązaniu z prawidłowymi lub zmienionymi wynikami badań biochemicznych wątroby.
W 2007 roku Malik i wsp. retrospektywnie ocenili kohortę pacjentów z poszerzeniem CBD i niediagnostycznymi badaniami obrazowymi (TUS, CT lub MRCP), wykonanymi wcześniej z powodu bólu brzucha, utraty masy ciała lub podwyższonego poziomu enzymów wątrobowych w surowicy. Pacjentów tych poddano badaniu EUS, dzieląc ich na dwie grupy w zależności od stopnia klinicznego podejrzenia patologii dróg żółciowych (32 pacjentów z prawidłowymi wynikami badań wątrobowych i 15 pacjentów z podwyższonym poziomem enzymów). W pierwszej grupie autorzy zidentyfikowali dwa znaleziska na EUS (6%) potencjalnie powodujące rozszerzenie dróg żółciowych, 7-mm kamień w CBD i uchyłek okołopęcherzykowy. W drugiej grupie zaobserwowano 8 istotnych wyników (53%): 4 uchyłki okołopęcherzykowe, 3 kamienie żółciowe i 1 guz ampułkowy, niewykryte wcześniej w TUS i CT.
Jak można się spodziewać, częstość występowania patologii dróg żółciowych jest istotnie większa w przypadku podwyższonych wyników badań chemii wątrobowej; jednak pomimo braku patologicznych wyników przy nieinwazyjnych technikach obrazowania i prawidłowej biochemii wątroby, nieprawidłowości dróg żółciowych mogą być nadal obecne i zaleca się wykonanie EUS w celu dalszej oceny.
Badanie Carriere i wsp. wykazało 28,7% wydajność EUS w kohorcie 94 pacjentów z niewyjaśnionym izolowanym poszerzeniem CBD, chociaż nieokreślona liczba osób z tej grupy poddała się endoskopii z powodu bólu brzucha i/lub nieprawidłowych wyników badań czynnościowych wątroby, co sugeruje większe prawdopodobieństwo wyników patologicznych przed badaniem.
W streszczeniu opublikowanym w 2009 roku, opartym na retrospektywnym badaniu, 30 pacjentów z poszerzeniem dróg żółciowych bez wyraźnych przyczyn we wcześniejszych badaniach obrazowych poddano EUS. Czterech pacjentów miało prawidłowe drogi żółciowe w badaniu EUS, 15 pacjentów prezentowało poszerzenie o nieznanej etiologii, podczas gdy patologię odpowiedzialną za poszerzenie CBD wykazano u 11 z nich (kamica przewodowa, gruczolak ampułki, przewlekłe zapalenie trzustki lub rak dróg żółciowych). Podobnie jak w innych badaniach, częstość występowania nieprawidłowości w badaniu EUS była różna w grupie chorych z nieprawidłowymi i prawidłowymi wynikami prób wątrobowych (odpowiednio 55% i 33%). Natomiast liczba patologicznych wyników w tej ostatniej grupie różniła się od odsetków podawanych przez innych autorów, prawdopodobnie dlatego, że w tym badaniu nie podano szczegółów dotyczących obrazu klinicznego i wcześniej stosowanych technik obrazowania. Warto zauważyć, że u żadnego z pacjentów z niewyjaśnionym poszerzeniem CBD w badaniu EUS nie stwierdzono zmian patologicznych po średniej obserwacji trwającej 16 miesięcy.
Podobnie Bruno i wsp. badali 57 pacjentów z prawidłowymi enzymami wątrobowymi (aminotransferazami, gamma glutamylotranspeptydazą i bilirubiną) skierowanych na EUS w naszym ośrodku po wcześniejszych negatywnych badaniach obrazowych, wykluczając wcześniejsze ECPW lub wywiad w kierunku niedrożności dróg żółciowych, zapalenia trzustki lub żółtaczki. Powodem wykonania wstępnych badań były niespecyficzne bóle brzucha, dyspepsja, utrata masy ciała lub podwyższenie aktywności enzymów trzustkowych u 49,2% pacjentów, ale u większości z nich poszerzenie dróg żółciowych było przypadkowym znaleziskiem. Stosowane techniki obrazowania, z których część wykonywano w innych ośrodkach, to TUS (7%), TUS i MRCP (63,1%), TUS i TK (10,5%) lub TUS, MRCP i TK (19,3%). Nieprawidłowy wynik badania EUS stwierdzono u 12 chorych (21%). Jak już opisywali inni autorzy, przyczyną stwierdzonych zmian były uchyłki okołobłoniaste, chociaż prawdziwy ucisk na CBD występował rzadko (2/6), 2 gruczolaki ampułkowe, przewlekłe zapalenie trzustki według wcześniej ustalonych kryteriów w 2 przypadkach, 7-mm kamień żółciowy i jeden rak trzustki; 66,7% pacjentów było całkowicie bezobjawowych, podczas gdy pozostali zgłaszali niespecyficzne bóle brzucha lub dyspepsję. Jak sugerują autorzy, 21-procentowa częstość występowania zmian patologicznych wśród pacjentów z wymienionymi cechami jest prawdopodobnie zawyżona, ponieważ przewlekłe zapalenie trzustki i uchyłki okołotrzustkowe bez wgłobienia dróg żółciowych nie są pewnymi przyczynami poszerzenia dróg żółciowych. Po wyłączeniu tych przypadków odsetek ten jest niższy (10,5%) i porównywalny z wynikami Malika.
W ostatnim czasie Rana i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie dotyczące dokładności diagnostycznej EUS u pacjentów z niewyjaśnionym poszerzeniem CBD w badaniu MRCP, w celu ustalenia wydajności EUS w praktyce klinicznej. Spośród 40 wybranych pacjentów, 10 miało podwyższoną fosfatazę alkaliczną w surowicy, podczas gdy pozostali prezentowali prawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby: w pierwszej grupie EUS wykryła stan patologiczny powodujący poszerzenie CBD (kamica, rak dróg żółciowych, łagodne zwężenia) w porównaniu z mniejszością znaczących wyników zidentyfikowanych u pacjentów z prawidłowymi testami wątrobowymi (33,3% otrzymało diagnozę kamicy lub przewlekłego zapalenia trzustki). Pozostałych 20 pacjentów z poszerzonym układem żółciowym i prawidłową czynnością wątroby miało prawidłowe wyniki EUS. Nie stwierdzono różnicy w średniej średnicy przewodu u osób z podwyższoną fosfatazą alkaliczną w porównaniu z pacjentami z prawidłowymi testami czynnościowymi wątroby ani między grupami z rozpoznaną patologią lub bez niej. Autorzy doszli do wniosku, zgodnie z wcześniejszą literaturą naukową, że nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby są przydatne do identyfikacji pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia patologii, jednak prawidłowe wyniki badań biochemicznych nie wykluczają istnienia nieprawidłowości w obrębie dróg żółciowych.
Na koniec Oppong i wsp. przedstawili dane retrospektywnie zebrane z kohorty pacjentów skierowanych do oceny EUS w ośrodku trzeciorzędowym. Wykluczając osoby z żółtaczką, nieprawidłowymi wynikami testów czynnościowych wątroby, masą, zwężeniem lub wadą wypełnienia przewodu w badaniu obrazowym przed wykonaniem EUS, objawami sugerującymi dysfunkcję zwieracza Oddiego lub przewlekłe zapalenie trzustki, wyselekcjonowali 40 pacjentów z izolowanym poszerzeniem CBD. Nowe wyniki badań EUS stwierdzono u 8 pacjentów (20%). U 7 z nich za przyczynę poszerzenia uznano następujące czynniki: 3 miało polipy żółciowe (nie potwierdzone u 2 chorych, u których później wykonano ERCP), 3 miało kamicę żółciową, a 1 ucisk żyły wrotnej na CBD. Mikrolitiaza, stwierdzona u ósmego badanego, została oceniona jako zdarzenie wtórne. Wcześniejsza cholecystektomia była istotnie częstsza u pacjentów bez nowych wyników w EUS, chociaż średnica CBD nie różniła się między pacjentami z wcześniejszą operacją i bez niej.