DISCUSSION
Zalecane podejście diagnostyczne do dorosłego pacjenta z zapaleniem gardła skupia się na możliwości występowania paciorkowców beta-hemolizujących grupy A. Aktualne wytyczne uznają paciorkowce beta-hemolizujące grupy A za jedyny powód do leczenia antybiotykami.2,3 Wytyczne te koncentrują się na ograniczeniu stosowania antybiotyków w prawdopodobnym wirusowym zapaleniu gardła. Chociaż te dwa najnowsze wytyczne mają niewielkie różnice zdań, oba są zgodne co do wstrzymania antybiotykoterapii u pacjentów ujemnych na podstawie szybkich testów.
Wytyczne te koncentrują się na początkowej ostrej prezentacji zapalenia gardła u dorosłych. Nasz pacjent reprezentuje inny dylemat diagnostyczny. Jaką etiologię powinniśmy brać pod uwagę u dorosłego pacjenta z pogarszającym się zapaleniem gardła, u którego nie wykryto antygenów za pomocą szybkiego testu? Większość badań podaje czułość pomiędzy 80% a 90%.4 Tak więc, niektórzy pacjenci z negatywnymi wynikami szybkich testów i pogarszającymi się objawami nadal będą mieli paciorkowcowe zapalenie gardła wywołane przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A.
Musimy wziąć pod uwagę co najmniej 5 innych ważnych możliwości u pacjentów, którzy mają negatywny wynik szybkiego testu na obecność paciorkowców i pogarszające się zapalenie gardła: mononukleoza zakaźna, ostra infekcja HIV, zapalenie gardła wywołane przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (szczególnie paciorkowce beta-hemolizujące grupy C lub G), ropień okołonerkowy i zespół Lemierre’a (Fusobacterium necrophorum). Pacjenci z każdym z tych rozpoznań będą mieli ujemne szybkie testy paciorkowcowe i prawdopodobnie pogorszą się w ciągu pierwszego tygodnia objawów.
Nasza pacjentka miała odpowiednie testy na mononukleozę zakaźną. Jej negatywny wynik testu na obecność monospot sprawił, że diagnoza ta była bardzo mało prawdopodobna. Mimo że mononukleoza zakaźna może przebiegać z uporczywymi objawami, pogorszenie objawów gardła zmniejszyło prawdopodobieństwo tego rozpoznania.
Pacjentka nie miała czynników ryzyka ostrej infekcji HIV i miała ujemny wynik testu na obecność przeciwciał HIV. Ostra infekcja HIV przebiega podobnie jak mononukleoza zakaźna. Mimo że prezentacja pacjentki nie była typowa dla ostrego zakażenia HIV, nadal braliśmy pod uwagę taką możliwość.
Z powodu ciężkiego przebiegu choroby wykonaliśmy tomografię komputerową gardła. Badanie wykazało ciężkie zapalenie migdałków podniebiennych, ale nie wykazało dowodów na obecność ropnia okołonerkowego ani zespołu Lemierre’a.5
W wyniku posiewu z gardła postawiono rozpoznanie. Beta-hemolizujące paciorkowce grupy C są rzadszą przyczyną ostrego zapalenia gardła, ale mają podobną mikrobiologię i sposób prezentacji do paciorkowców beta-hemolizujących grupy A. Oba wywołują izolowane wysiękowe lub wysiękowe zapalenie gardła. Oba wywołują izolowane wysiękowe lub powszechne epidemiczne zapalenie gardła i zapalenie tkanki łącznej, które klinicznie są nie do odróżnienia. Niektóre szczepy paciorkowców grupy C zawierają również fibrynolizyny i streptolizyny, które mogą stymulować miano ASO.
Wiele badań wykazało, że paciorkowce grupy C są stosunkowo częstą przyczyną ostrego zapalenia gardła wśród studentów college’u i młodych dorosłych szukających opieki na ostrym dyżurze.6,7 Rozpoznanie paciorkowca grupy C powinno być rozważone u pacjenta z ujemnym wynikiem szybkiego testu wykrywania antygenów i pogarszającym się przebiegiem klinicznym. Chociaż nie występuje tak często jak paciorkowcowe zapalenie gardła grupy C, grupa G może mieć podobną postać.8
Ale paciorkowiec grupy C występuje u dorosłych pacjentów z zapaleniem gardła z częstością mniejszą niż 5%,9 może on powodować ciężkie zapalenie gardła. U tego pacjenta zaobserwowano ekstremalną postać postępującego zapalenia gardła typu C.
Obecne strategie badań przesiewowych dorosłych pacjentów z zapaleniem gardła przeoczą te nietypowe przyczyny ciężkiego zapalenia gardła. Kiedy pacjent zgłasza się z pogarszającym się zapaleniem gardła, musimy rozważyć rozszerzoną diagnostykę różnicową. Sugerujemy, aby u pacjentów z pogarszającym się zapaleniem gardła wykonać posiew z gardła (nie drugi szybki test) w celu zbadania obecności paciorkowców beta-hemolizujących grupy A i innych niż grupa A. Jeśli badanie fizykalne sugeruje możliwość wystąpienia ropnia lub ropnego zapalenia zakrzepowo-zatorowego, należy wykonać tomografię komputerową gardła. Wreszcie, należy rozważyć możliwość mononukleozy zakaźnej10,11 i wykonać odpowiednie badania.
.