Dyskusja

Herpes zoster jest chorobą wirusową, w której dochodzi do reaktywacji wirusa varicella zoster (VZV). Po pierwotnym zakażeniu, najczęściej w dzieciństwie, wirus utrzymuje się w zwoju rdzeniowym. W przypadku spadku odporności VZV może ulec reaktywacji i przemieszczać się anterogradem do skóry, powodując zapalenie nerwów i półpasiec.1 Częstość reaktywacji wynosi 20%.2 Najczęściej lokalizuje się w odcinku piersiowym (50-56%) i w głowie (20%).2 Rzadko wirus atakuje dolne segmenty nerwowe i wywołuje objawy bólu, pieczenia i znieczulenia imitujące lumbosciatica, co obserwowano w naszym przypadku. W literaturze nie ma dokładnych danych na temat częstości występowania półpaśca lędźwiowego. Zwykle czynnikiem wyzwalającym reaktywację wirusa i zapalenie jest immunosupresja, taka jak nowotwór złośliwy, leczenie immunosupresyjne lub przewlekła choroba immunosupresyjna.1-3 U naszego pacjenta nie stwierdzono istotnych zmian w wywiadzie. Jednak jako czynniki wyzwalające opisywano również uraz, stres lub wiek ≥50 lat.4

W przypadku wątpliwości co do pochodzenia lumbosciatica od kręgosłupa i podejrzenia neuralgii popółpaścowej należy szybko przeprowadzić diagnostykę, ponieważ wczesne leczenie jest nieuniknione ze względu na ryzyko utrzymywania się objawów.3 Leczenie neuralgii popółpaścowej obejmuje leczenie przeciwbólowe i przeciwwirusowe. Leczenie przeciwbólowe może być prowadzone według drabiny analgetycznej WHO i z zastosowaniem ko-analgetyków, takich jak amitryptylina. Opisywane są miejscowe infiltracje w celu uśmierzenia bólu u chorych na półpasiec, w tym selektywna blokada korzeni nerwowych i infiltracje zewnątrzoponowe, jak to pierwotnie wykonano w naszym przypadku.5-7 Jednak ze względu na stosowanie kortykosteroidów i ryzyko reaktywacji wirusa z powodu samej infiltracji, procedury te pozostają kontrowersyjne.8,9 Leczenie przeciwwirusowe powinno być rozpoczęte w ciągu 48-72 godzin od wystąpienia objawów.2,3 Terapia przeciwwirusowa powinna być podawana przez co najmniej 7 dni i może być prowadzona doustnie lub dożylnie. Często stosowanym lekiem przeciwwirusowym jest acyklowir, który może być podawany zarówno doustnie (800 mg 5 razy dziennie), jak i w ciężkich przypadkach dożylnie (5-7,5 mg/kg 3 razy dziennie).2 Alternatywą dla leczenia doustnego są np. walacyklowir i famcyklowir. Wskazaniem do terapii przeciwwirusowej jest wiek powyżej 50 lat, immunosupresja, ciężka postać półpaśca na tułowiu i kończynach, półpasiec na głowie, szyi lub okolicy krzyżowej oraz ciężkie zapalenie skóry.2 Powikłaniami półpaśca w przypadku późnego rozpoznania lub braku rozpoznania mogą być neuralgia popółpaścowa lub neuropatia popółpaścowa. Częstość występowania neuralgii popółpaścowej wzrasta wraz z wiekiem >55 lat i wynosi 73% u chorych powyżej 70 r.ż.2 Neuropatie popółpaścowe w postaci drętwień i niedowładów ustępują tylko u 50% chorych.2 Diagnostyka może być przedłużona, jeśli wysypka skórna pojawia się późno, jak w naszym przypadku, lub jeśli w ogóle nie ma wysypki (zoster sine herpete). W 80% przypadków półpaśca wysypka pojawia się po 3-5 dniach od wystąpienia objawów bólowych i parestezji.2 Faza prodromalna może być jednak dłuższa lub wysypka może w ogóle nie występować. W takich przypadkach ważniejsze stają się niepozorne objawy diagnostyczne. U naszej pacjentki za pomocą MRI można było wykluczyć odkręgosłupowe pochodzenie dolegliwości. U pacjenta stwierdzono jednak powiększenie korzenia nerwowego w odcinku dotkniętym chorobą. Retrospektywnie to powiększenie nerwu należy postrzegać jako zapalenie naczyń i zapalenie nerwu w kontekście reaktywacji VZV. Wyniki MRI sygnalizujące półpasiec są niespecyficzne i niespójne. Podczas gdy w kilku przypadkach nie stwierdzono patologicznych wyników w badaniu MRI,10-13 istnieją dowody na to, że MRI może wykazać powiększenie lub wzmocnienie nerwu.13-15 W jednym z badań wykazano zmienność nieprawidłowości w obrazowaniu w zależności od lokalizacji elektrodiagnostycznej zmian.16 U pacjentów ze zmianami elektrodiagnostycznymi w okolicy przedzwojowej MRI nie wykazał żadnych nieprawidłowości. U chorych ze zmianami korzeniowymi MRI kręgosłupa nie wykazało nieprawidłowości, natomiast MRI splotu wykazało nieprawidłowości u 50%. U chorych z elektrodiagnostycznie zdefiniowanymi zmianami pozazwojowymi u 64% stwierdzono w badaniu MRI splotu lub nerwów zmiany w obrębie splotu lub nerwów, natomiast tylko u 9% stwierdzono w badaniu MRI rdzenia kręgowego lub korzeni. W przypadku wątpliwości lub braku wysypki pomocna może być diagnostyka laboratoryjna. Dobrze poznane metody to reakcja łańcuchowa polimerazy VZV i wykrywanie VZV w hodowlach komórkowych.2 Ponadto można zbadać obecność przeciwciał IgM- i IgA- przeciwko VZV we krwi.2 Jeśli obecna jest typowa wysypka skórna z pogrupowanymi zmianami grudkowo-pęcherzykowymi, wystarczające może być rozpoznanie kliniczne, jak w naszym przypadku, i natychmiastowe rozpoczęcie leczenia przeciwwirusowego.