3. Dyskusja
Psychoza jest cechą wielu zaburzeń neuropsychiatrycznych (najbardziej klasycznie schizofrenii). Psychoza może jednak występować podczas epizodów nastroju w związku z dużą depresją lub chorobą dwubiegunową, w którym to przypadku jest określana jako psychoza afektywna .
Naturalny przebieg choroby dwubiegunowej obejmuje wysoki odsetek nawracających i remitujących epizodów afektywnych. Stanowi to wyzwanie w zakresie leczenia, ponieważ pacjenci mogą nie mieć trwałej odpowiedzi i mogą nawracać po ostrych epizodach maniakalnych. Jednym z największych pytań bez odpowiedzi w piśmiennictwie jest pytanie, jakie są czynniki patofizjologiczne leżące u podłoża tych epizodów?
Badania obserwacyjne wykazały, że ostre epizody psychozy mogą być związane z infekcjami wywołanymi przez bakterie, wirusy i pierwotniaki oraz inne patogeny, z poprawą objawów psychiatrycznych po ustąpieniu współistniejącej infekcji. W schizofrenii za podstawowy mechanizm patogenetyczny uważa się wzajemne oddziaływanie genomiki gospodarza, naturalnej odporności, czynników środowiskowych i ekspozycji na patogeny mające zdolność do zmiany prawidłowej bariery krew-mózg poprzez wywoływanie lokalnego stanu zapalnego.
Infekcje dróg moczowych opisywano w kontekście różnych stanów neuropsychiatrycznych, w tym majaczenia, demencji, zaburzeń psychotycznych i zaburzeń nastroju. W przeglądzie systematycznym stwierdzono, że 88% artykułów z tej dziedziny wykazało pozytywny związek między UTI a zaburzeniami neuropsychiatrycznymi. Ponadto, 47% tych artykułów opisywało udział UTI w zaostrzeniu lub nawet przyspieszeniu tych stanów. Stwierdzono również około dziewięciokrotnie częstsze występowanie UTI u pacjentów z zaburzeniami nastroju w porównaniu z grupą kontrolną. W oparciu o te informacje UTI wydają się być stanem towarzyszącym wielu zaburzeniom neuropsychiatrycznym, ale ich rola w patofizjologii tych zaburzeń jest niejasna. Jedną ze szczególnie interesujących teorii jest ta, że odpowiedź zapalna wywołana zakażeniem prowadzi do trwałego uwalniania cytokin, które mogą uszkadzać neuroprzekaźnictwo dopaminergiczne, prowadząc do rozwoju psychozy. Ostatnie badania wykazały zwiększoną liczbę makrofagów, w pobliżu neuronów, komórek glejowych i śródbłonka, wśród pacjentów ze schizofrenią z wysokim poziomem zapalenia. To nowe odkrycie sugeruje, że sygnały zapalne mogą mieć centralne znaczenie w patogenezie schizofrenii. Komórki glejowe również okazały się mieć wysoki poziom zapalenia, co z kolei prowadzi do produkcji sygnałów niepokoju na komórkach śródbłonka, pozwalając na łatwą migrację komórek odpornościowych przez barierę krew-mózg do tkanki mózgowej .
Na poparcie tezy, że UTIs są poprzedzające i poprzedzające wydarzenia dla początku ostrych prezentacji psychiatrycznych, rozwiązanie zakażenia układu moczowego jest również skorelowane z rozwiązaniem objawów psychotycznych. Istnieje implikacja, że zakażenie, UTI będąc jednym z najczęstszych, może odgrywać rolę w patofizjologii ostrych epizodów psychotycznych i progresji tych procesów chorobowych .
Badanie napotkało wyższe ryzyko rozwoju psychozy nieafektywnej wśród dzieci od matek z chorobą psychiczną, które cierpiały na prenatalne UTI w porównaniu do matek z chorobą psychiczną, które miały UTI przed ciążą. Badacze stwierdzili również, że infekcje w dzieciństwie były również bardziej powszechne wśród tych dzieci. UTI w ciąży wydawało się wpływać na potomstwo w krytycznym okresie dodając do ryzyka genetycznego przyznanego przez chorobę matki .
Ale chociaż obecna literatura odnosi się do psychozy i UTI, to samo stowarzyszenie nie zostało mocno ustalone wśród pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi. Jest jednak możliwe, że UTI powodują takie samo ryzyko w populacji pacjentów z chorobą dwubiegunową, jak to zostało wykazane w przypadku schorzeń neuropsychiatrycznych.
Prezentowany przypadek jest dość niezwykły, ponieważ pacjentka była produktywną, dobrze funkcjonującą osobą, która wykazywała klasyczne objawy manii, o czym nie wiedziała jej rodzina. Dopiero po wystąpieniu zakażenia układu moczowego zaczęła wykazywać nasilające się objawy psychotyczne, które zaniepokoiły rodzinę i skłoniły ją do zgłoszenia się na oddział ratunkowy. Prezentacja kliniczna pacjentki, jak również jej przebieg szpitalny i ostre ustąpienie objawów psychotycznych zbiegające się z ustąpieniem UTI i włączeniem terapii stabilizującej nastrój, wydają się potwierdzać powyższą tezę. Ponadto, jej przypadek wypełnia istotną lukę w piśmiennictwie dotyczącą związku między UTI a chorobą dwubiegunową z epizodami psychotycznymi.
Większe wykorzystanie badań obrazowych, zwłaszcza MRI, pozwoliło na lepsze scharakteryzowanie zmian strukturalnych w mózgu pacjentów zgłaszających się z dolegliwościami psychiatrycznymi. W kilku badaniach podjęto próbę odkrycia patofizjologii zmian obserwowanych u tych pacjentów i ich symptomatologii. Opisy przypadków opisujące wyniki badań obrazowych również odgrywają kluczową rolę w dalszym zrozumieniu procesu chorobowego.
Pomimo że wyniki badań obrazowych u pacjenta są stosunkowo niespecyficzne, warto zwrócić uwagę na kilka interesujących rzeczy. Po pierwsze, utrata objętości tkanki miąższowej stwierdzona we wstępnej tomografii komputerowej była większa niż oczekiwano w wieku pacjenta. Jest to zjawisko często obserwowane u pacjentów psychotycznych, w tym dotkniętych schizofrenią, ale zwykle nie występuje u pacjentów dwubiegunowych, co czyni tę obserwację interesującą w tym konkretnym przypadku. Pacjent miał również widoczne przestrzenie okołonaczyniowe w tylnym jądrze soczewkowatym, powszechnie znane jako przestrzenie Virchowa-Robina. Chociaż są one niespecyficzne i dość powszechne, zwłaszcza przy rosnącej rozdzielczości obrazu MRI, warto zauważyć, że były one związane z chorobą naczyniową u starszych pacjentów z demencją, jak również z obniżeniem funkcji poznawczych u pacjentów z chorobą małych naczyń mózgowych.
Wreszcie, u pacjenta stwierdzono obszar niespecyficznej gliozy w przyśrodkowym prawym zwoju podstawnym. Może to reprezentować stary zawał, co jest ciekawym odkryciem u tak młodego pacjenta w ogólnie dobrym stanie zdrowia fizycznego. W jednym z opisów przypadków porównano ostry początek psychozy u osób z udarem krwotocznym zwoju podstawnego i u osób z uszkodzeniami śródmózgowia. Podejrzewano, że zawał w zwojach podstawy może prowadzić do upośledzenia szlaków kontroli rzeczywistości w mózgu, co prowadzi do objawów psychotycznych. Chociaż nie jest to definitywne, możliwe jest, że ta glioza reprezentuje stary zawał, który mógł doprowadzić do początku choroby dwubiegunowej z cechami psychotycznymi u tego pacjenta .
W podsumowaniu, różne infekcje zostały uznane za wyzwalające ostre epizody psychozy; UTI w szczególności, okazały się być bardziej powszechne wśród pacjentów cierpiących na ostre pogorszenie wcześniej stabilnej choroby neuropsychiatrycznej. Podstawowym mechanizmem w patogenezie schizofrenii wydaje się być to, że patogeny zakaźne zmieniają przepuszczalność śródbłonka z miejscowym stanem zapalnym w barierze krew-mózg, umożliwiając w ten sposób makrofagom i innym komórkom odpornościowym oraz mediatorom dotarcie do uprzywilejowanego immunologicznie środowiska mózgu. Co więcej, poszukiwanie organicznego podłoża schizofrenii doprowadziło do rozpoznania szeregu wzorców obrazowych: zanik kory i glejoza, które wystąpiły u naszego pacjenta, są powszechnie obserwowane wśród pacjentów psychotycznych i mogą być anatomicznym dowodem na nowo rozpoznane zaburzenie psychiczne.