CASE 2 DIAGNOSIS: PERIPHERAL PRECOCIOUS PUBERTY FROM CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA DUE TO 11β-HYDROXYLASE DEFICIENCY
Przypadkowe poziomy testosteronu i siarczanu dehydroepiandrosteronu były w zakresie od wysokiego do normalnego, a poziom 17-hydroksyprogesteronu (17-OHP) był umiarkowanie podwyższony i wynosił 14.2 nmol/L (normalny <3.0 nmol/L). Skierowanie do endokrynologa zostało wydane w trybie przyspieszonym, a test stymulacji hormonem adrenokortykotropowym 250 μg wykazał nieadekwatną odpowiedź kortyzolu i podwyższone poziomy 11-deoksykortyzolu, testosteronu, androstenedionu i 17-OHP. Te wyniki laboratoryjne potwierdziły wrodzony przerost nadnerczy spowodowany niedoborem 11β-hydroksylazy (11OHD).
Wrodzony przerost nadnerczy (CAH) odnosi się do rodziny dziedzicznych zaburzeń spowodowanych ciężkim lub częściowym upośledzeniem steroidogenezy nadnerczy. Ponad 90% przypadków CAH jest spowodowanych defektem enzymu 21-hydroksylazy i może objawiać się utratą soli, przełomem nadnerczowym i wirylizacją. Rzadszą przyczyną CAH jest 11OHD, która występuje u około 1:100,000 do 1:200,000 żywych urodzeń. 11β-hydroksylaza przekształca 11-deoksykortyzol i deoksykortykosteron odpowiednio do kortyzolu i kortykosteronu. 11OHD powoduje nagromadzenie steroidów prekursorowych, które są kierowane na szlak syntezy androgenów nadnerczowych. U dziewcząt prowadzi to do wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych. U chłopców nadmiar androgenów prowadzi do przedwczesnego pseudopubertyzmu, z rozrostem prącia i ścieńczeniem skóry moszny, ale bez powiększenia jąder. U obu płci charakterystyczny jest szybki wzrost somatyczny, wzrost owłosienia łonowego, nieprzyjemny zapach ciała i przyspieszone dojrzewanie kości. W przeciwieństwie do niedoboru 21-hydroksylazy, niedobór 11OHD nie objawia się ubytkiem soli. Raczej, stan nadmiaru mineralokortykoidów jest często widoczne w 11OHD powodu podwyższonego poziomu dezoksykortykosteronu, co prowadzi do hipernatremii, hipokaliemii, zasadowicy metabolicznej i nadciśnienia.
Ponieważ 11OHD zazwyczaj nie powoduje kryzysu nadnerczy, wczesne rozpoznanie jest ważne, aby zapobiec wirylizacji i początek wzrostu. Bez leczenia wczesny impuls wzrostowy i zaawansowany wiek kostny prowadzą do wczesnego zamknięcia płytek wzrostowych i krótkiej dorosłej postury.
W prezentowanym przypadku grudki na twarzy zostały początkowo rozpoznane jako keratosis pilaris. Zaskórniki na twarzy mogą być mylone z innymi jednostkami chorobowymi, a diagnostyka różnicowa obejmuje keratosis pilaris rubra faceii, naczyniakowłókniaki twarzy, okołoustne zapalenie skóry i molluscum contagiosum. Keratosis pilaris rubra faceii składa się z bezobjawowych, hiperkeratotycznych grudek pęcherzykowych na policzkach, które mogą mieć rumieniowe, teleangiektatyczne podłoże. Często występuje w połączeniu z rogowaceniem okołomieszkowym na zgięciowych powierzchniach ramion i przednich powierzchniach ud. Angiofibromas są łagodnymi nowotworami skóry, które składają się z fibroplazji skóry i rozszerzonych naczyń krwionośnych. Liczne naczyniakowłókniaki występują w stwardnieniu guzowatym, mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 i zespole Birt-Hogg-Dubé. Zapalenie skóry wokół ust objawia się jako rumieniowa wykwit złożona z drobnych grudek i grudek-krostek rozmieszczonych wokół ust, oczu i nosa. Zmiany skórne Molluscum contagiosum występują w postaci perłowych, cielistych lub różowych grudek, które często wydają się półprzezroczyste. Zmiany mogą występować w dowolnym miejscu na ciele, w tym na twarzy.
W rozróżnieniu, zaskórniki reprezentują korki zrogowaciałych komórek, łoju i mikroorganizmów w rozszerzonym infundibulum mieszka włosowego. Otwór może być „otwarty”, jak w przypadku zaskórnika, lub „zamknięty”, jak w przypadku zaskórnika białego. Zaskórniki są ważne do rozpoznania, ponieważ ich obecność w grupie wiekowej przedpokwitaniowej nigdy nie jest normalna i jest oznaką wirylizacji wymagającej dalszych badań.
Diagnostyka różnicowa przedwczesnego dojrzewania płciowego obejmuje przyczyny centralne i obwodowe (gonadalne i/lub zależne od steroidów nadnerczowych). U pacjentki z podejrzeniem wirylizacji spowodowanej CAH (przyczyna zależna od steroidów nadnerczowych) ważne wstępne badania laboratoryjne obejmują wyrywkowe oznaczenie stężenia glukozy, elektrolitów, enzymów wątrobowych, kortyzolu, hormonu adrenokortykotropowego, reniny i 17-OHP.
Nasza pacjentka była leczona hydrokortyzonem w dawce 2,5 mg doustnie trzy razy dziennie (8,8 mg/m2/dobę) z zaleceniem podwojenia dawki w czasie łagodnej choroby i potrojenia jej w przypadku choroby umiarkowanej i ciężkiej. Terapia hydrokortyzonem hamuje wywołany hormonem adrenokortykotropowym przerost nadnerczy, a następnie nadmiar mineralokortykoidów i androgenów. Obecnie dziecko ma się dobrze, ale musi być monitorowane pod kątem centralnego przedwczesnego dojrzewania płciowego. W wyniku wczesnej ekspozycji na nadmiar androgenów i szybkiego spadku ich stężenia po leczeniu oś podwzgórze-przysadka u pacjenta podlega przedwczesnemu dojrzewaniu. U pacjentki zostaną zaplanowane badania genetyczne w kierunku genu CYP11B1 (11β-hydroksylazy).