DISCUSSION
Pokrzywka cholinergiczna jest dość częstym rodzajem pokrzywki, stanowiącym około 30% pokrzywek fizycznych i około 7% pokrzywek przewlekłych4. Częstość jej występowania jest większa u młodszych pacjentów, zwłaszcza w wieku 23-28 lat5. W naszym badaniu średnia wieku pacjentów wynosiła 27,8 lat. W >80% przypadków pokrzywki cholinergicznej wiek zachorowania przypada na 10 do 20 lat. Przyczyną wyższego wieku zachorowania w naszym badaniu może być fakt, że nastolatkom trudniej jest wygospodarować czas na wizytę w szpitalu. Średni czas trwania choroby w naszym badaniu wynosił 48 miesięcy, co było znacznie krótszym okresem niż 7,5 roku w innych badaniach6, prawdopodobnie dlatego, że większość pacjentów w naszej grupie stanowili ci, którzy odwiedzili szpital niedawno, bez okresu obserwacji.
Ponieważ w naszym badaniu 92 pacjentów stanowili mężczyźni, byliśmy zainteresowani częstością występowania płci w pokrzywce cholinergicznej. Według Onn i wsp.7, którzy po raz pierwszy opisali rodzinną historię pokrzywki cholinergicznej, w czteroosobowej rodzinie z historią pokrzywki tylko ojciec i syn zachorowali na pokrzywkę cholinergiczną. W ten sposób wykluczyliśmy dziedziczenie X-linked, ale ta obserwacja sugeruje możliwość dziedziczenia autosomalnego dominującego7. W przeciwieństwie do tego, w badaniu Kozaru i wsp.6 wszyscy sześcioro pacjenci byli kobietami, a raport dotyczący częstości występowania pokrzywki cholinergicznej u osób w wieku od 10 do 20 lat wykazał, że częstość występowania choroby u kobiet była 1,2 razy większa niż u mężczyzn5. Za przyczynę przewagi mężczyzn uważa się fakt, że wielu z naszych pacjentów zgłaszało się do szpitala w celu uzyskania orzeczeń lekarskich do spraw wojskowych, a częstość narażenia na czynniki obciążające, takie jak ćwiczenia, jest nieco większa u mężczyzn. Wymagane są jednak dalsze badania nad czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, które wpływają na częstość występowania pokrzywki cholinergicznej.
Badaliśmy morfologię zmian skórnych u 43 pacjentów i ponad połowa z nich miała niefolikularne bąble. Stwierdzono różne kształty powstałych zmian, takie jak bąbelki wzdłuż mieszków włosowych i rumień bez wyraźnych zmian oraz typ mieszany zmian nie mieszkowych i mieszkowych.
Ta praca miała ograniczenie polegające na tym, że morfologia zmian skórnych została opisana w oświadczeniu pacjenta po obejrzeniu przez niego zdjęć różnych postaci pokrzywki cholinergicznej. Wiadomo, że postacie mieszkowe i nie mieszkowe mają różne mechanizmy patogenetyczne8. Hipoteza głosi, że nadwrażliwość na autologiczną surowicę i pot może być zaangażowana w powstawanie bąbli odpowiednio w pierwszym i drugim typie8. Jednakże u 20% naszych pacjentów występowały zmiany inne niż te dwa typy. Konieczne będzie zatem zbadanie związku między postacią kliniczną a patogenezą pokrzywki cholinergicznej.
Osiem (8,7%) z 92 pacjentów miało ogólne objawy pokrzywki, takie jak zawroty głowy i ucisk w klatce piersiowej. Istnienie nadwrażliwości oskrzeli zostało niedawno zweryfikowane u niektórych pacjentów z pokrzywką cholinergiczną i stwierdzono, że jest ona związana z czasem trwania lub stopniem nasilenia pokrzywki9,10. W związku z tym pytanie o objawy ze strony układu oddechowego podczas badania przedmiotowego może być ważne dla pacjentów z pokrzywką cholinergiczną.
Krtaniowy typ pokrzywki zimnej jest najczęstszą współwystępującą pokrzywką fizyczną z pokrzywką cholinergiczną11,12,13. W naszym badaniu trzech (3,3%) pacjentów miało współwystępującą pokrzywkę z zimna, a sześciu (6,5%) miało współwystępujący dermografizm.
Powszechność atopowego zapalenia skóry u naszych pacjentów z pokrzywką cholinergiczną wynosiła 51,4%, a częstość występowania alergicznego nieżytu nosa wynosiła 34,2%, które były wyższe niż ogólna zgłaszana częstość występowania14. Częstość występowania pokrzywki cholinergicznej u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry pozostaje niejasna, ale współwystępowanie pokrzywki cholinergicznej i atopowego zapalenia skóry jest stosunkowo częste. W niniejszym badaniu częstość występowania choroby atopowej wynosiła 16,3%; 10,9% miało atopowe zapalenie skóry, a 8,7% alergiczny nieżyt nosa. Obserwacja, że częstość występowania chorób atopowych u pacjentów z pokrzywką cholinergiczną nie różni się tak bardzo od częstości występowania w populacji ogólnej, może wynikać z błędu pamięci (recall bias). Badanie zostało przeprowadzone retrospektywnie, dlatego dorośli pacjenci mogli mieć trudności z przypomnieniem sobie objawów atopowych występujących w przeszłości. Kiedy pacjenci z atopowym zapaleniem skóry skarżą się na kłucie i swędzenie skóry, a objawy atopowego zapalenia skóry nasilają się podczas upałów, lekarze mogą błędnie rozpoznać pokrzywkę cholinergiczną. Biorąc pod uwagę rzeczywiste warunki ambulatoryjnych badań lekarskich w Korei, gdzie trudno jest postawić diagnozę potwierdzającą poprzez wykonanie testu wysiłkowego u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, którzy skarżą się na te objawy, istnieje możliwość przeszacowania związku między pokrzywką cholinergiczną a atopowym zapaleniem skóry. Ponieważ poprzednie badania, w których odnotowano dużą częstość występowania atopowego zapalenia skóry, były prowadzone na małej liczbie badanych14, częstość występowania chorób atopowych u pacjentów z pokrzywką cholinergiczną należy określić w badaniach na większą skalę.
Co ciekawe, 17 z 18 pacjentów, u których doszło do zaostrzenia objawów zimą, skarżyło się na zmniejszoną potliwość, co wskazuje, że około 74,0% z 23 pacjentów, którzy skarżyli się na zmniejszoną potliwość, skarżyło się również na zaostrzenie objawów zimowych. Rho15 donosił, że objawy pokrzywki cholinergicznej mogą nasilać się zimą z powodu indukowanego kserozą zamknięcia przewodu potowego. W ich doniesieniu 64 (26,1%) z 245 pacjentów wykazywało początek objawów tylko zimą, a 17 skarżyło się na zmniejszoną potliwość. Kobayashi i wsp.16 wyjaśnili, że pory potowe w naskórku są zablokowane przez poszerzenie korka keratynowego lub niedrożność przewodu potowego u chorych na pokrzywkę cholinergiczną, w wyniku czego substancje zapalne zawarte w pocie są refluksowane do skóry właściwej, powodując powstawanie bąbli pokrzywkowych. Dlatego też u chorych, u których objawy nasilają się latem wraz ze wzrostem potliwości (23,0%) i u tych, u których objawy nasilają się zimą (19,6%) wraz ze spadkiem potliwości, prawdopodobnie występują różne mechanizmy patogenetyczne.
W prezentowanym badaniu większość chorych była leczona lekami przeciwhistaminowymi I i II generacji, które przynosiły jedynie przejściową ulgę. Niektórzy autorzy, którzy zaproponowali patogenezę pokrzywki cholinergicznej obejmującą zamknięcie przewodu potowego i reakcję alergiczną na pot, zalecają, aby metoda leczenia była zróżnicowana w zależności od patogenezy16,17,18. Niektórzy donosili o skutecznym leczeniu pokrzywki cholinergicznej za pomocą rekombinowanego przeciwciała monoklonalnego omalizumab, które wiąże receptor przeciwciała immunoglobuliny E (IgE) w celu modulowania objawów alergii wywołanych przez IgE19. Oczekuje się, że omalizumab będzie nowym środkiem terapeutycznym dla opornych na leczenie pacjentów z pokrzywką cholinergiczną. Będzie to jednak wymagało systematycznego podejścia do obserwacji charakterystyki klinicznej pacjentów oraz dogłębnych badań nad patogenezą w celu opracowania skutecznej metody leczenia pokrzywki cholinergicznej.
Przeprowadziliśmy retrospektywne badanie 92 pacjentów, u których rozpoznano pokrzywkę cholinergiczną w okresie od stycznia 2001 roku do listopada 2010 roku. Średnia wieku uczestników badania wynosiła 27,8 lat i wszyscy byli mężczyznami. Pierwszy początek choroby wystąpił w wieku 20-30 lat, a średni czas trwania choroby wynosił 48 miesięcy. Zmiany chorobowe często występowały na tułowiu i proksymalnych kończynach w postaci niekolczastych wykwitów, a zaostrzenia najczęściej były spowodowane wysiłkiem fizycznym. Objawy ogólne występowały u 8 (8,7%) pacjentów, a choroba atopowa u 15 (16,3%). Czterdziestu trzech (46,7%) pacjentów wskazywało na sezonową zmienność objawów. W szczególności, większość pacjentów, którzy skarżyli się na zaostrzenia w okresie zimowym, skarżyła się również na zmniejszone wydzielanie potu. Pacjenci byli leczeni lekami przeciwhistaminowymi pierwszej i drugiej generacji, ale ich odpowiedź była słaba. Badanie to miało ograniczenia, ponieważ badanie morfologii skóry w dużej mierze zależy od oświadczenia pacjentów na podstawie danego zdjęcia w sposób retrospektywny.
Jako dermatolodzy powinniśmy interesować się różnymi cechami pacjentów z pokrzywką cholinergiczną i starać się świadczyć usługi medyczne z takim zrozumieniem. Konieczne są dalsze badania i obserwacje, aby lepiej zrozumieć patogenezę i metody leczenia pokrzywki cholinergicznej.