Discussion
Atopowe zapalenie skóry jest przewlekłą, przerywaną chorobą zapalną skóry, która w niektórych przypadkach może być związana z alergiami pokarmowymi. Zidentyfikowano również inne liczne czynniki wyzwalające atopowe zapalenie skóry, w tym wziewne alergeny oddechowe, substancje drażniące i mikroorganizmy zakaźne, takie jak Staphylococcus aureus. Czynniki psychogenne i klimatyczne mogą również powodować zaostrzenie atopowego zapalenia skóry.
Bariera naskórkowa odgrywa kluczową rolę w ochronie organizmu przed infekcjami i innymi czynnikami zewnętrznymi, zarówno poprzez minimalizowanie przeznaskórkowej utraty wody, jak i ochronę immunologiczną. Defekty genu filagryny istotnie zwiększają ryzyko wystąpienia atopowego zapalenia skóry. Zwiększona przepuszczalność skóry może zwiększać ryzyko uczulenia na alergeny pokarmowe i inne, co wskazuje na możliwą rolę unikania alergenów skórnych we wczesnym okresie życia, aby zapobiec wystąpieniu atopowego zapalenia skóry i alergii pokarmowej.
Mimo, że soja jest ważnym składnikiem odżywczym na całym świecie, w ostatnich latach opublikowano zaledwie kilka prac dotyczących klinicznych aspektów alergii na soję. W badaniu Savage’a oceniono dużą populację z alergią na soję mediowaną przez Ig-E i z przekonującym wywiadem w kierunku reakcji alergicznej na soję. Według tego badania, duża część dzieci z alergią na soję z czasem nabywa tolerancję, ale nie dzieje się to tak wcześnie, jak wcześniej sądzono, tylko 69% dzieci z alergią ustępuje do 10 roku życia. W tym badaniu, najczęstszymi objawami alergii na soję były objawy żołądkowo-jelitowe (wymioty, biegunka, krwawy stolec i ból brzucha) u 41%, skórne (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy i wysypka bezobjawowa) u 28%, wyprysk u 11%, objawy ze strony dolnych dróg oddechowych (świszczący oddech, kaszel i trudności w oddychaniu) u 5% i górnych dróg oddechowych (nieżyt nosa i zatkany nos) u 4%. W badaniu tym stwierdzono silną korelację pomiędzy poziomami IgE związanymi z soją i IgE związanymi z orzeszkami ziemnymi.
Ostatnio, w retrospektywnym przeglądzie przeprowadzonym przez Komata i wsp. zasugerowano, że poziomy IgE swoistych dla soi pomiędzy 20 a 30 kU/L przewidują 50% szans na przejście testu z soją.
Pomimo znacznej ilości białek soi reagujących na IgE opisanych do tej pory, tylko kilka alergenów zostało dokładnie scharakteryzowanych, a wiedza na ten temat jest nadal bardzo ograniczona. Dotychczas tylko hydrofobowe białko łuski soi Gly m 1, białko łuski soi Gly m 2, profilina soi Gly m 3 oraz związane z patogenezą Bet v 1 homologiczne białko PR-10 Gly m 4 zostały oficjalnie uznane za alergeny soi zgodnie z kryteriami podkomisji nomenklatury alergenów Międzynarodowej Unii Towarzystw Immunologicznych. Jednak tylko te dwa ostatnie alergeny są alergenami pokarmowymi, natomiast białka łuski sojowej opisano jako istotne w alergii wziewnej na soję, nabytej poprzez inhalację cząstek soi.
W naszym badaniu dodatnie wyniki metod diagnostycznych na soję odnotowano u 30% pacjentów (52 pacjentów ze 175) cierpiących na atopowe zapalenie skóry, ale objawy kliniczne z reakcją wczesną odnotowano tylko u pięciu pacjentów – 2,8%. U czterech z nich wystąpił zespół alergii jamy ustnej. U kolejnej jednej pacjentki wystąpiła pokrzywka i wczesne skórne reakcje nie egzematyczne, objawy te rozwinęły się w ciągu godziny po spożyciu soi lub produktów sojowych w wywiadzie wielokrotnie. Pozostali pacjenci włączeni do naszego badania z dodatnimi wynikami badań na soję (27-2%) nie obserwowali żadnych wczesnych ani późnych reakcji po częstym spożyciu soi, zwykle w postaci niektórych skoncentrowanych produktów sojowych w warunkach domowych w wywiadzie. Sześciu pacjentów z dodatnimi wynikami w dwóch metodach diagnostycznych na soję cierpi na alergię pyłkową, a czterech z nich na zespół alergii jamy ustnej na orzeszki ziemne. Dodatnie wyniki w jednej metodzie diagnostycznej odnotowano u 41 pacjentów (23%) – większość z nich miała dodatnie wyniki w punktowych testach skórnych, 18 z tych pacjentów cierpi na alergię na orzeszki ziemne (z objawami klinicznymi zespołu alergii jamy ustnej), a 35 na alergię pyłkową. U pacjentów tych nie obserwowano w wywiadzie żadnych wczesnych ani późnych reakcji po spożyciu soi. Niemniej jednak, wszyscy pacjenci z dodatnimi wynikami skórnych testów skórnych na soję, którzy tolerowali soję w wywiadzie, ale byli uczuleni na orzeszki ziemne i cierpieli również na astmę oskrzelową, zostali pouczeni o możliwości wystąpienia reakcji po spożyciu soi. Nasza ocena statystyczna pokazuje, że istnieje silna korelacja między naszym podziałem pacjentów na cztery grupy zgodnie z wynikami ich historii i zgodnie z wynikami badań w odniesieniu do występowania alergii na pyłki i alergii na orzeszki ziemne.
Sojo nie zostało wykazane, aby być częstą przyczyną ciężkich / śmiertelnych reakcji do niedawnego raportu z ciężkich reakcji alergicznych pokarmowych w Szwecji zebranych przez Foucard i Malmheden Yman. Ostatnie doniesienie o ciężkich reakcjach alergicznych na pokarmy w Szwecji wzbudziło nowe obawy dotyczące alergii na soję u osób uczulonych na orzeszki ziemne. Autorzy doszli do wniosku, że alergia na soję jest prawdopodobnie niedoceniana jako przyczyna anafilaksji pokarmowej, a osobami zagrożonymi wydają się być młodzi ludzie z astmą i alergią na orzeszki ziemne tak ciężką, że zauważają objawy po pośrednim kontakcie.
Zespół alergii ustnej, który był obserwowany w naszym badaniu, jest definiowany jako objawy IgE-mediowanej alergii natychmiastowej zlokalizowanej w błonie śluzowej jamy ustnej. Innym określeniem tego zespołu jest alergia pyłkowo-pokarmowa; pacjent jest uczulony na pyłek przez drogi oddechowe i wykazuje reakcję alergiczną na antygen pokarmowy o strukturalnym podobieństwie do pyłku (klasa druga alergii pokarmowej).
W ostatnim czasie w dwóch publikacjach wykazano, że w Europie Środkowej alergia na soję jest kolejnym istotnym klinicznie pokarmem alergizującym związanym z pyłkiem brzozy. Alergie pokarmowe związane z pyłkiem brzozy są wywoływane głównie przez reakcje krzyżowe pomiędzy białkiem PR-10 Bet v 1 lub profiliną Bet v 2 a homologicznymi białkami pokarmu roślinnego. Chociaż większość objawów alergii pyłkowo-pokarmowej jest rzeczywiście łagodna, jak np. zespół alergii jamy ustnej, należy zachować ostrożność, ponieważ niektóre alergeny pokarmowe związane z pyłkami mogą powodować reakcje ogólnoustrojowe i ciężkie (jak Gly m 4 w soi). Kolejne badanie przeprowadzone przez Mittaga potwierdziło, że Gly m 4 – swoiste IgE było dodatnie u 21 z 22 pacjentów z pyłkowicą brzozy, u których rozwinęła się alergia na soję, oraz że hamowało ono wiązanie IgE z białkiem soi o 60% lub więcej u 9 z 11 pacjentów, co wskazuje, że Gly m 4 było głównym alergenem. Zgłoszono trzech pacjentów z pyłkowicą olchy/ brzozy, u których rozwinął się zespół alergii jamy ustnej (1 przypadek) lub anafilaksja (2 przypadki) po spożyciu mleka sojowego, a udział Gly m 4 jest podejrzewany (20) również w Japonii.
W naszym badaniu nie odnotowaliśmy żadnych pacjentów z pogorszeniem atopowego zapalenia skóry po spożyciu soi lub produktów sojowych w ich historii wielokrotnie. Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów z podejrzeniem alergii pokarmowej, która może nasilać egzemę, ważne jest, aby wszelkie sugerowane środki unikania pokarmów były oparte na szczegółowym wywiadzie i dowodach potwierdzających obiektywne testy alergiczne. Kluczową rolę odgrywają tutaj testy skórne i pomiar swoistych IgE. Testy płatkowe mogą mieć znaczenie u osób, u których uważa się, że w grę wchodzą opóźnione reakcje nadwrażliwości typu komórkowego. W przypadkach wątpliwych diagnostycznie można wykonać doustną próbę prowokacji pokarmowej. W tym teście prowokacji wczesne reakcje kliniczne to reakcje obserwowane w ciągu 2 godzin od podania ostatniej dawki, reakcje późne – to reakcje występujące między 2 a 48 godziną. W naszym badaniu nie przeprowadzono testu prowokacji pokarmowej, ale od wszystkich pacjentów włączonych do badania zebrano szczegółowy wywiad i nie zaobserwowano u nich żadnej reakcji skórnej po spożyciu soi lub produktów sojowych. W badaniu Savage’a, w którym oceniana jest naturalna historia alergii na soję, tolerancję soi definiuje się jako tolerowanie skoncentrowanej soi podczas wyzwania pokarmowego lub udane wprowadzenie skoncentrowanych produktów sojowych do domu; w naszym badaniu tolerancję na soję oceniano w ten sam sposób.
Według Sicherera istnieje wiele pytań bez odpowiedzi w alergii pokarmowej, a kwestie białek reagujących krzyżowo i pokarmów spokrewnionych botanicznie oraz znaczenie pozytywnych testów na IgE (testy skórne prick, RAST) są w pracy nad dylematem alergii na orzeszki ziemne i soję. Większość alergologów nie powstrzymałaby osoby przed spożyciem tolerowanego pokarmu na podstawie dodatniego wyniku testu skórnego. Nie wydaje się, aby istniały wystarczające dane, aby zalecać unikanie soi u pacjentów tolerujących soję i uczulonych na orzeszki ziemne. Potrzebne są dalsze badania nad historią naturalną tych alergii. Biorąc jednak pod uwagę, że ogólnoustrojowe i ciężkie reakcje mogą być obserwowane w przypadku niektórych alergenów pokarmowych związanych z pyłkami roślin, jak Gly m 4, wszyscy pacjenci z dodatnimi wynikami testów skórnych lub swoistymi IgE na soję, którzy tolerowali soję, ale mieli alergię na orzeszki ziemne i cierpieli również na ciężką postać astmy oskrzelowej, powinni zostać pouczeni o możliwości wystąpienia wczesnej reakcji po spożyciu soi.