Dyskusja

Rutynowa defibrylacja w asystolii nie jest obecnie zalecana w protokole Zaawansowanego Wspomagania Życia (ALS)3 , ponieważ nie ma obecnie udowodnionych korzyści dla przeżycia.6 Chcielibyśmy zaproponować, że mogą istnieć szczególne przypadki, w których takie podejście jest nieodpowiednie.

Zawsze istniała pewna uznana reakcja pacjentów w asystolii na defibrylację: na przykład w jednym z badań zastosowano natychmiastowe „przeciwwstrząsy” u 119 pacjentów prezentujących się w stanie asytolii, wykazując rozwój zespołów QRS u 8,4%.7 Wcześniej wykazano, że pozorna asystolia na monitorze sercowym może błędnie odzwierciedlać migotanie komór: zarówno w przypadku dokładniejszej oceny przy użyciu wielu odprowadzeń z klatki piersiowej8 , jak i przyłóżkowej ultrasonografii.9. Przedstawiamy przypadek, w którym po rozpoznaniu w badaniu ultrasonograficznym migotania komór mimo pozornej asystolii, zastosowano wstrząs desynchroniczny, przywracając krążenie na znaczny okres czasu. Czy echokardiografia może być użytecznym narzędziem do różnicowania tych pacjentów z „pozorną” asystolią, u których właściwa byłaby wstępna próba defibrylacji?

Mimo że przypadek ten pokazuje, iż w tej kohorcie pacjentów z migotaniem komór, jawiącym się jako pozorna asystolia, istnieje przynajmniej pewna odpowiedź na defibrylację, nie dostarcza dowodów na jej wielkość ani ostateczne rokowanie. W poprzednich badaniach stwierdzono silną korelację między wielkością fali migotania komór a odpowiedzią na defibrylację10 i rokowaniem,11 wykazując gorsze wyniki w przypadku drobniejszych fal. Należy jednak zauważyć, że nawet w przypadku drobnego migotania komór udaje się przeprowadzić skuteczną resuscytację. Obecnie nie ma dostępnych danych dotyczących opisywanej przez nas kohorty pacjentów, przy czym jest to pierwszy przypadek wykazujący udaną defibrylację; po wprowadzeniu tego podejścia interesujące byłoby poznanie profilu wyników tych pacjentów po próbie defibrylacji.

Aby przedstawić to w odpowiedniej perspektywie: w ubiegłym roku londyńskie pogotowie ratunkowe podjęło próbę resuscytacji 2157 pacjentów w asystolii,12 a w badaniu wspomnianym wcześniej 3 ze 118 przypadków (2,54%) „asystolii” w zatrzymaniach pozaszpitalnych okazały się być w stanie migotania komór.8 Sugeruje to, że w tym samym roku w samym tylko rejonie Londynu 55 pacjentów mogło przegapić próbę defibrylacji. Takich przypadków zatrzymania krążenia będzie znacznie więcej w innych jednostkach pogotowia ratunkowego, trafiających bezpośrednio na izbę przyjęć i mających wpływ na pacjentów przebywających w szpitalu: częstość występowania tego utajonego rytmu może być bardzo duża.

Przy rosnącym dostępie do ultrasonografii na oddziałach ratunkowych, jej wykorzystanie musi być wykorzystane tam, gdzie to możliwe, w celu poprawy wyników leczenia pacjentów. Ultrasonografia zogniskowana jest już nauczana do stosowania w zatrzymaniu krążenia, chociaż jest to w dużej mierze ograniczone do badania potencjalnych odwracalnych przyczyn czynności elektrycznej bez tętna, takich jak tamponada i zatorowość płucna.13 W badaniach rozważano już włączenie ultrasonografii do protokołu ALS: uznano, że jest to wykonalne i istnieją dowody na to, że może ona kierować postępowaniem z pacjentem.1415

Ten przypadek sugeruje, że przy obecnej praktyce możemy przegapić potencjał ratującej życie interwencji w migotaniu komór, możliwej do wykrycia za pomocą ultrasonografii i dodatkowo wspiera stosowanie ultrasonografii przyłóżkowej w zatrzymaniu krążenia.