DISCUSSION

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest ważną przyczyną ostrego bólu brzucha. Częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego we wszystkich grupach wiekowych wynosi 7%. U mężczyzn i kobiet wynosi odpowiednio 8,6% i 6,7%. Zapalenie wyrostka robaczkowego najczęściej występuje u osób w wieku 10-30 lat. Średnia wieku pacjentów w naszym badaniu wynosiła 21,3 ± 3,7 roku. Częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego u mężczyzn i kobiet jest taka sama w dzieciństwie, natomiast częstość występowania u mężczyzn wzrasta wraz z wiekiem, a w wieku dorosłym stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 3:2.

Diagnoza ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stawiana jest na podstawie wywiadu i wyników badań klinicznych. Chociaż może się to różnić w zależności od wieku i płci, prawidłowe rozpoznanie można postawić u 70%-80% pacjentów na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wyników badań laboratoryjnych. Dokładność diagnostyczna zmniejsza się w WORA, u dzieci i osób starszych. Wyniki badań laboratoryjnych i radiologicznych mogą potwierdzić rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego, ale nigdy go nie wykluczają. Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zazwyczaj występują w określonej sekwencji i obejmują: ból w okolicy okołobrzusznej (trzewny, nie zlokalizowany), brak łaknienia, nudności i/lub wymioty, ból i tkliwość brzucha w prawym dolnym kwadrancie, hiperpireksję i leukocytozę. Objawy te mogą nie występować w tym samym czasie. Fizyczne wyniki sugerujące zapalenie wyrostka robaczkowego to tkliwość McBurney’a, odbijanie, objaw Rovsinga, objaw Dunphy’ego, objaw psoas, objaw obturatora oraz pełność i tkliwość w miednicy podczas cyfrowego badania rektalnego.

Użyliśmy objawu Dunphy’ego (zwiększony ból prawego dolnego kwadrantu z kaszlem), objawu obturatora (zwiększony ból ze zgięciem i rotacją wewnętrzną biodra), objawu psoas (zwiększony ból z biernym wyprostem prawego biodra, który może być wywołany z pacjentem leżącym na lewym boku) i objawu Rovsinga (zwiększony ból prawego dolnego kwadrantu podczas palpacji w lewym dolnym kwadrancie) jako najczęstszych wyników badania fizykalnego zapalenia wyrostka robaczkowego w naszym badaniu.

Głównymi objawami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są często bóle okołobłoniaste poprzedzone nudnościami i brakiem łaknienia. Wymioty pojawiają się zwykle później. Po 8 godzinach od wystąpienia bólu ból przenosi się do prawego dolnego kwadrantu brzucha. Surgical Infection Society i Infectious Diseases Society of America opublikowały wytyczne, które zalecają stworzenie lokalnych ścieżek postępowania w diagnostyce i leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zgodnie z tymi wytycznymi, połączenie klinicznych i laboratoryjnych ustaleń charakterystycznego ostrego bólu brzucha, zlokalizowanej tkliwości i laboratoryjnych dowodów zapalenia zidentyfikuje większość pacjentów z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego. Nasze wyniki są pokazane na rycinie Figure11.

Ale chociaż kliniczna prezentacja periumbilical bólu migrującego do prawego dolnego kwadrantu brzucha jest klasycznie związana z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, prezentacja rzadko jest typowa, a diagnoza nie zawsze może być oparta wyłącznie na historii choroby i badaniu fizykalnym. Klasyczne objawy kliniczne zapalenia wyrostka robaczkowego obserwuje się tylko u 60% pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, podczas gdy 20%-33% wykazuje nietypowe wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych. Niezależnie od postępu technologicznego w diagnostyce przedoperacyjnej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, prawidłowe rozpoznanie można postawić jedynie w 76%-92% przypadków. Z drugiej strony, w 6%-25% operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stwierdza się prawidłowy wyrostek robaczkowy, a w WORA liczba ta może sięgać 30%-40%. W prezentowanym badaniu prawidłowy wyrostek robaczkowy stwierdzono u 12,8% chorych. Błędy diagnostyczne są powszechne, nadmierna diagnostyka prowadzi do negatywnych wyników appendektomii, a opóźnienia w rozpoznaniu do perforacji. Strategie diagnostyczne dla oceny pacjentów z ostrym bólem brzucha i dla identyfikacji pacjentów z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego powinny rozpocząć się od dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. Wszyscy nasi pacjenci mieli ból brzucha z tkliwością prawej dolnej części brzucha i odbiciem jako pierwszymi oznakami w badaniu fizykalnym (rysunek (rysunek1).1). Obrona, znak Rovsinga, podwyższona temperatura ciała i zwiększona liczba leukocytów okazały się być statystycznie istotne w diagnostyce różnicowej zapalenia wyrostka robaczkowego i patologii narządów ginekologicznych (rysunek (rysunek11).

Dokładna diagnoza ostrego bólu brzucha związanego z patologiami przydatków jest bardzo ważna dla zachorowalności i śmiertelności. Kluczowe znaczenie ma również wybór odpowiedniego sposobu leczenia, który może mieć wpływ na czas hospitalizacji i satysfakcję pacjenta. Ponadto, koszt optymalnej metody leczenia jest istotny i nie powinien być lekceważony. W przypadku negatywnego wyniku appendektomii może dojść do zaburzeń płodności pacjentek, jeśli nie podejmie się interwencji w kierunku patologii ginekologicznych. W naszym badaniu zaobserwowaliśmy pęknięcie torbieli jajnika, pęknięcie torbieli corpus hemorrhagicum oraz skręcenie przydatków.

Ból miednicy podczas cyklu owulacyjnego może być obserwowany z powodu niewielkiej ilości krwi, która podczas owulacji odpływa z pękniętego pęcherzyka jajnikowego do jamy otrzewnej. Ból ten jest łagodny do umiarkowanego i ograniczony, a hemoperitoneum jest rzadko obserwowane przy prawidłowych parametrach hemostatycznych. Dlatego też w tych okolicznościach nie ma na ogół potrzeby interwencji chirurgicznej. Istotne jest wczesne postawienie prawidłowej diagnozy i prowadzenie uważnej obserwacji pacjentek, u których podejrzewa się pęknięcie torbieli jajnika, jeśli zwiadowcza interwencja chirurgiczna może skutkować niepłodnością w przyszłości. Masy przydatków u nastolatek obejmują z jednej strony czynnościowe i fizjologiczne twory torbielowate, a z drugiej poważne nowotwory złośliwe. Podstawowym postępowaniem klinicznym w tych patologiach przydatków jest zachowanie narządów i płodności.

Pęknięcie torbieli jajnika jest spowodowane łagodnymi lub złośliwymi zmianami torbielowatymi jajników. Wycięcie torbieli jest dogodnym sposobem leczenia u młodych pacjentek. Ważne jest, aby nie usuwać całego jajnika. Ooforektomia może być wykonana u starszych pacjentek. Należy wziąć pod uwagę, że u młodych pacjentek z guzami zarodkowymi jajnika może wystąpić ostry brzuch. Parametry hemodynamiczne u pacjentek z pęknięciem torbieli jajnika mogą być zaburzone z powodu utraty krwi. W przypadku pęknięcia torbieli jajnika można wykonać szew, kauteryzację miejsca krwawienia lub wycięcie torbieli. Pęknięcie torbieli jajnika obserwowano u 7,2% pacjentek w naszym badaniu (Tabela (Tabela2).2). Parametry hemodynamiczne u tych pacjentek były stabilne i nie było potrzeby przetaczania krwi.

Corpus hemorrhagicum cysts are one of the most common ovarian cysts. Powstają one w wyniku krwotoku do torbieli pęcherzyka jajnikowego lub ciałka żółtego w jajnikach w okresie owulacji. Objawy kliniczne są zmienne i obejmują zarówno pacjentki bezobjawowe, jak i z objawami ostrego brzucha. Torbiele te często występują w jednym jajniku, rzadko obserwuje się je obustronnie. Częściej obserwuje się je u pacjentek poddawanych terapii owulacji w celu uzyskania ciąży. Występują również u pacjentek z zaburzeniami krwawienia i krzepnięcia oraz u tych, u których stosuje się leczenie przeciwzakrzepowe. Mogą one wymagać operacji z powodu krwotoku wewnątrzbrzusznego w wyniku pęknięcia lub skręcenia. Na ogół krwawienie można zatrzymać poprzez wycięcie torbieli, czasami jednak konieczne jest usunięcie jajnika. Pęknięcie torbieli corpus hemorrhagicum zaobserwowaliśmy u 4,2% pacjentek w naszym badaniu (Tabela (Tabela1).1). Wszystkie te pacjentki miały stabilną hemodynamikę i nie wymagały transfuzji krwi. Pacjentki były w wieku 20 lat i w aktywnym okresie rozrodczym, co jest zgodne z danymi z piśmiennictwa.

Skręcenie przydatków jest dobrze znaną, ale trudną do zdiagnozowania przyczyną ostrego brzucha ze względu na zmienne przyczyny kliniczne i objawy, a polega na złożeniu się tuby na sobie. Objawy kliniczne są podobne do tych występujących w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Skręt jajnika obserwuje się u 2%-3% pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W prezentowanym badaniu skręt jajnika obserwowano u 1,4% chorych (Tabela (Tabela1).1). Jest ono 3-krotnie częściej obserwowane po stronie prawej w porównaniu z lewą. Różnicowanie skrętu jajnika z innymi przyczynami ostrego brzucha za pomocą badania ultrasonograficznego we wczesnym okresie jest stosunkowo łatwe. Skręcenia przydatków bez objawów są niebezpieczne i w takich przypadkach należy zachować ostrożność. Usunięcie przydatków wiąże się z ryzykiem niepłodności.

W związku z ryzykiem wystąpienia zakrzepicy płucnej (0,2%), w przypadku utraty żywotności jajnika i uformowania się linii demarkacyjnej zgorzeli, sugeruje się usunięcie tkanki martwiczej przed wykonaniem detorsji. W naszym badaniu obserwowaliśmy jedną pacjentkę, u której jajnik utracił swoją prawidłową strukturę i miał wygląd martwiczy, a przed detorsją wykonano oophorectomię. Kolejne trzy pacjentki ze skrętem jajnika poddane zostały detorsji i fiksacji jajnika (Tabela (Tabela2).2). Cohen i wsp. donieśli, że skręcone, niedokrwione i krwotoczne przydatki mogą być zdetorsjonowane laparoskopowo z minimalną chorobowością i całkowitym odzyskaniem funkcji jajników.

Diagnoza ciąży pozamacicznej jest na ogół szybka i łatwa po pomiarze β-hCG. W naszym badaniu nie spotkaliśmy się z pęknięciem ciąży pozamacicznej, która stanowi znaczny odsetek nagłych przypadków ginekologicznych. Przyczyną takiego stanu rzeczy mógł być skrupulatny wywiad pacjentek dotyczący ich małżeństwa, możliwości zajścia w ciążę, wartości β-hCG oraz różnic klinicznych pomiędzy ciążą pozamaciczną a ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Usonografia jamy brzusznej (USG) i tomografia komputerowa (TK) są ważne w ustaleniu rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego przed operacją. Tomografia komputerowa musi być stosowana w celu potwierdzenia rozpoznania i wykluczenia innych możliwych przyczyn po przeprowadzeniu diagnostyki klinicznej i laboratoryjnej. Mimo to, odsetek negatywnych wyników appendektomii jest wyższy niż oczekiwano. Preferowaną metodą jest USG jamy brzusznej, które jest łatwe do wykonania, niedrogie i nieinwazyjne. Tomografia komputerowa jamy brzusznej jest pod tym względem bardziej wartościowa niż USG; dokładność USG w rozpoznawaniu zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi 71%-97% ze względu na zależność od operatora i czynników wpływających na pacjenta, takich jak otyłość, podczas gdy dokładność TK wynosi 93%-98%. U naszych chorych nie wykonywano rutynowo USG i TK w trybie nagłym z powodu braku możliwości konsultacji radiologicznej poza systemem zmianowym.

Leukocytozę stwierdza się w 80%-90% przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego, jednak liczba leukocytów nie przekracza 18 000 mm3, o ile nie występuje perforacja. Yang i wsp. wykazali czułość 85% i swoistość 31,9% dla liczby leukocytów w zapaleniu wyrostka robaczkowego. W obecnym badaniu liczba leukocytów była wysoka u pacjentek z ostrym i perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego odpowiednio u 95% i 93% (rycina (rycina11).

Obecnie, zwiększona wiedza i doświadczenie, wraz z rozwojem metod obrazowania i technik laboratoryjnych do oceny pacjentek z ginekologicznym stanem nagłym, ułatwiły podjęcie niezbędnych działań ogólnych w celu zminimalizowania zachorowalności i śmiertelności. Przy ustalaniu strategii postępowania należy brać pod uwagę rozwój i psychologię kobiet w okresie rozrodczym, a także zachowanie płodności, co jest ostatecznym celem leczenia. Biorąc pod uwagę dalsze postępowanie terapeutyczne, podstawą postępowania w patologii przydatków powinno być podejście wielodyscyplinarne (chirurg ogólny, ginekolog i radiolog).

W podsumowaniu należy stwierdzić, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha, a także najczęstszą procedurą chirurgiczną w obrębie jamy brzusznej. W diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego bardzo ważne jest zebranie szczegółowego wywiadu i badanie lekarskie. Pomocne w rozpoznaniu mogą być wyniki badań laboratoryjnych i techniki obrazowe. Jednakże, rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stawiane jest głównie na podstawie wywiadu i wyników badań klinicznych. Wyniki badań laboratoryjnych i techniki obrazowania wspomagają rozpoznanie, ale nigdy nie mogą wykluczyć ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Przed ustaleniem rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego należy pamiętać, że w WORA mogą być obecne patologie ginekologiczne. Wyniki badań klinicznych nie zawsze są wystarczające do postawienia ostatecznej diagnozy, a laparotomia ujemna jest niekiedy nieunikniona w WORA. Ponadto, mając na uwadze reperkusje prawne, jakie grożą chirurgom ogólnym w wyniku błędnej diagnozy i leczenia, uważamy, że ważna jest odpowiednia ocena badań wykonywanych przez zespół chirurgii ratunkowej, a badania radiologiczne (USG jamy brzusznej i TK) powinny być stosowane w sposób właściwy i wystarczający.