Kontekst

Podagra jest powszechnym schorzeniem, które dotyka około 1% populacji. Jest ona spowodowana nadmiarem kwasu moczowego, który występuje we krwi w postaci zjonizowanego moczanu. Nasycony moczan w osoczu (poziom we krwi powyżej 0,42 mmol/L) może powoli tworzyć kryształy moczanu sodu (MSU), które odkładają się w stawach, nerkach i tkankach miękkich, powodując w końcu zapalenie stawów, uszkodzenie nerek i grudki pod skórą.

W zdrowych osobach, kwas moczowy / moczan powstaje po spożyciu niektórych pokarmów wysokobiałkowych. Zazwyczaj większość kwasu moczowego jest wydalana przez nerki w moczu. Nadmiar moczanów we krwi może wynikać z:

• Diety, która jest bogata w białko pochodzenia zwierzęcego, zwłaszcza mięso i owoce morza.
• Umiarkowanego lub wysokiego spożycia alkoholu, zwłaszcza piwa.
• Wysokie spożycie fruktozy, cukru znajdującego się w słodzonych cukrem napojach bezalkoholowych i sokach owocowych (jabłka i pomarańcze).
• Przebywanie w nadwadze – podagra jest związana z zespołem metabolicznym.
• Niektóre leki, w tym leki moczopędne, aspiryna w małej dawce i cyklosporyna.
• Choroby nerek mogą zmniejszać wydalanie kwasu moczowego z moczem.
• Nadprodukcja kwasu moczowego może wystąpić w zaburzeniach, które powodują wysoki obrót komórkowy, takich jak niektóre zaburzenia mieloproliferacyjne (nadmierna liczba komórek produkowanych przez szpik kostny) i niektóre rodzaje niedokrwistości (niedokrwistość hemolityczna i niedokrwistość złośliwa).

Inne czynniki ryzyka podagry obejmują:

• Przebycie podagry w rodzinie.
• Wiek – ogólnie rzecz biorąc, poziom kwasu moczowego jest podwyższony przez 20 lat, zanim rozwinie się podagra. U mężczyzn poziom kwasu moczowego wzrasta w okresie dojrzewania, więc podagra jest często diagnozowana w 4-6 dekadzie życia. Estrogeny chronią młode kobiety przed podagrą; poziom kwasu moczowego wzrasta w okresie menopauzy i podagra jest często diagnozowana w 6-8 dekadzie życia.

Charakterystyka kliniczna podagry

W większości przypadków pierwszy atak podagry objawia się silnym bólem i obrzękiem jednego stawu, często dużego palca u nogi (podagra). Ból zaczyna się nagle, a staw jest czerwony, gorący i bardzo tkliwy. Niekiedy pierwszy atak podagry dotyczy wielu stawów jednocześnie. Pacjenci mogą mieć gorączkę, szczególnie jeśli choroba dotyczy wielu stawów. Nieleczone ataki podagry trwają zwykle 7-10 dni, po których pacjent może być wolny od objawów aż do następnego ataku.

Ostra postać podagry

Początkowo ataki podagry mogą być oddalone od siebie o miesiące lub lata. Atak podagry może być wywołany przez:

• Nagły wzrost poziomu moczanów we krwi, np. po epizodzie nagłego picia, spożyciu dużej ilości wysokobiałkowego jedzenia, odwodnieniu, urazie lub rozpoczęciu przyjmowania leku, który podnosi poziom kwasu moczowego.
• Nagły spadek poziomu moczanów we krwi, np. po rozpoczęciu przyjmowania leku, który obniża poziom kwasu moczowego.

Jeśli podagra pozostaje nieleczona, mogą wystąpić następujące powikłania:

• Ataki stają się częstsze, trwają dłużej i obejmują więcej stawów.
• Zbiorowiska kryształów MSU, zwane tophi, rozwijają się w tkankach miękkich i pojawiają się jako twarde grudki pod skórą. Tophi zazwyczaj rozwijają się około 10 lat po pierwszym ataku podagry u nieleczonych pacjentów i są powszechnie spotykane wokół łokci, dłoni i stóp. Grudki zawierają biały, pastowaty materiał i w miarę powiększania się dążą do powierzchni skóry, aby ją odprowadzić. Mogą powstawać małe zatoki (tunele), które wydzielają białą, pastowatą substancję. Alternatywnie może powstać duży pęcherz, który pęka pozostawiając stale sączący się wrzód.
• Tophi rozwijają się w stawach i wokół nich prowadząc do zniszczenia stawów i przewlekłego (długotrwałego, ciągłego) bólu i sztywności stawów.
• Panniculitis (zapalenie tkanki tłuszczowej pod skórą) jest rzadkim powikłaniem podagry. Przedstawia się ono jako guzkowe (grudkowate) zmiany na nogach, które ulegają owrzodzeniu i odprowadzają płyn zawierający kryształy MSU.
• Kryształy MSU mogą odkładać się w nerkach, powodując zapalenie i bliznowacenie (zwane przewlekłą nefropatią moczanową). Kamienie nerkowe są również częste u pacjentów z podagrą.

Gouty tophi

Więcej obrazów gouty tophi …

Jak stawia się diagnozę podagry?

• Podagrę diagnozuje się w początkowym ataku poprzez użycie igły i strzykawki w celu pobrania małej próbki płynu z okolic przestrzeni stawowej objętej chorobą. Kryształy MSU mogą być zidentyfikowane pod mikroskopem. Badanie to jest również ważne, aby wykluczyć inne przyczyny zapalenia stawu, takie jak infekcja.
• Jeśli pobierana jest próbka biopsyjna, powinna ona zostać umieszczona w alkoholu, ponieważ formalina rozpuszcza kryształy moczanu.
• Rentgenogramy stawów mogą wykazywać cechy charakterystyczne dla podagry, ale same w sobie nie są diagnostyczne. Ponadto, we wczesnym stadium choroby, zdjęcia rentgenowskie mogą być prawidłowe lub wykazywać tylko obrzęk tkanek miękkich.
• Poziom moczanów może być podwyższony we krwi, ale samo to stwierdzenie nie jest diagnostyczne. W niektórych przypadkach, poziom może być nawet niższy niż nasycenie moczanu.

Jakie jest leczenie podagry?

Leczenie podagry jest podzielone na 3 fazy: leczenie ostrego ataku, terapia obniżająca poziom kwasu moczowego i zapobieganie ostrym zaostrzeniom.

Leczenie ostrego ataku podagry

Opcje leczenia w celu złagodzenia bólu związanego z ostrym atakiem podagry obejmują:

• NSAIDs (niesteroidowe leki przeciwzapalne) – Są to leki z wyboru dla większości pacjentów, którzy nie mają problemów zdrowotnych. Należy unikać aspiryny, ponieważ może ona zmieniać poziom moczanów i pogarszać przebieg ataku.
• Kortykosteroidy – Jeśli dotyczy to tylko jednego stawu, kortykosteroidy mogą być wstrzykiwane bezpośrednio do przestrzeni stawowej. W przeciwnym razie, doustne prednizon 20-40mg dziennie jest przepisywany przez 10-14 dni.
• Kolchicyna – Do niedawna, kolchicyna była leczeniem z wyboru dla ostrej podagry. Jednak z powodu ostatnich obaw dotyczących bezpieczeństwa, kolchicyna jest obecnie zalecana tylko wtedy, gdy NLPZ lub kortykosteroidy są nieodpowiednie. Terapia dużymi dawkami kolchicyny nie jest już zalecana ze względu na jej toksyczność.

Powyższe leki nie zapobiegają uszkodzeniu stawów, powstawaniu kamieni lub chorobie nerek.

Leki obniżające poziom kwasu moczowego

Długoterminowe leczenie podagry koncentruje się na obniżeniu poziomu moczanów, dążąc do poziomu poniżej 0,36 mmol/L, a jeszcze lepiej poniżej 0,30 mmol/L. Leki te mogą zapobiec atakom podagry i zapobiec odkładaniu się kryształów MSU w tkankach. Leki, które obniżają poziom moczanów nie powinny być stosowane podczas ostrego ataku podagry; powinny być stosowane kilka tygodni po ustąpieniu ataku.

Allopurinol

Allopurinol jest skuteczną terapią obniżającą poziom kwasu moczowego, ale ma wiele skutków ubocznych i interakcji z innymi lekami.

Dermatologiczne działania niepożądane allopurynolu obejmują od łagodnej wysypki morbilliformalnej (wysypka przypominająca odrę, która ustępuje po odstawieniu leku) do zespołu Stevensa-Johnsona / toksycznej nekrolizy naskórka i zespołu nadwrażliwości na lek. Zespół nadwrażliwości na lek jest rzadki, ale potencjalnie bardzo ciężki. Zwykle występuje w ciągu pierwszych 6 tygodni leczenia, ale niektóre przypadki opisywano do 12 tygodni po rozpoczęciu stosowania allopurynolu.

Dawkę allopurynolu należy rozpoczynać od małej dawki 100 mg na dobę. Dawkę należy zwiększać co 3-4 tygodnie, jednocześnie monitorując poziom moczanów we krwi – dążąc do spadku poniżej 0,04 mmol/l każdego miesiąca i ostatecznie do poziomu poniżej 0,36 mmol/l. Niektórzy pacjenci mogą wymagać dawek od 600 do 900 mg na dobę, aby osiągnąć ten cel. Dawka powinna być niższa u osób z chorobą nerek.

Febuksostat

Febuksostat (nazwa handlowa Adenuric®) jest nowym lekiem na podagrę, który może być stosowany do obniżenia poziomu moczanów u pacjentów ze słabą czynnością nerek lub nietolerujących allopurynolu. Badania kliniczne III fazy wykazały, że febuksostat jest bardziej skuteczny niż allopurynol w dawce 300 mg. Jest on finansowany w Nowej Zelandii dla pacjentów opornych na leczenie lub nieodpowiednich dla allopurynolu, przy spełnieniu kryteriów Special Authority.

Probenecyd

Probenecyd jest alternatywnym lekiem obniżającym stężenie kwasu moczowego z mniejszą liczbą istotnych działań niepożądanych niż allopurynol.

Ważne jest picie dużej ilości płynów podczas stosowania probenecydu, aby wypłukać kwas moczowy i zapobiec tworzeniu się kryształów w nerkach lub drogach moczowych.

Dawka początkowa probenecydu to zazwyczaj 250 mg dwa razy na dobę, ale może być konieczne zwiększenie jej do 1 g dwa razy na dobę.

Benzbromaron

Benzbromaron jest nowym lekiem na podagrę, który może być stosowany do obniżenia poziomu moczanów, gdy allopurynol i/lub probenecyd są przeciwwskazane, nie są tolerowane lub są nieskuteczne. Należy monitorować czynność wątroby podczas stosowania benzbromaronu, ponieważ zgłaszano, że może on powodować toksyczność wątrobową.

Prewencja ostrych zaostrzeń

Oostre zaostrzenia podagry mogą być przyspieszone przez nagłe zmniejszenie stężenia moczanów we krwi, które występuje po rozpoczęciu stosowania leków obniżających stężenie kwasu moczowego. Z tego powodu ważne jest, aby przyjmować niskie (zapobiegawcze) dawki NLPZ lub kolchicyny, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwoju ostrego zaostrzenia. U pacjentów, którzy nie mogą przyjmować żadnego z tych leków, można rozważyć zastosowanie doustnego kortykosteroidu. Pacjenci, u których ataki podagry występują sporadycznie, mogą potrzebować przyjmować te leki tylko przez 2-3 tygodnie. Natomiast pacjenci z licznymi tophi mogą wymagać kontynuowania leczenia przez wiele miesięcy.

Ogólne środki w podagrze

Mimo że zmiany stylu życia rzadko prowadzą do odpowiedniego obniżenia stężenia moczanów w osoczu bez stosowania leków, zaleca się następujące działania.

• Zmniejszenie masy ciała u pacjentów otyłych
• Zmniejszenie spożycia alkoholu
• Unikanie napojów bezalkoholowych słodzonych fruktozą
• Ograniczenie spożycia wątroby, nerek, ryb, ekstraktów drożdżowych, czerwonego mięsa
• Rozważenie alternatywnych leków, jeśli pacjent przyjmuje leki moczopędne na nadciśnienie

.