Podanie leku jest powszechną, ale ważną procedurą kliniczną. To właśnie sposób podawania leku decyduje w pewnym stopniu o tym, czy pacjent odniesie jakąkolwiek korzyść kliniczną i czy wystąpią u niego działania niepożądane związane z przyjmowanymi lekami.

Na przykład, dożylny (IV) furosemid podany zbyt szybko może spowodować głuchotę; doustna penicylina V podana z pokarmem nie będzie dobrze wchłaniana; nadmierne stosowanie miejscowych steroidów spowoduje ścieńczenie skóry i może prowadzić do ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

Dwa główne czynniki decydują o tym, czy lek dotrze do zamierzonego miejsca działania w organizmie:

• Dostępność biologiczna leku;
• Jak lek jest podawany (droga podania).

Dostępność biologiczna

Dostępność biologiczna to część podawanego leku, która dociera do krążenia ogólnoustrojowego, a zatem jest dostępna do dystrybucji do zamierzonego miejsca działania.

Mówi się, że leki, które są podawane w bezpośrednim wstrzyknięciu dożylnym, mają 100% dostępność biologiczną. Niektóre leki, które są szczególnie dobrze wchłaniane przez błonę śluzową przewodu pokarmowego, mogą mieć dostępność biologiczną porównywalną z dawką dożylną – na przykład antybiotyk ciprofloksacyna. Większość leków nie ma takiej dostępności drogą doustną, dlatego dawka podana doustnie jest zwykle większa niż dawka podana pozajelitowo. Na przykład, beta-bloker propranolol podawany doustnie jest podawany w dawkach 40mg i większych. Odpowiednia dawka dożylna wynosi 1mg.Droga podania i jej postać (tabletka, kapsułka, płyn) mogą wyraźnie wpływać na biodostępność leku.

Drogi podania

Dostępne są różne drogi podania, z których każda ma powiązane zalety i wady. Wszystkie drogi podawania leków należy rozumieć pod kątem ich wpływu na skuteczność terapii lekowej i doświadczenia pacjenta związane z leczeniem lekami.

Drogi podawania leków:

• Oralna
• Podjęzykowa
• Rektalna
• Topowa
• Parenteralna – dożylna, domięśniowa, podskórna

Podanie doustne

Jest to najczęściej stosowana droga podawania leków, najwygodniejsza i najbardziej ekonomiczna. Stałe formy dawkowania, takie jak tabletki i kapsułki, mają wysoki stopień stabilności leku i zapewniają dokładne dawkowanie. Droga doustna jest jednak problematyczna ze względu na nieprzewidywalny charakter wchłaniania leków z przewodu pokarmowego. Na przykład obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym może zmieniać pH jelit, motorykę żołądka i czas opróżniania, a także szybkość i zakres wchłaniania leku.

Zróżnicowany jest również stopień tolerancji stałych postaci leku przez pacjentów, szczególnie młodych i w podeszłym wieku. W takich przypadkach pomocne może być stosowanie płynów lub preparatów rozpuszczalnych. Wiele leków nie jest jednak stabilnych w roztworze w postaci płynnej i w takich przypadkach należy dokładnie rozważyć możliwość przejścia na alternatywne leczenie farmakologiczne.

Trudności często pojawiają się u pacjentów, którym przepisano preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu, ponieważ nie wolno ich kruszyć ani łamać w miejscu podania. Preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu mogą opóźniać, przedłużać lub ukierunkowywać podawanie leku. Celem jest utrzymanie stężenia leku w osoczu przez dłuższy czas powyżej minimalnego skutecznego stężenia.

Dla pacjentów ich główną zaletą jest to, że dawki zazwyczaj muszą być przyjmowane tylko raz lub dwa razy na dobę. Uszkodzenie mechanizmu kontrolującego uwalnianie, na przykład przez żucie lub zgniatanie, może spowodować, że cała dawka leku zostanie uwolniona jednorazowo, a nie w ciągu kilku godzin. Lek może zostać wchłonięty, co prowadzi do toksyczności, lub może nie zostać wchłonięty w ogóle, co prowadzi do nieoptymalnego leczenia.

Pielęgniarki powinny zasięgnąć porady farmaceuty lub lekarza przepisującego lek, jeśli nie są pewne co do postaci leku w postaci stałej i tego, czy nadaje się ona do kruszenia.

Podjęzykowa

Błona śluzowa podjęzykowa oferuje bogaty zestaw naczyń krwionośnych, przez które leki mogą być wchłaniane. Nie jest to powszechna droga podawania, ale zapewnia szybkie wchłanianie do krążenia ogólnoustrojowego. Najczęstszym przykładem podawania podjęzykowego jest trinitrat glicerolu w leczeniu ostrej dławicy piersiowej.

Przemysł farmaceutyczny opracował i wprowadził na rynek wersje tabletek oparte na „opłatkach”, które szybko rozpuszczają się pod językiem. Są one przeznaczone na określone rynki, na których przyjmowanie tabletek może być problematyczne, np. w leczeniu migreny (rizatriptan), gdzie objawy nudności mogą zniechęcać pacjentów do stosowania leczenia doustnego. Preparat ten jest również stosowany w leczeniu stanów, w których przestrzeganie zalecanych schematów leczenia może być problematyczne, na przykład olanzapina stosowana w leczeniu schizofrenii może być podawana drogą podjęzykową.

Podawanie doodbytnicze

Droga doodbytnicza ma znaczne wady pod względem akceptowalności przez pacjentów (przynajmniej w Wielkiej Brytanii) i nieprzewidywalnego wchłaniania leku, ale oferuje szereg korzyści. Oferuje ona cenne środki do miejscowego podawania leków do jelita grubego, na przykład stosowanie steroidów doodbytniczych w postaci lewatyw lub czopków w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit. Leki przeciwwymiotne mogą być podawane doodbytniczo w przypadku nudności i wymiotów, a paracetamol może być podawany w leczeniu pacjentów z gorączką, którzy nie są w stanie połykać.

Podawanie miejscowe

Podawanie miejscowe leków ma oczywiste zalety w leczeniu chorób zlokalizowanych. Lek może być dostępny prawie bezpośrednio w zamierzonym miejscu działania, a ponieważ krążenie systemowe nie jest osiągane w dużym stężeniu, ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych jest zmniejszone. Na przykład:

• stosowanie kropli do oczu zawierających beta-blokery w leczeniu jaskry;
• stosowanie miejscowych steroidów w leczeniu zapalenia skóry;
• stosowanie wziewnych leków rozszerzających oskrzela w leczeniu astmy;
• wstawianie pessaries zawierających klotrimazol w leczeniu kandydozy pochwy.

Podawanie miejscowe stało się również popularnym sposobem wprowadzania leków do krążenia ogólnoustrojowego przez skórę. Rozwój plastrów transdermalnych zawierających leki rozpoczął się wraz z wprowadzeniem produktu na bazie hioscyny do leczenia nudności we wczesnych latach 80-tych.

Rynek takich produktów od tego czasu rozwinął się, obejmując szeroki zakres obszarów zarządzania chorobami, w tym profilaktykę dławicy piersiowej (trinitrat glicerolu), leczenie przewlekłego bólu (fentanyl) i zastępowanie hormonów (estrogeny). Chociaż stosowanie leków transdermalnych nie jest pozbawione problemów – na przykład, niektóre preparaty mogą powodować miejscowe reakcje skórne – wielu pacjentów uważa je za pożądaną alternatywę dla przyjmowania tabletek.

Podawanie pozajelitowe

Podawanie pozajelitowe może być rozumiane dosłownie jako oznaczające wszelkie pozajelitowe sposoby podawania leków, ale ogólnie interpretuje się je jako odnoszące się do wstrzykiwania bezpośrednio do organizmu, z pominięciem skóry i błon śluzowych. Wspólne drogi podawania pozajelitowego to domięśniowa (IM), podskórna i dożylna.

Zalety podawania pozajelitowego:

• Leki, które są słabo wchłaniane, nieaktywne lub nieskuteczne, jeśli są podawane doustnie, mogą być podawane tą drogą
• Droga dożylna zapewnia natychmiastowy początek działania
• Drogi domięśniowa i podskórna mogą być stosowane w celu osiągnięcia powolnego lub opóźnionego początku działania
• Problemy pacjenta z przestrzeganiem zaleceń są w dużej mierze unikane.

Wady podawania pozajelitowego:

• Wymaga przeszkolonego personelu do podawania
• Może być kosztowne
• Może być bolesne
• Wymagana jest technika aseptyczna
• Może wymagać sprzętu pomocniczego, na przykład programowalnych urządzeń infuzyjnych

NB: Prawidłowe podawanie dawek pozajelitowych wymaga zastosowania odpowiedniej techniki iniekcji. Nieprawidłowo wykonana iniekcja, na przykład z użyciem igły o niewłaściwym rozmiarze, może spowodować uszkodzenie nerwów, mięśni i naczyń krwionośnych oraz niekorzystnie wpłynąć na wchłanianie leku.

Wstrzyknięcie domięśniowe i podskórne:

Ogólnie wstrzyknięcie leku do mięśnia lub tkanki tłuszczowej pod skórą pozwala na utworzenie depozytu lub „depot” leku, który będzie stopniowo uwalniany do krążenia ogólnoustrojowego przez pewien okres czasu. Poprzez zmianę składu leku można wpływać na czas, w którym jest on uwalniany. Na przykład, formulacja środków przeciwpsychotycznych, takich jak flupentyksol w oleju, pozwala na podawanie ich raz w miesiącu lub co trzy miesiące.

Wstrzyknięcie dożylne

Pod wieloma względami podawanie leków drogą dożylną jest przyznaniem, że zastosowanie innych dróg nie pozwoli na osiągnięcie zamierzonego wyniku terapeutycznego lub celu leczenia. Droga dożylna jest nie tylko niewygodna dla pacjenta i lekarza, ale niesie ze sobą największe ryzyko spośród wszystkich dróg podawania leków. Podanie leku bezpośrednio do krążenia systemowego w postaci bezpośredniego wstrzyknięcia lub infuzji powoduje natychmiastową dystrybucję leku do miejsc jego działania.

Takie podanie jest często skomplikowane i mylące. Może wymagać obliczenia dawki, rozcieńczenia, zebrania informacji na temat szybkości podawania i kompatybilności z innymi roztworami dożylnymi oraz użycia programowalnych urządzeń infuzyjnych.

Ponadto przygotowanie leków dożylnych wymaga zastosowania techniki aseptycznej, często w warunkach oddziału, które nie są przystosowane do takiej pracy. W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia błędów w podawaniu leków dożylnych konieczne jest, aby lekarze mogli wykazać się kompetencjami w zakresie bezpiecznego wykonywania zawodu w tej dziedzinie oraz mieli dostęp do odpowiednich źródeł informacji i porad ekspertów.

Uwagi podczas przygotowywania wstrzyknięcia dożylnego lub infuzji dożylnej:

• Czy lek nadaje się do przygotowania na poziomie oddziału, czy też powinien być przygotowany w aptece?
• Czy lek wymaga wstępnego rozcieńczenia?
• Jeśli tak, to jaki rozcieńczalnik jest wymagany i w jakiej objętości?
• Czy lek wymaga dalszego rozcieńczenia?
• Jeśli tak, to w jakiej objętości i z jakim rozcieńczalnikiem?
• Czy lek nadaje się do bezpośredniego wstrzyknięcia, czy też musi być podawany w infuzji w czasie?
• Jak długo może być podawany w czasie?
• Czy wymagane jest urządzenie infuzyjne?
• Czy lek jest zgodny z innymi lekami lub płynami, które mają być podawane w tym samym czasie?
• Czy lek powoduje reakcję miejscową po podaniu?
• Czy wymagane jest jakiekolwiek monitorowanie podczas lub po podaniu?

Podawanie leków przez zgłębniki dojelitowe

Leki powinny być podawane przez cienkie zgłębniki dojelitowe tylko w ostateczności, a inne drogi podania powinny być rozważane w pierwszej kolejności. Większość leków nie jest dopuszczona do podawania przez zgłębniki do żywienia dojelitowego.

Mogą wystąpić interakcje pomiędzy lekami a pokarmem dojelitowym. Istotne klinicznie interakcje obejmują fenytoinę, digoksynę, cyprofloksacynę i ryfampicynę. Dlatego w każdej decyzji o podawaniu leków tą drogą powinien uczestniczyć farmaceuta.

Brytyjskie Stowarzyszenie Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego opracowało przewodnik „krok po kroku” dotyczący podawania leków przez zgłębnik oraz ulotki informacyjne dla lekarzy pierwszego kontaktu i pacjentów.

Samodzielne podawanie leków przez pacjenta

Przez wiele lat standardowa metoda podawania leków w placówkach opieki zdrowotnej, takich jak szpitale i domy opieki, opierała się na interpretacji recepty przez pielęgniarki i podawaniu odpowiedniego leku w wymaganej dawce wymaganą drogą. Rola pacjenta w tym procesie była pasywna.

Samodzielne podawanie leków jako alternatywny sposób podawania leków opiera się na zachęcaniu pacjenta do odgrywania centralnej i aktywnej roli w leczeniu farmakologicznym, tak jak można by tego oczekiwać od niego w domu.

Bezpieczeństwo i sukces systemu samodzielnego podawania leków opiera się na ciągłej ocenie pielęgniarskiej, która mierzy zdolność poszczególnych pacjentów do interpretacji i uczestniczenia w przepisanym im schemacie leczenia.

Ocena ta musi wstępnie oceniać, czy pacjenci stosują jakiekolwiek przepisane im leczenie w domu, czy są w stanie czytać etykiety leków, czy są w stanie zrozumieć instrukcje dotyczące dawkowania i otwierać pojemniki lub opakowania leków (ramka 1). Ocena musi również uwzględniać wydarzenia, które mają miejsce podczas pobytu w szpitalu.

Na przykład pacjent, którego zdolność do samodzielnego podawania leków oceniono przed operacją, prawdopodobnie nie będzie w stanie tego robić w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Takie zmiany w możliwościach pacjenta muszą być odzwierciedlone w jego planie opieki, a wszelkie oznaki, że zdolność do samoadministrowania jest zagrożona, powinny spowodować powrót do leczenia prowadzonego przez pielęgniarkę.

System wymaga, aby istniały bezpieczne ustalenia dotyczące leków pacjentów oraz aby istniały lokalne polityki i procedury kierujące praktyką (NMC, 2006).

Liczba czynników skłoniła lekarzy szpitalnych do przyjrzenia się korzyściom płynącym z samoadministrowania dla pacjentów i opiekunów. Obecnie panuje powszechne przekonanie, że tradycyjne metody podawania leków w szpitalach w niewielkim stopniu zachęcają pacjentów do przestrzegania zaleceń i często pozostawiają ich przy wypisie z oszałamiającą torbą leków, których być może nigdy wcześniej nie widzieli i nie są pewni, jak je przyjmować.

Zachęcanie tych pacjentów, którzy są w stanie samodzielnie podawać swoje leki, tak jak robiliby to w domu, stwarza możliwość określenia ich potrzeb edukacyjnych i poprawy zgodności. W przypadku osób ocenionych jako niezdolne do samodzielnego podawania leków, przed wypisem należy rozważyć problemy, jakie mogą się z tym wiązać.

Kryteria oceny pacjenta pod kątem samodzielnego podawania leków:

• Czy pacjent otrzymuje leki i czy chce uczestniczyć w badaniu?
• Czy pacjent wydaje się zdezorientowany lub zapominalski?
• Czy pacjent ma historię nadużywania narkotyków/alkoholu/szkodzenia sobie samemu?
• Czy pacjent samodzielnie przyjmuje leki w domu?
• Czy pacjent potrafi czytać etykiety leków?
• Czy pacjent potrafi otwierać pojemniki z lekami?
• Czy pacjent potrafi otworzyć swoją szafkę z lekami?
• Czy pacjent wie, do czego służą jego lub jej leki (oraz dawkowanie, instrukcje, skutki uboczne)?

Sukcesy w działaniu rozległego systemu samodzielnego podawania leków w całym ostrym szpitalu oferują wgląd w złożoność i sprzeczności nowoczesnego zarządzania lekami, które mogły być ukryte przez podejście wózkowe.

Wymaga to uznania, że tradycyjny sposób pracy nie spełnia potrzeb większości pacjentów, a także zaangażowania lekarzy na oddziale w przyjęcie tego podejścia w swojej praktyce. Wymaga to również prawdziwie zintegrowanego podejścia wieloprofesjonalnego, które koncentruje się na zapewnieniu pacjentom maksymalnych korzyści z ich leków.