Patrzą Państwo na elektrokardiogram (EKG) i jest napisane „rSR prime w odprowadzeniu V1 lub V2” lub „graniczne odchylenie osi lewej”. Co to oznacza i co należy zrobić? Poniżej omawiam wiele powszechnych, ale zagadkowych zmian w EKG, wyjaśniam, co one oznaczają i co można z nimi zrobić.

Niespecyficzne opóźnienie przewodzenia śródkomorowego (NS IVCD)

Niespecyficzne opóźnienie przewodzenia śródkomorowego (IVCD) to spowolnienie przewodzenia przez mięsień sercowy, które nie spełnia kryteriów bloku prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa. Przyczyny obejmują rozległe zawały mięśnia sercowego, zwłóknienie mięśnia sercowego, amyloidozę, kardiomiopatie lub przerost komór. Pacjenci z niespecyficznymi opóźnieniami przewodzenia śródkomorowego są prawie dwukrotnie bardziej narażeni na ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z pacjentami bez NS IVCD. (1)

RSR' w V1 lub V2

Wzorzec rSR' w V1 lub V2 może być normalnym objawem lub wariantem u młodszych osób lub sportowców. Może być również nazywany niekompletnym blokiem prawej odnogi pęczka Hisa i jest opisywany jako zespół QRS o długości < 120 msec z małą falą R, po której następuje głębsza fala S i kolejna mała fala R widoczna w V1 i/lub V2. Fala R lub R prime nie ma większej amplitudy niż fala S. (2) Wzorzec ten nie jest prekursorem bloku prawej odnogi pęczka Hisa ani innych istotnych zaburzeń przewodzenia. (2) Rzadko ten wzorzec jest widoczny w ubytkach w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub chorobach płuc ze zwiększonym prawostronnym ciśnieniem w sercu.

Fale Q

Małe fale Q, reprezentujące normalną początkową depolaryzację przegrody międzykomorowej, są normalne i powszechnie widoczne w odprowadzeniach dolnych i przednio-bocznych (odprowadzenia 3, aVF, aVL, 1, V5 i V6). (3,4) Fale Q są nieprawidłowe w odprowadzeniach V1-V3. Fale Q uważa się za nieistotne, jeśli mają <0,04 sekundy (<1 małe pole) szerokości i < 1/4 amplitudy fali R. Patologiczne fale Q występują przy zawałach mięśnia sercowego i kardiomiopatiach (np. kardiomiopatia przerostowa, choroby naciekowe mięśnia sercowego, np. amyloidowe) oraz guzach serca. Pseudofale Q mogą być widoczne przy bloku lewej odnogi pęczka Hisa, przeroście lewej komory, przeroście prawej komory, bloku lewej przedniej odnogi pęczka Hisa, preekscytacji, zespole Wolffa-Parkinsona White’a, nieprawidłowej rotacji serca (np. wczesne i późne przejście), choroby płucne (rozedma płuc, cor pulmonale, ostra zatorowość płucna) oraz nieprawidłowe ułożenie elektrod w klatce piersiowej.(5)

Przegrodowy zawał mięśnia sercowego

Przegrodowy zawał mięśnia sercowego odnosi się do obserwowania fal Q w odprowadzeniach V1 i V2. Chociaż zawał mięśnia sercowego w przegrodzie międzykomorowej może powodować ten wzorzec, jest on częściej powodowany przez czaszkowe błędne umieszczenie odprowadzeń przedsercowych V1 i V2, co jest częstym błędem technicznym. (6) Należy pamiętać, że odprowadzenia V1 i V2 umieszcza się w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, odpowiednio na prawej i lewej granicy mostka. Aby odnaleźć czwartą przestrzeń międzyżebrową, należy najpierw odnaleźć grzbiet na manubrum mostka (druga przestrzeń międzyżebrowa), a następnie palpacyjnie przesunąć się o dwie przestrzenie międzyżebrowe w dół. Opis rozmieszczenia elektrod można znaleźć na stronie Executive Electrocardiogram Education (ecgedu.com) na przykładowych filmach.

Wczesne przejście

Przejście jest osią serca w płaszczyźnie poprzecznej lub poziomej. W prawidłowym sercu punkt przejścia, czyli punkt, w którym zespoły QRS wydają się izoelektryczne (równa wysokość fali R do głębokości fali S) znajduje się w odprowadzeniu V3 lub V4. Jeśli punkt przejściowy znajduje się w odprowadzeniu V1 lub V2, nazywa się to wczesnym przejściem i odnosi się do rotacji serca w prawo pacjenta lub do tego, że siły depolaryzacji są bardziej skierowane w prawo niż normalnie w płaszczyźnie poziomej. Dawniej nazywano to rotacją w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Znaczenie wczesnego przejścia może być nominalne, ale warunki, które mogą powodować wczesne przejście obejmują: niewłaściwe umieszczenie elektrod, przesunięcie elektryczne w prawo, przerost prawej komory, Wolff Parkinson White, zawał mięśnia sercowego w tylnej części serca, blok lewej przegrody powięziowej, przesunięcie przegrody w prawo, kardiomiopatia przerostowa i zmiany sklerotyczne aorty piersiowej.(7)

Późne przejście

Kiedy punkt przejścia znajduje się w odprowadzeniu V5 lub V6, nazywa się to późnym przejściem i odnosi się do rotacji serca w lewo pacjenta, lub siły depolaryzacji są bardziej skierowane w lewo niż normalnie w płaszczyźnie poziomej. Kiedyś nazywano to rotacją w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara. Warunki, które mogą powodować późne przejście to: nieprawidłowe umieszczenie elektrody, zaburzenia przewodzenia śródkomorowego wtórne do zwyrodnienia mięśnia sercowego, choroba prawej komory serca, przesunięcie przegrody w lewo, kardiomiopatia rozstrzeniowa, przesunięcie całego serca w lewo, rozedma płuc i serce pionowe, zwykle widoczne u osób szczupłych i wysokich.(7)

Zła Progresja Fali R

Zła Progresja Fali R (PRWP) jest terminem oznaczającym, że fale R w odprowadzeniach przedsercowych (piersiowych) nie stają się wyższe, jak zwykle od odprowadzenia V1 do V3, i że fala R w odprowadzeniu V3 ma mniej niż 3 mm wysokości. Głównym powodem, dla którego należy tego szukać, jest rozważenie zawału mięśnia sercowego ściany przedniej. Inne stany, takie jak wariant prawidłowy lub przerost prawej komory, mogą również powodować PRWP.

Niespecyficzne zmiany odcinka ST i załamka T

Niespecyficzne zmiany odcinka ST i załamka T (NSST&T) to termin używany w przypadku, gdy odcinki ST i załamki T nie wyglądają zupełnie normalnie, ale również nie spełniają klasycznych kryteriów niedokrwienia, uszkodzenia lub innych patologicznych nieprawidłowości. Chociaż mogą one być łagodne, mogą również wskazywać na nieprawidłowości w pracy serca, takie jak niedokrwienie, szczególnie w przypadku objawów sercowych.

„Nie można wykluczyć”

Termin „nie można wykluczyć” jest używany, gdy coś nieprawidłowego jest widoczne, ale nie jest diagnostyczne dla konkretnego stanu. Na przykład, gdy słaba progresja załamka R jest widoczna w odprowadzeniach V1 do V3 u pacjenta, u którego występuje również przerost lewej komory, czytnik EKG nie może wykluczyć zawału mięśnia sercowego ściany przedniej (MI). Czytelnik może wtedy powiedzieć: „nie można wykluczyć zawału serca ściany przedniej.”

Ograniczenie odchylenia osi lewej

Odchylenie osi lewej z definicji oznacza koronalną oś QRS o więcej niż -30 stopni. Niektóre aparaty EKG nazywają każdą oś w prawym górnym kwadrancie (pomiędzy 0 a -90 stopni) odchyleniem osi lewej. Nierzadko, komputery te nazywają oś QRS od 0 do -30 stopni, „odchyleniem granicznym osi lewej”. W rzeczywistości termin ten jest bez znaczenia i prawdopodobnie jest normalny.

(1)Rawshani, A. Niespecyficzne opóźnienie (ubytek) przewodzenia śródkomorowego. Kliniczna interpretacja EKG. 2016-11-10. https://ecgwaves.com/nonspecific-intraventricular-conduction-delay-defect/

(2)Right Bundle Branch Block Conduction Abnormalities(RsR', incomplete RBBB, RBBB plus RVH). http://www.cardiology.org/tools/ecg_abnormalities/RBCK.htm

(3)Analiza i interpretacja elektrokardiogramu Krok 8: Ocena załamków Q i określenie znaczenia. Queens University. https://meds.queensu.ca/central/assets/modules/ts-ecg/step_8_assess_q_waves_and_determine_significance.html

(4)Burns, E. Q Waves. Life in the Fast Lane. November 25, 2018. https://litfl.com/q-wave-ecg-library/

(5)Wyzwania EKG: Myocardial Infarction Mimics Q Waves (Zawał serca naśladuje fale Q). AACN Advanced Critical Care. October/December 2007, Volume :18 Number 4 , page 440 – 444 . https://www.nursingcenter.com/journalarticle?Article_ID=751949&amp;Journal_ID=230572&amp;Issue_ID=751906

(6)Ilg KJ, Lehmann MH. Importance of Recognizing Pseudo-septal Infarction due to Electrocardiographic Lead Misplacement. Department of Internal Medicine, University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, Mich. August 18, 2011. https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(11)00384-6/pdf#/article/S0002-9343(11)00384-6/fulltext

(7)http://en.ecgpedia.org/wiki/Clockwise_and_Counterclockwise_rotation