Ostrzeżenia

Zawarte jako część sekcji PRECAUTIONS.

Ostrzeżenia

Działanie miejscowe

W badaniach klinicznych u pacjentów leczonych produktem leczniczym PULMICORT FLEXHALER występowały miejscowe zakażenia jamy ustnej i gardła wywołane przez Candida albicans. W przypadku wystąpienia takiego zakażenia należy zastosować odpowiednie leczenie miejscowe lub ogólnoustrojowe (np. doustne leczenie przeciwgrzybicze) podczas kontynuacji leczenia produktem PULMICORT FLEXHALER, ale czasami może być konieczne przerwanie leczenia produktem PULMICORT FLEXHALER. Pacjenci powinni przepłukać usta po inhalacji produktu PULMICORT FLEXHALER.

Pogorszenie przebiegu astmy lub ostre epizody

PULMICORT FLEXHALER nie jest lekiem rozszerzającym oskrzela i nie jest wskazany do szybkiego łagodzenia skurczu oskrzeli lub innych ostrych epizodów astmy. Pacjentów należy pouczyć, aby natychmiast skontaktowali się z lekarzem, jeśli w trakcie leczenia produktem leczniczym PULMICORT FLEXHALER wystąpią epizody astmy nie reagujące na zwykle stosowane dawki leków rozszerzających oskrzela. Podczas takich epizodów pacjenci mogą wymagać leczenia doustnymi kortykosteroidami.

W celu złagodzenia ostrych objawów, takich jak duszność, należy zastosować wziewnego, krótko działającego beta2-agonistę, a nie PULMICORT FLEXHALER. Przepisując lek PULMICORT FLEXHALER, lekarz musi również zapewnić pacjentowi wziewnego, krótko działającego beta2-agonistę (np, albuterol) do leczenia ostrych objawów, pomimo regularnego, dwukrotnego w ciągu dnia (rano i wieczorem) stosowania produktu PULMICORT FLEXHALER.

Reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksja

Zgłaszano reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksję, wysypkę, kontaktowe zapalenie skóry, pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy i skurcz oskrzeli podczas stosowania produktu PULMICORT FLEXHALER. Należy zaprzestać stosowania leku PULMICORT FLEXHALER, jeśli wystąpią takie reakcje .

PULMICORT FLEXHALER zawiera niewielkie ilości laktozy, która zawiera śladowe ilości białek mleka. Możliwe jest wystąpienie kaszlu, świszczącego oddechu lub skurczu oskrzeli u pacjentów, u których występuje ciężka alergia na białka mleka .

Immunosupresja

Pacjenci, którzy przyjmują leki hamujące układ odpornościowy są bardziej podatni na zakażenia niż osoby zdrowe. Ospa wietrzna i odra, na przykład, mogą mieć poważniejszy lub nawet śmiertelny przebieg u podatnych dzieci lub dorosłych stosujących kortykosteroidy. U dzieci lub dorosłych, którzy nie chorowali na te choroby lub nie byli odpowiednio uodpornieni, należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć narażenia. Nie wiadomo, w jaki sposób dawka, droga i czas podawania kortykosteroidów wpływają na ryzyko rozwoju rozsianego zakażenia. Nie jest również znany wpływ choroby podstawowej i (lub) wcześniejszego leczenia kortykosteroidami na to ryzyko. W przypadku narażenia na ospę wietrzną, może być wskazane leczenie globuliną odpornościową przeciw ospie wietrznej (VZIG) lub dożylną immunoglobuliną (IVIG). W przypadku narażenia na odrę, może być wskazana profilaktyka za pomocą zbiorczej immunoglobuliny domięśniowej (IG) (pełne informacje dotyczące stosowania VZIG i IG, patrz odpowiednie ulotki dołączone do opakowania). Jeśli wystąpi ospa wietrzna, można rozważyć leczenie lekami przeciwwirusowymi.

W otwartym, nierandomizowanym badaniu klinicznym oceniano reakcję immunologiczną na szczepionkę przeciwko ospie wietrznej u 243 pacjentów z astmą w wieku od 12 miesięcy do 8 lat, leczonych budezonidem w postaci zawiesiny do inhalacji w dawce 0,25 mg do 1 mg na dobę (n=151) lub niekortykosteroidowym leczeniem astmy (n=92) (tj, beta2-agonistów, antagonistów receptorów leukotrienowych, kromonów). Odsetek pacjentów, u których w odpowiedzi na szczepienie wystąpiło miano przeciwciał seroprotekcyjnych ≥5,0 (wartość gpELISA) był podobny u pacjentów leczonych zawiesiną wziewną budezonidu (85%), w porównaniu z pacjentami leczonymi niekortykosteroidowym lekiem przeciw astmie (90%). U żadnego pacjenta leczonego budezonidem w postaci zawiesiny wziewnej nie rozwinęła się ospa wietrzna w wyniku szczepienia.

Wstrzykiwane kortykosteroidy należy stosować ostrożnie, jeśli w ogóle, u pacjentów z czynnym lub ustępującym zakażeniem gruźlicą dróg oddechowych, nieleczonymi ogólnoustrojowymi zakażeniami grzybiczymi, bakteryjnymi, wirusowymi lub pasożytniczymi, lub opryszczką zwykłą oczu.

Przenoszenie pacjentów z terapii kortykosteroidami działającymi ogólnoustrojowo

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów, u których następuje przejście z kortykosteroidów działających ogólnoustrojowo na produkt leczniczy PULMICORT FLEXHALER, ponieważ zgony z powodu niewydolności kory nadnerczy występowały u pacjentów z astmą podczas i po przejściu z kortykosteroidów działających ogólnoustrojowo na mniej dostępne kortykosteroidy wziewne działające ogólnoustrojowo. Po odstawieniu kortykosteroidów o działaniu ogólnym, powrót czynności podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (HPA) trwa kilka miesięcy.

Pacjenci, u których wcześniej stosowano prednizon w dawce 20 mg lub większej na dobę (lub jego odpowiednik) mogą być najbardziej podatni, zwłaszcza gdy ich kortykosteroidy o działaniu ogólnym zostały prawie całkowicie odstawione.

W tym okresie supresji HPA, pacjenci mogą wykazywać oznaki i objawy niewydolności kory nadnerczy w przypadku narażenia na urazy, zabiegi chirurgiczne lub zakażenia (szczególnie zapalenie żołądka i jelit) lub inne stany związane z ciężką utratą elektrolitów. Chociaż PULMICORT FLEXHALER może zapewnić kontrolę objawów astmy podczas tych epizodów, w zalecanych dawkach dostarcza on mniej niż normalne fizjologiczne ilości glikokortykoidów ogólnoustrojowo i NIE zapewnia aktywności mineralokortykoidów, która jest niezbędna do radzenia sobie z tymi nagłymi sytuacjami.

W okresach stresu lub ciężkiego napadu astmy, pacjenci, którym odstawiono kortykosteroidy ogólnoustrojowe, powinni zostać poinstruowani, aby natychmiast wznowili przyjmowanie doustnych kortykosteroidów (w dużych dawkach) i skontaktowali się ze swoimi lekarzami w celu uzyskania dalszych instrukcji. Pacjentów tych należy również poinstruować, aby nosili przy sobie kartę identyfikacyjną z informacją, że w okresach stresu lub ciężkiego napadu astmy mogą potrzebować dodatkowych kortykosteroidów działających ogólnoustrojowo.

Pacjentów wymagających stosowania doustnych kortykosteroidów należy powoli odzwyczajać od stosowania kortykosteroidów działających ogólnoustrojowo po przejściu na produkt leczniczy PULMICORT FLEXHALER. Redukcję dawki prednizonu można osiągnąć poprzez zmniejszenie dobowej dawki prednizonu o 2,5 mg w odstępach tygodniowych podczas leczenia produktem PULMICORT FLEXHALER. Podczas odstawiania doustnych kortykosteroidów należy uważnie monitorować czynność płuc (średnia natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy lub poranny szczytowy przepływ wydechowy), stosowanie beta-agonistów oraz objawy astmy. Oprócz monitorowania objawów astmy, pacjentów należy obserwować pod kątem oznak i objawów niewydolności kory nadnerczy, takich jak zmęczenie, znużenie, osłabienie, nudności i wymioty oraz niedociśnienie tętnicze.

Przejście pacjentów z leczenia kortykosteroidami o działaniu ogólnym na leczenie produktem PULMICORT FLEXHALER może spowodować ujawnienie się stanów alergicznych, które wcześniej były tłumione przez kortykosteroidy o działaniu ogólnym (np, nieżyt nosa, zapalenie spojówek, wyprysk, zapalenie stawów, stany eozynofilowe). U niektórych pacjentów mogą wystąpić objawy odstawienia kortykosteroidów działających ogólnoustrojowo (np. bóle stawów i (lub) mięśni, znużenie, depresja) pomimo utrzymania lub nawet poprawy czynności układu oddechowego.

Hiperkortycyzm i supresja nadnerczy

PULMICORT FLEXHALER często pomaga kontrolować objawy astmy przy mniejszej supresji czynności HPA niż równoważne terapeutycznie doustne dawki prednizonu. Ponieważ budezonid jest wchłaniany do krążenia i może być aktywny ogólnoustrojowo w większych dawkach, korzystnego działania produktu leczniczego PULMICORT FLEXHALER w minimalizowaniu zaburzeń czynności HPA można oczekiwać tylko wtedy, gdy nie przekracza się zalecanych dawek, a poszczególni pacjenci są miareczkowani do najmniejszej skutecznej dawki. Ze względu na indywidualną wrażliwość na wpływ na wytwarzanie kortyzolu, lekarze powinni wziąć tę informację pod uwagę przy przepisywaniu produktu leczniczego PULMICORT FLEXHALER.

Z uwagi na możliwość ogólnoustrojowego wchłaniania wziewnych kortykosteroidów, pacjentów leczonych produktem leczniczym PULMICORT FLEXHALER należy uważnie obserwować pod kątem wystąpienia objawów ogólnoustrojowego działania kortykosteroidów. Szczególną uwagę należy zwrócić na obserwację pacjentów w okresie pooperacyjnym lub w okresie stresu, czy nie występuje u nich nieodpowiednia reakcja nadnerczy.

Możliwe jest wystąpienie u niewielkiej liczby pacjentów ogólnoustrojowych działań kortykosteroidów, takich jak hiperkortycyzm i supresja nadnerczy (w tym przełom nadnerczowy), zwłaszcza gdy budezonid jest podawany w dawkach większych niż zalecane przez dłuższy czas. W przypadku wystąpienia takich działań, dawkę produktu leczniczego PULMICORT FLEXHALER należy zmniejszać powoli, zgodnie z przyjętymi procedurami zmniejszania dawki kortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo oraz postępowania w przypadku wystąpienia objawów astmy.

Interakcje z silnymi inhibitorami cytochromu P450 3A4

Należy zachować ostrożność podczas rozważania jednoczesnego stosowania produktu leczniczego PULMICORT FLEXHALER z ketokonazolem oraz innymi znanymi silnymi inhibitorami CYP3A4 (np, rytonawir, atazanawir, klarytromycyna, indynawir, itrakonazol, nefazodon, nelfinawir, sakwinawir, telitromycyna), ponieważ mogą wystąpić działania niepożądane związane ze zwiększoną ekspozycją ogólnoustrojową na budezonid .

Zmniejszenie gęstości mineralnej kości

Zmniejszenie gęstości mineralnej kości (BMD) obserwowano podczas długotrwałego podawania produktów zawierających wziewne kortykosteroidy. Znaczenie kliniczne niewielkich zmian BMD w odniesieniu do długoterminowych konsekwencji, takich jak złamania, nie jest znane. Pacjenci z głównymi czynnikami ryzyka zmniejszenia zawartości mineralnej kości, takimi jak długotrwałe unieruchomienie, osteoporoza w wywiadzie rodzinnym, stan po menopauzie, palenie tytoniu, zaawansowany wiek, złe odżywianie lub przewlekłe stosowanie leków, które mogą zmniejszać masę kostną (np, leki przeciwdrgawkowe, doustne kortykosteroidy) należy monitorować i leczyć zgodnie z ustalonymi standardami opieki.

Wpływ na wzrost

Orginalnie podawane wziewnie kortykosteroidy, w tym budezonid, mogą powodować zmniejszenie szybkości wzrostu u pacjentów pediatrycznych. Należy rutynowo monitorować wzrost pacjentów pediatrycznych otrzymujących produkt leczniczy PULMICORT FLEXHALER (np. za pomocą stadiometrii). W celu zminimalizowania ogólnoustrojowego działania kortykosteroidów podawanych doustnie, w tym produktu PULMICORT FLEXHALER, należy miareczkować dawkę u każdego pacjenta do najmniejszej dawki, która skutecznie kontroluje objawy.

Jaskra i zaćma

Po długotrwałym stosowaniu kortykosteroidów podawanych wziewnie, w tym budezonidu, zgłaszano występowanie jaskry, zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego i zaćmy. W związku z tym uzasadnione jest ścisłe monitorowanie pacjentów ze zmianami w polu widzenia lub ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, jaskrą i (lub) zaćmą w wywiadzie.

Paradoksalny skurcz oskrzeli i objawy ze strony górnych dróg oddechowych

Tak jak w przypadku innych wziewnych leków przeciw astmie, PULMICORT FLEXHALER może powodować paradoksalny skurcz oskrzeli, który może zagrażać życiu. Jeśli po podaniu leku PULMICORT FLEXHALER wystąpi paradoksalny skurcz oskrzeli, należy go natychmiast leczyć wziewnym, krótko działającym beta2-bronchodylatorem. PULMICORT FLEXHALER należy natychmiast odstawić i rozpocząć alternatywne leczenie.

Stany eozynofilowe i zespół Churga-Straussa

W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących wziewne kortykosteroidy mogą wystąpić układowe stany eozynofilowe. Niektórzy z tych pacjentów mają kliniczne cechy zapalenia naczyń zgodne z zespołem Churga-Straussa, stanem, który często jest leczony kortykosteroidami o działaniu ogólnym. Zdarzenia te zazwyczaj, ale nie zawsze, były związane ze zmniejszeniem i (lub) odstawieniem doustnego leczenia kortykosteroidami po wprowadzeniu kortykosteroidów wziewnych. Lekarze powinni być wyczuleni na eozynofilię, wysypkę naczyniową, pogorszenie objawów płucnych, powikłania sercowe i (lub) neuropatię występujące u ich pacjentów. Nie ustalono związku przyczynowego pomiędzy budezonidem a tymi chorobami podstawowymi.

Informacje dla pacjenta

Pacjenci leczeni produktem PULMICORT FLEXHALER powinni otrzymać następujące informacje i instrukcje. Informacje te mają na celu pomóc pacjentowi w bezpiecznym i skutecznym stosowaniu leku. Nie stanowią one informacji o wszystkich możliwych działaniach niepożądanych lub zamierzonych. W celu prawidłowego stosowania leku PULMICORT FLEXHALER i uzyskania maksymalnej poprawy pacjent powinien przeczytać i przestrzegać załączoną etykietę pacjenta zatwierdzoną przez FDA.

Kandydoza jamy ustnej

Pacjentów należy poinformować, że u niektórych pacjentów wystąpiły miejscowe zakażenia Candida albicans w jamie ustnej i gardle. Jeśli dojdzie do rozwoju kandydozy jamy ustnej i gardła, należy ją leczyć odpowiednią miejscową lub ogólnoustrojową (tj. doustną) terapią przeciwgrzybiczą, kontynuując jednocześnie leczenie produktem PULMICORT FLEXHALER, ale czasami może być konieczne czasowe przerwanie terapii produktem PULMICORT FLEXHALER pod ścisłą kontrolą lekarza. Zaleca się płukanie jamy ustnej po inhalacji.

Nie stosować w przypadku ostrych objawów

PULMICORT FLEXHALER nie jest przeznaczony do łagodzenia ostrych objawów astmy i nie należy stosować dodatkowych dawek w tym celu. Ostre objawy powinny być leczone za pomocą wziewnego, krótko działającego beta-agonisty, takiego jak albuterol (lekarz powinien dostarczyć pacjentowi taki lek i poinstruować go, jak należy go stosować).

Pacjentów należy pouczyć, aby natychmiast powiadomili lekarza, jeśli wystąpi którykolwiek z poniższych objawów:

• Zmniejszenie skuteczności krótko działających beta2-agonistów podawanych drogą wziewną
• Niezbędność wykonania większej niż zwykle liczby inhalacji krótko działających beta2-agonistów podawanych drogą wziewną, wziewnych, krótko działających beta2-agonistów
• Znaczące obniżenie czynności płuc według wskazań lekarza

Pacjenci nie powinni przerywać leczenia produktem PULMICORT FLEXHALER bez wskazówek lekarza/dostawcy, ponieważ po przerwaniu leczenia objawy mogą nawrócić.

Nadwrażliwość, w tym anafilaksja

Reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksja, wysypka, kontaktowe zapalenie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy i skurcz oskrzeli były zgłaszane podczas stosowania produktu PULMICORT FLEXHALER. Należy zaprzestać stosowania leku PULMICORT FLEXHALER, jeśli wystąpią takie reakcje .

PULMICORT FLEXHALER zawiera niewielkie ilości laktozy, która zawiera śladowe ilości białek mleka. Możliwe jest wystąpienie kaszlu, świszczącego oddechu lub skurczu oskrzeli u pacjentów, u których występuje ciężka alergia na białka mleka .

Immunosupresja

Pacjentów przyjmujących kortykosteroidy w dawkach immunosupresyjnych należy ostrzec, aby unikali narażenia na ospę wietrzną lub odrę, a w przypadku narażenia na kontakt z tymi chorobami niezwłocznie skonsultowali się z lekarzem. Pacjentów należy poinformować o możliwości pogorszenia się istniejących zakażeń gruźliczych, grzybiczych, bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych lub opryszczki zwykłej ocznej.

Hiperkortycyzm i supresja nadnerczy

Pacjentów należy poinformować, że produkt leczniczy PULMICORT FLEXHALER może powodować ogólnoustrojowe działanie kortykosteroidów w postaci hiperkortycyzmu i supresji nadnerczy. Ponadto pacjentów należy poinformować, że zgony z powodu niewydolności nadnerczy występowały podczas i po odstawieniu kortykosteroidów o działaniu ogólnym. Pacjenci powinni powoli zmniejszać dawkę kortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo w przypadku przejścia na PULMICORT FLEXHALER .

Zmniejszenie gęstości mineralnej kości

Pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko zmniejszenia BMD należy poinformować, że stosowanie kortykosteroidów może stanowić dodatkowe ryzyko.

Zmniejszenie szybkości wzrastania

Pacjentów należy poinformować, że kortykosteroidy wziewne, w tym budezonid w postaci proszku do inhalacji, mogą powodować zmniejszenie szybkości wzrastania podczas stosowania u pacjentów pediatrycznych. Lekarze powinni uważnie obserwować wzrost dzieci i młodzieży przyjmujących kortykosteroidy jakąkolwiek drogą .

Działanie na narządy wzroku

Długotrwałe stosowanie wziewnych kortykosteroidów może zwiększać ryzyko wystąpienia niektórych chorób oczu (zaćma lub jaskra); należy rozważyć regularne badania oczu .

Stosowanie codzienne

Pacjentom należy doradzić, aby stosowali produkt PULMICORT FLEXHALER w regularnych odstępach czasu, ponieważ jego skuteczność zależy od regularnego stosowania. Maksymalne korzyści mogą nie zostać osiągnięte przez 1 do 2 tygodni lub dłużej po rozpoczęciu leczenia. Jeśli objawy nie ulegną poprawie w tym czasie lub jeśli stan się pogorszy, pacjenci powinni skontaktować się z lekarzem.

Jak stosować lek Pulmicort Flexhaler

Pacjentów należy dokładnie poinstruować o sposobie stosowania leku, aby zapewnić optymalne dawkowanie. Podczas wdychania leku PULMICORT FLEXHALER pacjent może nie odczuwać obecności leku w płucach. Ten brak odczucia nie oznacza, że lek nie został przyjęty. Nie należy powtarzać wdechu, nawet jeśli nie wyczuli leku podczas wdechu.

Toksykologia niekliniczna

Karcynogeneza, mutageneza, upośledzenie płodności

W 104-tygodniowym badaniu doustnym na szczurach Sprague-Dawley zaobserwowano statystycznie istotne zwiększenie częstości występowania glejaków u samców szczurów otrzymujących doustną dawkę 50 mcg/kg/dobę (około 0.3 razy większa niż MRHDID u dorosłych i dzieci w wieku od 6 do 17 lat w przeliczeniu na mcg/m²). Nie zaobserwowano działania nowotworowego u samców szczurów otrzymujących dawki doustne do 25 mcg/kg (około 0,2 razy większe niż MRHDID u dorosłych i dzieci w wieku od 6 do 17 lat, w przeliczeniu na mcg/m²) oraz u samic szczurów otrzymujących dawki doustne do 50 mc/kg (około 0,3 razy większe niż MRHDID u dorosłych i dzieci w wieku od 6 do 17 lat, odpowiednio, w przeliczeniu na mcg/m²). W dwóch dodatkowych dwuletnich badaniach na samcach szczurów Fischer i Sprague-Dawley, budezonid nie powodował glejaków przy dawce doustnej 50 mcg/kg (około 0,3 razy większej niż MRHDID odpowiednio u dorosłych i dzieci w wieku od 6 do 17 lat, w przeliczeniu na mcg/m²). Jednakże, u samców szczurów Sprague-Dawley, budezonid powodował statystycznie istotne zwiększenie częstości występowania guzów wątrobowokomórkowych w dawce doustnej 50 mcg/kg (około 0,3 razy więcej niż MRHDID u dorosłych i dzieci w wieku od 6 do 17 lat w przeliczeniu na mcg/m²). Jednoczesne stosowanie kortykosteroidów referencyjnych (prednizonu i acetonidu triamcynolonu) w tych dwóch badaniach wykazało podobne wyniki.

Nie było dowodów na działanie rakotwórcze, gdy budezonid podawano doustnie myszom przez 91 tygodni w dawkach do 200 mcg/kg/dobę (około 0,7 razy większych od MRHDID u dorosłych i dzieci w wieku od 6 do 17 lat w przeliczeniu na mcg/m²). Budezonid nie był mutagenny ani klastogenny w sześciu różnych systemach testowych: Salmonella/mikrosomowy test płytkowy Amesa, mysi test mikrojądrowy, mysi test chłoniakowy, test aberracji chromosomowych w ludzkich limfocytach, test letalności recesywnej sprzężonej z płcią u Drosophila melanogaster oraz analiza naprawy DNA w hodowli hepatocytów szczura.

Płodność i wydajność reprodukcyjna nie uległy zmianie u szczurów w dawkach podskórnych do 80 mcg/kg (około 0,5 razy więcej niż MRHDID dla dorosłych w przeliczeniu na mcg/m²). W przypadku dawki podskórnej 20 mcg/kg/dobę (około 0,1 razy większej od maksymalnej zalecanej dawki dziennej inhalacji u dorosłych w przeliczeniu na mcg/m²) zaobserwowano zmniejszenie przyrostu masy ciała matki, żywotności płodów oraz żywotności młodych przy urodzeniu i w okresie laktacji. Nie odnotowano takich skutków przy dawce 5 mcg/kg (około 0,03 razy więcej niż MRHDID u dorosłych w przeliczeniu na mcg/m²).

Stosowanie u szczególnych populacji

Ciąża

Podsumowanie ryzyka

Nie ma odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań produktu PULMICORT FLEXHALER u kobiet w ciąży. Istnieją jednak opublikowane badania dotyczące stosowania budezonidu, substancji czynnej leku PULMICORT FLEXHALER, u kobiet w ciąży. W badaniach nad reprodukcją u zwierząt, budezonid podawany drogą podskórną powodował nieprawidłowości strukturalne, był embriobójczy i zmniejszał masę płodu u szczurów i królików w dawkach mniejszych niż maksymalna zalecana dzienna dawka inhalacyjna dla ludzi (MRHDID), ale działania tego nie obserwowano u szczurów, którym podawano dawki inhalacyjne około 2 razy większe niż MRHDID (patrz Dane). Badania kobiet w ciąży nie wykazały, aby wziewny budezonid zwiększał ryzyko wystąpienia zaburzeń podczas podawania w czasie ciąży. Doświadczenie z doustnymi kortykosteroidami sugeruje, że gryzonie są bardziej podatne na nieprawidłowości strukturalne wynikające z narażenia na kortykosteroidy niż ludzie.

Oszacowane ryzyko tła poważnych wad wrodzonych i poronień we wskazanych populacjach jest nieznane. W populacji ogólnej Stanów Zjednoczonych szacowane ryzyko tła poważnych wad wrodzonych i poronień w ciążach rozpoznanych klinicznie wynosi odpowiednio 2% do 4% i 15% do 20%.

Rozważania kliniczne

Disease-Associated Maternal And/Or Embryo/Fetal Risk

W przypadku kobiet ze słabo lub umiarkowanie kontrolowaną astmą, istnieje zwiększone ryzyko kilku niekorzystnych wyników okołoporodowych, takich jak stan przedrzucawkowy u matki oraz wcześniactwo, niska masa urodzeniowa i mały w stosunku do wieku ciążowego noworodek. Kobiety z astmą w ciąży powinny być ściśle monitorowane, a w celu utrzymania optymalnej kontroli astmy należy odpowiednio dostosować dawkę leku.

Praca i poród

Nie ma dobrze kontrolowanych badań u ludzi, które badałyby wpływ produktu leczniczego PULMICORT FLEXHALER na przebieg porodu.

Dane

Dane dotyczące ludzi

Badania z udziałem kobiet w ciąży nie wykazały, aby wziewny budezonid zwiększał ryzyko wystąpienia nieprawidłowości podczas podawania w czasie ciąży. Wyniki dużego populacyjnego prospektywnego kohortowego badania epidemiologicznego, w którym dokonano przeglądu danych z trzech szwedzkich rejestrów obejmujących około 99% ciąż z lat 1995-1997 (tj. Szwedzki Medyczny Rejestr Urodzeń; Rejestr Wrodzonych Wad Rozwojowych; Rejestr Kardiologii Dziecięcej), wskazują na brak zwiększonego ryzyka wrodzonych wad rozwojowych związanego ze stosowaniem wziewnego budezonidu we wczesnym okresie ciąży. Badano wady wrodzone u 2014 niemowląt urodzonych przez matki zgłaszające stosowanie wziewnego budezonidu z powodu astmy we wczesnej ciąży (zwykle 10-12 tygodni po ostatniej miesiączce), czyli w okresie, w którym występuje większość wad rozwojowych głównych narządów. Częstość odnotowanych wad wrodzonych była podobna w porównaniu do częstości w populacji ogólnej (odpowiednio 3,8% vs 3,5%). Ponadto, po ekspozycji na wziewny budezonid, liczba niemowląt urodzonych z rozszczepami czaszki twarzowej była podobna do oczekiwanej liczby w normalnej populacji (odpowiednio 4 dzieci vs. 3,3).

Te same dane wykorzystano w drugim badaniu, zwiększając całkowitą liczbę do 2534 niemowląt, których matki były narażone na wziewny budezonid. W tym badaniu częstość występowania wad wrodzonych u niemowląt, których matki były narażone na wziewny budezonid we wczesnym okresie ciąży, nie różniła się od częstości występowania tych wad u wszystkich noworodków w tym samym okresie (3,6%).

Dane dotyczące zwierząt

W badaniu dotyczącym płodności i reprodukcji samce szczurów otrzymywały podskórnie dawki przez 9 tygodni, a samice przez 2 tygodnie przed połączeniem w pary i przez cały okres krycia. Samice otrzymywały dawki aż do odsadzenia potomstwa. Budezonid powodował zmniejszenie żywotności prenatalnej i żywotności szczeniąt po urodzeniu i w okresie laktacji, wraz ze zmniejszeniem przyrostu masy ciała matki, w dawkach 0,1 razy większych niż MRHDID (na podstawie mcg/m² przy dawkach podskórnych u matki wynoszących 20 mcg/kg/dobę i większych). Nie odnotowano takiego działania w przypadku dawki 0,03 razy większej od MRHDID (w przeliczeniu na mcg/m² przy dawce podskórnej u matki wynoszącej 5 mcg/kg/dobę).

W badaniu rozwoju zarodka i płodu u ciężarnych królików, którym podawano budezonid w okresie organogenezy od 6 do 18 dnia ciąży, budezonid powodował utratę płodu, zmniejszenie masy ciała płodu i nieprawidłowości szkieletu przy dawkach 0,3 razy większych od MRHDID (w przeliczeniu na mcg/m² przy dawce podskórnej dla matki wynoszącej 25 mcg/kg/dobę). W badaniu rozwoju zarodkowo-płodowego u ciężarnych szczurów, którym podawano budezonid w okresie organogenezy od 6 do 15 dnia ciąży, budezonid powodował podobne niekorzystne działanie na płód przy dawkach około 4 razy większych od MRHDID (w przeliczeniu na mcg/m² przy dawce podskórnej dla matki wynoszącej 500 mcg/kg/dobę). W innym badaniu rozwoju embrionalno-płodowego u ciężarnych szczurów, nie zaobserwowano żadnych nieprawidłowości strukturalnych ani działania embrionalnego przy dawkach około 2 razy większych od MRHDID (w przeliczeniu na mcg/m² przy dawkach inhalacyjnych dla matki do 250 mcg/kg/dobę).

W badaniu rozwoju około- i pourodzeniowego, szczurów, którym podawano dawki od 15. dnia ciąży do 21. dnia połogu, budezonid nie miał wpływu na przebieg porodu, ale miał wpływ na wzrost i rozwój potomstwa. Przeżywalność potomstwa była zmniejszona, a potomstwo, które przeżyło, miało zmniejszoną średnią masę ciała po urodzeniu i w okresie laktacji przy dawkach 0,1 razy większych od MRHDID i większych (na podstawie mcg/m² przy dawkach podskórnych u matki wynoszących 20 mcg/kg/dobę i większych). Wyniki te wystąpiły w obecności toksyczności u matki.

Laktacja

Podsumowanie ryzyka

Brak jest dostępnych danych dotyczących wpływu produktu leczniczego PULMICORT FLEXHALER na dziecko karmione piersią lub na wytwarzanie mleka. Budezonid, podobnie jak inne wziewne kortykosteroidy, jest obecny w mleku ludzkim. Należy rozważyć korzyści rozwojowe i zdrowotne wynikające z karmienia piersią, a także kliniczne zapotrzebowanie matki na produkt leczniczy PULMICORT FLEXHALER oraz wszelkie potencjalne działania niepożądane produktu leczniczego PULMICORT FLEXHALER lub choroby podstawowej matki u karmionego piersią niemowlęcia.

Dane

Dane uzyskane u ludzi z budezonidem podawanym w inhalatorze suchego proszku wskazują, że całkowita dobowa dawka doustna budezonidu dostępna w mleku matki dla niemowlęcia wynosi około 0,3% do 1% dawki wdychanej przez matkę

Stosowanie u dzieci

W 12-tygodniowym badaniu klinicznym 204 pacjentów w wieku od 6 do 17 lat było leczonych produktem PULMICORT FLEXHALER dwa razy na dobę. Wyniki skuteczności w tej grupie wiekowej były podobne do tych obserwowanych u pacjentów w wieku 18 lat i starszych. Nie stwierdzono wyraźnych różnic w rodzaju lub częstości występowania działań niepożądanych w tej grupie wiekowej w porównaniu z pacjentami w wieku 18 lat i starszymi.

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego PULMICORT FLEXHALER u pacjentów z astmą w wieku poniżej 6 lat.

Kontrolowane badania kliniczne wykazały, że doustnie podawane wziewne kortykosteroidy, w tym budezonid, mogą powodować zmniejszenie szybkości wzrostu u pacjentów pediatrycznych. Działanie to obserwowano przy braku laboratoryjnych dowodów supresji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA), co sugeruje, że prędkość wzrastania jest bardziej czułym wskaźnikiem ogólnoustrojowej ekspozycji na kortykosteroidy u pacjentów pediatrycznych niż niektóre powszechnie stosowane testy czynności osi HPA. Nieznane są długoterminowe skutki tego zmniejszenia szybkości wzrastania związanego z doustnie podawanymi kortykosteroidami, w tym wpływ na ostateczną wysokość dorosłego człowieka. Potencjalne możliwości „nadrobienia” wzrostu po przerwaniu leczenia doustnymi kortykosteroidami wziewnymi nie zostały odpowiednio zbadane.

W badaniu dzieci chorych na astmę w wieku 5-12 lat, u dzieci leczonych wziewnym budezonidem za pomocą innego inhalatora suchego proszku PULMICORT 200 mcg dwa razy na dobę (n=311) stwierdzono zmniejszenie wzrostu o 1.1-centymetrowe zmniejszenie wzrostu w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (n=418) na koniec jednego roku; różnica między tymi dwiema grupami leczenia nie zwiększała się dalej w ciągu trzech lat dodatkowego leczenia. Pod koniec czterech lat dzieci leczone innym inhalatorem suchego proszku PULMICORT i dzieci otrzymujące placebo miały podobną prędkość wzrostu. Wnioski wyciągnięte z tego badania mogą być mylone przez nierówne stosowanie kortykosteroidów w grupach leczonych oraz włączenie danych od pacjentów, którzy osiągnęli dojrzałość płciową w trakcie trwania badania.

Podawanie wziewnego budezonidu za pomocą innego inhalatora suchego proszku PULMICORT w dawkach do 800 mcg/dobę (średnia dawka dobowa 445 mcg/dobę) lub za pomocą ciśnieniowego inhalatora ciśnieniowego w dawkach do 1200 mcg/dobę (średnia dawka dobowa 620 mcg/dobę) 216 pacjentom pediatrycznym (w wieku od 3 do 11 lat) przez okres od 2 do 6 lat nie miało istotnego wpływu na wzrost statyczny w porównaniu z leczeniem bez kortykosteroidów u 62 dobranych pacjentów z grupy kontrolnej. Jednak długoterminowy wpływ wziewnego budezonidu na wzrost nie jest w pełni znany.

Wzrost pacjentów pediatrycznych otrzymujących doustnie wziewne kortykosteroidy, w tym produkt leczniczy PULMICORT FLEXHALER, powinien być monitorowany (np. za pomocą stadiometrii). Jeśli u dziecka lub nastolatka przyjmującego jakikolwiek kortykosteroid wystąpi zahamowanie wzrostu, należy rozważyć możliwość, że jest ono szczególnie wrażliwe na to działanie. Potencjalny wpływ przedłużonego leczenia na wzrost należy porównać z uzyskanymi korzyściami klinicznymi. W celu zminimalizowania ogólnoustrojowego działania wziewnych kortykosteroidów, w tym produktu leczniczego PULMICORT FLEXHALER, każdy pacjent powinien być miareczkowany do najmniejszej dawki, która skutecznie kontroluje przebieg astmy.

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Z całkowitej liczby pacjentów w kontrolowanych badaniach klinicznych otrzymujących wziewny budezonid, 153 (n=11 leczonych produktem leczniczym PULMICORT FLEXHALER) było w wieku 65 lat lub starszych, a jeden był w wieku 75 lat lub starszy. Nie zaobserwowano ogólnych różnic w zakresie bezpieczeństwa stosowania pomiędzy tymi pacjentami a młodszymi pacjentami. Badania kliniczne nie obejmowały wystarczającej liczby pacjentów w wieku 65 lat i starszych, aby określić różnice w skuteczności pomiędzy pacjentami w podeszłym wieku i młodszymi. W innych doniesieniach klinicznych lub doświadczeniach z nadzoru medycznego nie stwierdzono różnic w odpowiedzi na leczenie między pacjentami w podeszłym wieku i młodszymi. Ogólnie rzecz biorąc, dawkę należy dobierać ostrożnie, zazwyczaj rozpoczynając od dolnej granicy zakresu dawkowania, ze względu na większą częstość występowania zaburzeń czynności wątroby, nerek lub serca oraz współistniejących chorób lub innych leków.

Zaburzenia czynności wątroby

Nie przeprowadzono formalnych badań farmakokinetycznych produktu leczniczego PULMICORT FLEXHALER u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Jednakże, ponieważ budezonid jest w przeważającej mierze usuwany w wyniku metabolizmu wątrobowego, zaburzenia czynności wątroby mogą prowadzić do kumulacji budezonidu w osoczu. Dlatego pacjenci z chorobami wątroby powinni być ściśle monitorowani.